電梯監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書

1、電梯監(jiān)督檢驗(yàn)申請(qǐng)書沈陽特種設(shè)備檢測(cè)研究院我單位施工的電梯如下：設(shè)備類型乘客電梯載貨電梯自動(dòng)扶梯自動(dòng)人行道雜物電梯液壓電梯臺(tái)數(shù)共計(jì) 臺(tái)，現(xiàn)依據(jù)中華人民共和國特種設(shè)備安全法 、電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則 、電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則、特種設(shè)備注冊(cè)登記與使用管理規(guī)則的有關(guān)規(guī)定，我單位已將資料準(zhǔn)備完畢，請(qǐng)貴院相關(guān)檢驗(yàn)人員與我單位的 同志聯(lián)系確定具體檢驗(yàn)事宜，聯(lián)系電話： ，電梯安裝地址：電梯施工單位（公章）（本單位對(duì)所提供的相關(guān)文件、資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)）申請(qǐng)日期：年 月日以下由沈陽特種設(shè)備檢測(cè)研究院填寫:監(jiān) 督 檢 驗(yàn) 受 理 程 序項(xiàng)目經(jīng)辦人簽名日期備注受理施工單位憑告知書及申請(qǐng)表辦理

2、監(jiān)督檢 驗(yàn)受理事宜檢驗(yàn)派工施工單位憑申請(qǐng)表及收費(fèi)通知單第一聯(lián) 辦理資料審查資料不齊全或無效時(shí)由檢驗(yàn)人員出具資 料審查補(bǔ)正單自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道安裝監(jiān)督檢驗(yàn)資料清單（一）資料名稱編號(hào)（型式試驗(yàn)合格證編號(hào)）制造資料制造許可證明文件電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書產(chǎn)品質(zhì)量證明文件制造 資料（安全 保護(hù)裝 置和主 要部件 型式試 驗(yàn)合格證）含有電子元件的安全電路（如果有）可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）梯級(jí)踏板驅(qū)動(dòng)主機(jī)控制柜玻璃護(hù)壁板制造資料驅(qū)動(dòng)或者轉(zhuǎn)向站及總體布置圖電氣原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝置的電路安裝使用維護(hù)說明書安裝資料特種設(shè)備安裝改造維修許可證特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工方案

3、制造單位委托施工合同或同意證明施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證施工單位（蓋章）：本單位對(duì)清單中提供的相關(guān)文件、資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)。特檢院檢驗(yàn)人員（簽字）：日期：年 月日注：1.以上資料清單中齊全的打V,不齊全的打X,不涉及的打/,不齊全的要補(bǔ)正再申報(bào)。2.本表須用A4紙打印。自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道安裝監(jiān)督檢驗(yàn)資料清單（二）資料名稱編號(hào)（如有）安裝資料施工過程記錄和施工自檢報(bào)告施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證變更設(shè)計(jì)證明文件（如涉及）使用資料日常檢查與使用狀況記錄日常維護(hù)保養(yǎng)記錄年度自行檢查記錄或報(bào)告應(yīng)急救援演習(xí)記錄運(yùn)行故障和事故記錄自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道運(yùn)行管理規(guī)章制度日常維護(hù)保養(yǎng)合同，或者免費(fèi)維修保養(yǎng)的證明文件自動(dòng)扶梯與自動(dòng)人行道安全管理和作業(yè)人員的特種設(shè)備作業(yè)人 員證安裝資料安裝質(zhì)量證明文件施工單位（蓋章）：本單位對(duì)清單中提供的相關(guān)文件、資料的真實(shí)性及其與實(shí)物的一致性負(fù)責(zé)。特檢院檢驗(yàn)人員（簽字）：日期：年 月日