醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院治理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化治理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南（2008年版）2、衛(wèi)生廳山東省綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則3、衛(wèi)生部20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案4、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）5、上級(jí)醫(yī)政治理部門治理文件要求二、健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健全院科醫(yī)療治理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全治理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)療質(zhì)

2、量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的治理責(zé)任，加大質(zhì)量操縱監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量治理辦公室及專家督導(dǎo)檢查組,科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全治理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有打算、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)治理機(jī)制。3.健全醫(yī)療質(zhì)量治理組織：醫(yī)療質(zhì)量治理、倫理、藥事治理、醫(yī)院感染、病案治理、輸血治理、和護(hù)理治理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全治理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效

3、。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度打算，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)打算，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等差不多功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)

4、風(fēng)險(xiǎn)防范、操縱及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外損害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的治理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理治理、病理科、醫(yī)院感染操縱十項(xiàng)工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案治理等）的治理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管打算和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)治理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人

5、員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)治理和監(jiān)督評(píng)價(jià)治理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤治理與評(píng)價(jià)。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)治理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室

6、依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)打算，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)（附件一） 十二、科室質(zhì)量與安全具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（附件二）十三、要緊專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)（附件三）(一)非手術(shù)科室(二)手術(shù)科室(三)門診治理(四)急診治理（五）重癥監(jiān)護(hù)病房(六)感染性疾病科(七)臨床檢驗(yàn)(八)病理科(九)醫(yī)學(xué)影像科(十)藥事治理(十一)輸血科(十二)醫(yī)院感染(十三)質(zhì)管辦(十四)介入診療(十五)血液凈化(十六)新生兒病室（十七）護(hù)理附件一 醫(yī)療質(zhì)量與安全治理指標(biāo)（一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率90 2

7、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)25 次/年 3 平均住院日12 天 4 入院病人三日確診率90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3 天 6 入出院診斷符合率95 7 手術(shù)前后診斷符合率95 8 臨床要緊診斷、病理診斷符合率90 9 急危重癥搶救成功率85 10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率90 11 清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97 12 甲級(jí)病案率95（無(wú)丙級(jí)病案） 13 無(wú)發(fā)生定性為完全或要緊責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故 14 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 10015 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)刻10 分鐘 16 手術(shù)、麻醉、專門檢查、專門治療履行患者告知率 100 17 麻醉死亡率0.02 18 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試

8、驗(yàn)履行患者告知率 100 19 法定傳染病報(bào)告率 100 20 完成政府指令性任務(wù)比例 100% 21 手術(shù)安全核查率 100%22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應(yīng)證合格率9024 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架總數(shù)的 20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類 抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)， 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)， 氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)， 深部抗真菌類抗菌 藥物不超過(guò) 5 個(gè)品種（ “一品兩規(guī)”。 ） 26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整

9、周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20% 29 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)操縱在 40DDD 以下 30 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30% 31 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)刻操縱在術(shù)前 30 分鐘至2小時(shí) 32 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)刻不超過(guò) 24 小時(shí) 33 同意抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% （二）急診 1 急救物品完好率 100 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀時(shí)刻72 小時(shí) （三）門診 1 處方合格率95 2 門診病歷書寫格式合格率903 門診與出院診斷符

10、合率90 4 一般門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例60 5 掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)刻10 分鐘 6 都市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50%8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 9 產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù) 10%。 （四）護(hù)理 1 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、 心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率95； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率952 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率90 3 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度中意

11、度954 健康教育覆蓋率達(dá)到 100%5護(hù)理表格書寫合格率956 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100 7 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 1008 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)峻差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)0.5% 9 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床） （難免褥瘡例外） 10 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率 100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率80% 12 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每 3 年一 次，參與率95%；護(hù)理人員理論考試（分科不）每年一次，參 與率95% 13 病房床位與病房護(hù)士比例 1：0.4 14 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋 80%以上病房 15 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95% 1

12、6 病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò) 8 個(gè) （五）醫(yī)院感染 1 醫(yī)院感染率5 2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率103 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96 4 醫(yī)院感染漏報(bào)率5 5 清潔手術(shù)切口感染率0.5 6 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100 7 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100 （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室） ：1 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率95% 2 檢查報(bào)告誤診率3 3 報(bào)告及時(shí)性95% 4 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)刻48小時(shí) 5 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻30 分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具 結(jié)果

13、時(shí)刻6 小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻4天 6 B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告 7 放射科平片出報(bào)告：急診30 分鐘；平診2 小時(shí) 8 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率95 9 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)刻50 小時(shí)/周 放射科： 1 X 光攝片甲片率90 2 廢片率0.5%3 X 線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)比符合率（診斷符合率）95 4 大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率705 CT 檢查陽(yáng)性率70 6 MRI 檢查陽(yáng)性率70 7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)放射科服務(wù)中意度90 檢驗(yàn)科： 1 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS80） 2 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI2）3 細(xì)菌室間

14、質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率95 4 尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá) 100%5 報(bào)告單審核率達(dá) 100% 6 免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上 7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)中意度90 病理科： 1 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)刻30 分鐘 藥劑科： 1 處方復(fù)核率95% 2 調(diào)配處方出門差錯(cuò)率1/100003 中藥處方飲片誤差5%4 無(wú)假冒偽劣藥品 5 藥品供應(yīng)滿足率95% 6 藥品收入占總收入比例30 7 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例358 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例30 9 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?510 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)中意度90 臨床路徑：

15、 1 56 種臨床路徑治理病種2 臨床路徑治理入組率 50% 3 臨床路徑治理入組完成率 90% 4 臨床路徑治理病種平均住院日較前縮短或持平 5 臨床路徑治理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非打算重返手術(shù)室發(fā)生率、常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率較 前下降或持平 6 臨床路徑治理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平附件二 科室質(zhì)量與安全具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）醫(yī)療質(zhì)量檢查賦分原則講明（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況：外科25分、內(nèi)科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實(shí)外科20分、內(nèi)科40分，無(wú)介入手術(shù)內(nèi)科科室20分）。（二）病歷書寫：10分。

16、（三）圍手術(shù)期治理：外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室20分。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用治理：內(nèi)、外科各為10分。（五）單病種、臨床路徑治理：內(nèi)、外科各為10分；其中單病種5分、臨床路徑5分。（六）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、重點(diǎn)疾病數(shù)據(jù)指標(biāo)：（1）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)全院指標(biāo)內(nèi)、外科統(tǒng)一為10分；重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)各為5分。（2）無(wú)重點(diǎn)疾病、無(wú)重點(diǎn)手術(shù)科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見(jiàn)的2種疾?。?分）。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組活動(dòng)記錄、科主任參加科主任例會(huì)情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況：內(nèi)、外科各為5分。（八）重點(diǎn)科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)單獨(dú)制定（滿分亦為100分）。（九）抽查整改

17、落實(shí)情況（賦分）：不定期對(duì)被檢查科室整改情況進(jìn)行抽查，仍未整改者，其醫(yī)療質(zhì)量檢查項(xiàng)目分?jǐn)?shù)加倍予以扣除，并計(jì)入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)。（十）前6項(xiàng)中的單項(xiàng)分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超過(guò)單項(xiàng)分?jǐn)?shù)限制，但單項(xiàng)累計(jì)扣分不超過(guò)6項(xiàng)所設(shè)置的總分?jǐn)?shù)。五、具體檢查方案（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實(shí)情況（25分）1醫(yī)療制度知曉情況 5分。技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實(shí)情況20分（1）會(huì)診制度（2分） 檢查會(huì)診后醫(yī)囑落實(shí)情況（1分）； 檢查會(huì)診意見(jiàn)及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)（1分）； 會(huì)診記錄中無(wú)簽字可扣至2分。（2）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（2分） 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級(jí)醫(yī)師框架（0.5分）； 檢查病歷中是否有三級(jí)醫(yī)師

18、查房（0.5分）； 檢查診療打算是否有上級(jí)醫(yī)師審核確認(rèn)（0.5分）； 檢查重大手術(shù)、專門檢查是否有上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)（0.5分）； 每處不簽字扣0.5分，累計(jì)可扣至2分。（3）查房制度（2分） 檢查上級(jí)醫(yī)師查房是否做到1-2次/周（0.5分）； 檢查上級(jí)醫(yī)師查房是否有分析及診療措施的具體安排（0.5分）； 檢查術(shù)者術(shù)后是否查看過(guò)病人記錄，內(nèi)、外科查主管醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)是否有查房記錄（0.5分），未查房可扣分至2分； 檢查上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師是否進(jìn)行了落實(shí)（0.5分）； 無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名，可直接扣至2分。（4）醫(yī)囑制度（4分） 檢查醫(yī)囑下達(dá)后是否及時(shí)簽名（每處不簽名可直接扣分至4分） 檢查病危、護(hù)

19、理級(jí)不是否準(zhǔn)確（0.5分） 檢查用藥醫(yī)囑是否合理、是否用商品名（藥學(xué)部人員參與，每處0.5分，可累計(jì)扣分至2分） 檢查貴重藥品醫(yī)囑是否雙簽字（每處0.5分，可累計(jì)扣分至2分） 檢查醫(yī)囑是否在病程記錄中有記錄講明（一處無(wú)講明可直接扣至2分）（5）疑難危重病例討論制度（2分） 疑難危重（1周以上診斷不明、病重、病危病人）是否進(jìn)行了討論（1分）； 是否全科進(jìn)行討論、護(hù)士長(zhǎng)是否參加、是否有主持人審核確認(rèn)（每項(xiàng)不足扣0.5分，累計(jì)扣分1分，無(wú)主持人簽字可直接扣至2分）； 討論是否有主持人結(jié)論性意見(jiàn)（0.5分）。（6）值班、交接班制度（2分） 對(duì)比上交醫(yī)務(wù)部排班表，落實(shí)排班情況（有更改、無(wú)備案或三線人員不

20、明確扣0.5分）； 詢問(wèn)值班人員是否知曉二線聽班人員，電話是否接通三線聽班人員（0.5分）； 對(duì)比病歷檢查交接班記錄，是否就重點(diǎn)病人、當(dāng)日入院、手術(shù)病人進(jìn)行了交接（未交接一個(gè)項(xiàng)目扣0.5分，累計(jì)結(jié)果扣至2分，值班、交接班未能落實(shí)可直接扣至2分）； 檢查值班人員是否符合資質(zhì)（0.5分，不符合資質(zhì)值班可直接扣至2分）。（7）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理制度（2分） 檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進(jìn)行申報(bào)和審批（發(fā)覺(jué)1項(xiàng)，直接扣2分）； 檢查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（發(fā)覺(jué)1項(xiàng)，可直接扣至2分）； 檢查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（發(fā)覺(jué)1人可直接扣2分）； 檢查科室有創(chuàng)操作（手術(shù)前）是否進(jìn)

21、行了術(shù)前討論（發(fā)覺(jué)1項(xiàng)，可直接扣至2分）。（8）新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用治理制度（2分） 檢查新技術(shù)開展有無(wú)申報(bào)和審批（0.5分，無(wú)則可扣至2分）； 檢查新技術(shù)開展有無(wú)效果評(píng)價(jià)及和原有老技術(shù)比較（1分）； 檢查新技術(shù)開展有無(wú)授權(quán)開展（0.5分，無(wú)則可扣至2分）。（9）關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的治理制度（2分） 檢查入院記錄是否有患者簽名確認(rèn)（0.5分），無(wú)則直接扣至2分； 檢查病歷中專門檢查、貴重藥品知情同意（1分，每項(xiàng)0.5分）； 檢查患者隱私愛(ài)護(hù)情況（0.5分）。（10）處方制度（2分）依照藥學(xué)部每月處方點(diǎn)評(píng)情況予以賦分，每份不合格處方扣0.5分。（11）患者病情評(píng)估制度（2分） 檢查危重患

22、者評(píng)估是否進(jìn)行，無(wú)進(jìn)行則直接扣至2分； 新入院患者是否在入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了評(píng)估，無(wú)則直接扣至2分。（12）臨床輸血治理方法（2分） 檢查輸血前、手術(shù)前是否進(jìn)行了病毒系列檢查（1分，無(wú)則扣至2分）； 輸血科提供科室、醫(yī)療組用血評(píng)估情況（1分，達(dá)不到醫(yī)院規(guī)定，扣1分）。（13）醫(yī)患溝通制度（2分） 詢問(wèn)患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（0.5分）； 詢問(wèn)患者或家屬是否知曉貴重耗材價(jià)格（0.5分）； 詢問(wèn)患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況、主刀是誰(shuí)（1分，每項(xiàng)0.5分，累計(jì)可扣至1分）。（14）病歷治理制度（2分）依照每月病案室檢查結(jié)果 乙級(jí)病歷，每份扣4分； 丙級(jí)病歷，每份扣6分； 因個(gè)人緣故，申請(qǐng)

23、電子病歷解鎖修改病歷，每次1分，可累計(jì)扣至4分。（15）醫(yī)師定期考核制度（2分）每年進(jìn)行一次考核，科室參考人員平均考核成績(jī)折算后計(jì)入（16）危重病人搶救制度（2分） 檢查病危、病重醫(yī)囑下達(dá)是否及時(shí)、合適（0.5分）； 檢查搶救是否有上級(jí)醫(yī)師參加（1分）； 檢查有無(wú)搶救記錄、記錄是否在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記完畢。（0.5分）。（17）危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度 檢查有無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄（0.5分） 檢查有無(wú)告知患者、家屬及簽署意見(jiàn)（1分） 檢查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)（0.5分）（二）病歷書寫（10分）（三）圍手術(shù)期治理（20分）1手術(shù)安全核查制度（2分）（1）檢查三方是否進(jìn)行了核查并審核確認(rèn)（0

24、.5分）；（2）檢查核查是否在三個(gè)時(shí)期進(jìn)行（1.5分，每一時(shí)刻0.5分）。2手術(shù)分級(jí)治理制度（2分）（1）檢查病歷中手術(shù)醫(yī)師級(jí)不是否符合資質(zhì)（1分，不符合可直接扣分至2分）；（2）檢查科室醫(yī)療質(zhì)量與安全記錄是否有對(duì)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評(píng)定（1分）。3重大手術(shù)審批報(bào)告制度（2分）（1）檢查重大手術(shù)是否進(jìn)行了科內(nèi)討論（1分）；（2）檢查有無(wú)審批報(bào)告（1分，無(wú)則直接扣至2分）。4非打算再次手術(shù)治理制度（2分）（1）檢查非打算再次手術(shù)有無(wú)科室討論（0.5分）；（2）檢查非打算再次手術(shù)是否上報(bào)（1分，無(wú)上報(bào)則可直接扣至4分）；（3）檢查非打算再次手術(shù)是否有個(gè)案分析、時(shí)期分析、整改措施（1.5分，每項(xiàng)0.5

25、分）。5手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（2分）（1）檢查有無(wú)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并審核確認(rèn)（1分）；（2）高風(fēng)險(xiǎn)患者，檢查主刀醫(yī)師查房是否對(duì)此有分析，并有明確應(yīng)對(duì)措施。（1分）。6急癥手術(shù)治理規(guī)定落實(shí)（2分）（1）檢查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級(jí)不授權(quán)（1分）；（2）檢查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無(wú)確切時(shí)刻（1分，2項(xiàng)中一項(xiàng)無(wú)可直接扣至2分）。7器官移植治理制度（2分）（1）檢查供腎、受腎人員親屬相關(guān)資質(zhì)證明是否齊全有效（1分，無(wú)則直接扣至2分）；（2）檢查是否按要求每例上報(bào)衛(wèi)生廳審批（1分）。8手術(shù)標(biāo)示制度（2分）（1）到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進(jìn)行了標(biāo)示（1分，未按要求可直接扣至2分）；（2

26、）詢問(wèn)患者及家屬是否參與了標(biāo)示（1分）。9手術(shù)知情同意書（2分）（1）檢查知情同意有無(wú)替代方案及替代方案風(fēng)險(xiǎn)講明（1分，每項(xiàng)0.5分）；（2）詢問(wèn)患者是否是主刀進(jìn)行的談話（1分，非主刀談話可直接扣至2分）；（3）無(wú)簽字者直接扣至2分。10術(shù)前術(shù)后預(yù)備情況（4分）（器官移植科室此項(xiàng)2分）（1）檢查術(shù)前是否按要求進(jìn)行了常規(guī)檢查（2分）（包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項(xiàng)缺少扣0.5分）；（2）檢查術(shù)前討論是否按要求進(jìn)行，是否明確由誰(shuí)主刀和手術(shù)名稱和診療打算等（1分），無(wú)簽字者直接扣至1分；（3）檢查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達(dá)（0.5分）；（4）檢查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是

27、否按時(shí)完成（0.5分）。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用治理（10分）依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部38號(hào)文件要求，每月由臨床藥師抽查各個(gè)臨床科室30份當(dāng)月病歷，檢查以下內(nèi)容：1. 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率：（1）90% 3分； （2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分； （4）50% 0分。2. 清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率合理率=（清潔手術(shù)前0.5-2.0小時(shí)內(nèi)給藥病例數(shù)/同期清潔手術(shù)抽樣病例數(shù)）100%（1）90% 3分； （2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分； （4）50% 0分。3、清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用療程合理率（一般不超過(guò)24小時(shí)）

28、（1）90% 3分； （2）71-89% 2分；（3）51-70% 1分； （4）50% 0分。4、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥情況 （1）無(wú) 1分； （2）有 0分。（五）單病種、臨床路徑治理（10分）1單病種質(zhì)量治理（5分）（無(wú)單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行治理）（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（CT、MRI、X線）（1.5分），一項(xiàng)達(dá)不到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，可扣至1.5分；（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：好轉(zhuǎn)率、病死率（1.5分）（每項(xiàng)較前升高可扣至1.5分）；（3）效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；（4）常用指

29、標(biāo)：平均住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）。2臨床路徑質(zhì)量治理（5分）（無(wú)單病種科室選擇科室第一位疾病進(jìn)行治理）（1）效率指標(biāo)：平均住院日、平均住院費(fèi)用（1分）（每項(xiàng)較前升高，可直接扣至2分）；（2）符合進(jìn)入臨床路徑的患者入組率50%（1分）；（3）符合進(jìn)入臨床路徑的患者完成率70%（2分）；（4）臨床路徑表單填寫質(zhì)量：當(dāng)月一份漏填或錯(cuò)填的表單扣1分，能夠累積，扣完5分為止。（六）醫(yī)療核心質(zhì)量指標(biāo)（20分）1.全院指標(biāo)，依照科室前3年運(yùn)行相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)比衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)要求制定每個(gè)科室指標(biāo)：10分（1）藥品使用比例（醫(yī)院有專項(xiàng)治理措施）；（2）平均住院日（2分）；（3）

30、住院病患者死亡率-手術(shù)患者死亡率（2分）；（4）病危重患者比例-外科手術(shù)比例（產(chǎn)科剖腹產(chǎn)率）（2分）；（5）平均住院費(fèi)用（2分）；（6）大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率（2分）。2.重點(diǎn)疾病指標(biāo)（10分）（1）十八種重點(diǎn)疾?。?分）： 死亡率（1分）； 平均住院日（1分）； 平均住院花費(fèi)費(fèi)用（1分）； 好轉(zhuǎn)率（2分）。（2）住院重點(diǎn)手術(shù)（5分）： 術(shù)后死亡例數(shù)（2分，每發(fā)生1例扣2分，累計(jì)可扣至5分）； 非打算再次手術(shù)（2分，每發(fā)生1例扣1分，累計(jì)可扣至5分）； 平均住院日與平均住院費(fèi)用（1項(xiàng)指標(biāo)不合格扣1分，累計(jì)可扣至5分）。（3）其他科室重點(diǎn)疾病指標(biāo)（10分）檢查重點(diǎn)選擇病歷a 疑難危重病例（5分）；b

31、 科室最常見(jiàn)的2種疾?。?分）。檢查指標(biāo)a 死亡率（1分）；b 平均住院日（1分）；c 平均住院費(fèi)用（1分）；d 好轉(zhuǎn)率（2分）。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組活動(dòng)記錄、科主任參加科主任例會(huì)情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況（5分）1檢查科室是否每月進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量自查和改進(jìn)。（2分）2檢查科室每月是否有科室質(zhì)量匯總分析和整改措施，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（2分）3檢查科室每季度是否邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加一次科室質(zhì)量與安全小組會(huì)議。（1分）4. 科主任參加每月科主任例會(huì)情況：科室正主任缺會(huì)1次扣2分，他人替會(huì)1次扣1分。5. 科室醫(yī)師參加醫(yī)院培訓(xùn)情況：各科室有一人無(wú)故不參加當(dāng)月院內(nèi)培訓(xùn)，扣1分，能夠累積，扣完5

32、分為止。附件三 要緊專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療打算，并進(jìn)行定期評(píng)估，依照患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病情評(píng)估及告知制度，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療打算及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病

33、歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理治理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)刻，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查

34、、評(píng)價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥物分級(jí)治理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。

35、并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療治理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面治理上符合手術(shù)治理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)治理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案治理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控治理?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：分不制定本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量操縱打算，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量操縱病種診斷與鑒不診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處

36、理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療打算，并進(jìn)行定期評(píng)估，依照患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病情評(píng)估及告知制度，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。一般患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)打算及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)治

37、理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。考核方法及改進(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)治理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)治理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量操縱，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀看及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者預(yù)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或托付人。術(shù)后：觀看及時(shí)、

38、嚴(yán)密，早期發(fā)覺(jué)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量操縱的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)操縱力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀看?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全治理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類治理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀看記錄，提高麻醉安全性。檢查

39、標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理治理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科

40、室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)刻，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及抗菌藥物分級(jí)治理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救

41、流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)9:采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前預(yù)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見(jiàn)，積極備術(shù)。（三）門診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與操縱要求?？己朔椒ǎ阂詫?shí)地查看考核為主。考查

42、要緊指標(biāo)：（1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)刻10分鐘；（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)刻30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)刻6小時(shí)。改進(jìn)措施：（1）重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易明白、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和操縱工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度?？己朔?/p>

43、法：（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問(wèn)為主。改進(jìn)措施：（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素養(yǎng)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見(jiàn)做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)一般門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查一般門診、專科門診、專家門診職責(zé)。（2）查看一般門診、專科門診、專家門診排班表。（3）一般門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

44、職資格的本院醫(yī)師比例60。改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。（2）確保副高以上大夫就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率60%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ海?）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。(3)門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施：(1)建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全治理質(zhì)控組織。（

45、2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設(shè)立門診治理關(guān)鍵性指標(biāo)：門診量；病人投訴情況；門診患者中意度統(tǒng)計(jì)表；各專業(yè)大夫日工作量一覽表；副主任醫(yī)師以上承擔(dān)一般門診工作一覽表；法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。考核方法：查看門診就診病人緊急情況處理預(yù)案及調(diào)度備案。改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。考核方法：（1）開設(shè)糖尿病、老年病

46、、高血壓、營(yíng)養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)中意度90。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛、心理咨詢、營(yíng)養(yǎng)等專病門診，新開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會(huì)參與。（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病

47、報(bào)告率100。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染操縱要求?？己朔椒ǜ倪M(jìn)措施：（1）急診專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要。（2）專業(yè)隊(duì)伍相對(duì)固定，確保急診觀看床位大于核定床位的2%，監(jiān)護(hù)床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的

48、1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標(biāo)準(zhǔn)。（3）依照急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每月召開質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。改進(jìn)措施：（1）堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須通過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進(jìn)行，加強(qiáng)三級(jí)

49、查房制度的落實(shí)，加強(qiáng)急危重病人的知情告知制度的落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)?？己朔椒ǎ簩?shí)地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場(chǎng)查看各種無(wú)菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場(chǎng)查看搶救車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)打算和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交

50、接班制度。（2）醫(yī)用搶救車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）（3）每季度組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會(huì)診制度的落實(shí)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?？己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與治理文件；定期抽查

51、急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）按照要求急診科設(shè)置為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無(wú)障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。（2）加強(qiáng)核心制度落實(shí)，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會(huì)診制度的落實(shí)，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。（3）急診科每天必須保證三級(jí)醫(yī)師查房，關(guān)于新來(lái)的急危重病人，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率80%。（4）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死

52、、心力衰竭、腦卒中急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時(shí)，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時(shí)刻72小時(shí)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)刻分鐘的各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)（5）急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時(shí)接診，會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實(shí)規(guī)范。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)急診留觀患者治理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)刻平均不超過(guò)72小時(shí)。考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對(duì)留觀登記本定期進(jìn)行抽查、統(tǒng)計(jì)，達(dá)到急診留觀時(shí)刻平均不超過(guò)72小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要

53、陽(yáng)性體征，記錄每24小時(shí)許多于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄；24小時(shí)內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細(xì)的會(huì)診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時(shí)應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時(shí)應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整?？己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期對(duì)急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時(shí)、完整進(jìn)行抽查，并記錄抽查情況。改進(jìn)措施：（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診

54、；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危險(xiǎn)者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?；凡?yīng)收治的專門搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。（2）及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時(shí)簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方藥嚴(yán)格按照規(guī)范書寫，姓名，性不，時(shí)刻，科室，診斷要寫清晰，無(wú)漏項(xiàng)；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號(hào)和代碼；診斷處嚴(yán)禁寫“

55、取藥”。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實(shí)醫(yī)患溝通制度，進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于同意的方式和理解的語(yǔ)言，應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。考核方法與改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)急診醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，提高溝通質(zhì)量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險(xiǎn)等信息，有醫(yī)患雙方簽字。（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、專門檢查、專門治療、專門材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。（4）要告知患者他們的情況、治療打算、治療效果（潛在的好處）和缺點(diǎn)，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問(wèn)題和不治療可能的結(jié)果。（五）重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量安全治理與

56、持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實(shí)ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度情況。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。達(dá)到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位6張，使用率80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。（2）重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴(yán)格執(zhí)行急救藥品的交接班制度（3）每月召開質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的

57、問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量治理制度，并組織實(shí)施?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入治理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。考核方法與改進(jìn)措施：（1）完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度（重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù)蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護(hù)士均通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護(hù)理工作兩年以上）；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。（2）定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使

58、用，不斷提高專職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運(yùn)行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進(jìn)措施：（1）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。（2）加強(qiáng)危重患者治理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一步完善“危重程度評(píng)分”的記載。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染治理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等專門感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。考核方法：查看重癥監(jiān)護(hù)病房的感染操縱制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進(jìn)措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染治理方法，發(fā)揮

59、臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護(hù)病房的感染操縱制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（3）組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用治理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。（4）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防操縱措施，實(shí)行監(jiān)控。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與治理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程治理，嚴(yán)密觀看、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?？己朔椒ǎ撼椴檫\(yùn)行病歷，重點(diǎn)查看：按時(shí)完成病歷書寫，突出

60、對(duì)危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特不是總住院24小時(shí)值班制，床旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與治理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。（3）定期進(jìn)行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。（六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔椒ㄅc改進(jìn)措施：（1）感染性疾病科的布局