心衰的規(guī)范治療

1、心衰的規(guī)范治療目錄定義分期病人識(shí)別病因評(píng)估治療心衰各期藥物治療的選擇A、B、C、D期治療建議心臟移植特殊人群定義心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏(運(yùn)動(dòng)耐量下降), 或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。A期心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動(dòng)脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減

2、低-無(wú)癥狀性瓣膜病例如，患者有-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏活動(dòng)耐量降低例如：患者盡管采用強(qiáng)化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)治療不能安全出院的患者）治療目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵(lì)有規(guī)律運(yùn)動(dòng)-不鼓勵(lì)飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾病或糖尿病的適合患者應(yīng)用ACEI或ARB治療目標(biāo)-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用阻滯劑治療目標(biāo)-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時(shí)應(yīng)用利尿劑-ACEI-阻滯劑特定患者應(yīng)用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患

3、者應(yīng)用的裝置治療目標(biāo)-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特別的手段心臟移植慢性正性肌力藥物機(jī)械性輔助裝置試驗(yàn)性的手術(shù)或藥物器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭癥狀靜息時(shí)發(fā)生難治性心力衰竭癥狀 心力衰竭的危險(xiǎn)因素 心 力 衰 竭心力衰竭的分期和治療原則 可能發(fā)展為HF的高?；颊撸ˋ期）治療指南 類1 可能發(fā)展為HF的高危患者，應(yīng)根據(jù)最新指南調(diào)整收縮性與舒張性高血壓(證據(jù)級(jí)別：A)2 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，應(yīng)根據(jù)當(dāng)前的指南對(duì)脂質(zhì)紊亂進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：A)3 對(duì)于糖尿病患者(可能發(fā)展為HF的高危患者)，根據(jù)當(dāng)前指南控制血糖(證據(jù)級(jí)別：C)4 可能發(fā)展為HF的高危患者應(yīng)勸

4、其避免做可能具HF風(fēng)險(xiǎn)的行為(比如，吸煙，過量飲酒和吸毒)(證據(jù)級(jí)別：C)5 可能發(fā)展為HF的高危患者，有室上性心動(dòng)過速，應(yīng)控制心室率，恢復(fù)竇性心率(證據(jù)級(jí)別：B)6 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，根據(jù)現(xiàn)在的指南，對(duì)甲狀腺病進(jìn)行治療(證據(jù)級(jí)別：C)7 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)周期性檢查癥狀與體征(證據(jù)級(jí)別：C)8 已有血管粥樣硬化，可能發(fā)展為HF的高?；颊撸t(yī)務(wù)工作者要根據(jù)當(dāng)前指南進(jìn)行二級(jí)預(yù)防(證據(jù)級(jí)別：C)9 對(duì)于有心肌病家族史或接受過具有心臟毒性治療措施的患者，要采用非侵入性方法評(píng)價(jià)左室功能。（證據(jù)級(jí)別：C）可能發(fā)展為HF的高?；颊撸ˋ期）治療指南 a類1 對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖

5、尿病，伴心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的高血壓病的HF高?；颊?，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）也很有用。(證據(jù)級(jí)別：C)2.對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，伴心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的高血壓病的HF高危患者，血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）有益于預(yù)防心衰。（證據(jù)級(jí)別：C） 類對(duì)于HF高?；颊撸煌扑]常規(guī)使用營(yíng)養(yǎng)添加劑，防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病。（證據(jù)級(jí)別：C）A1. 控制危險(xiǎn)因素1. 治療高血壓2. 治療糖尿病 3. 治療代謝綜合征4. 治療動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 5. 控制可能引起心肌損傷的情況 A2. 結(jié)構(gòu)異常的早期識(shí)別無(wú)癥狀心室擴(kuò)張和LVEF下降的病人發(fā)病率和死亡率明顯升高研究顯示，在大于60歲的人群中用BNP

6、篩查無(wú)癥狀病人可以改善臨床預(yù)后。對(duì)具有結(jié)構(gòu)性心臟疾病高危特征的病人做進(jìn)一步的檢查是有益的對(duì)于有高度心肌病危險(xiǎn)（如有很強(qiáng)的心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療)而沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的病人應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估不建議對(duì)其它病人定期進(jìn)行左室功能檢查。有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑貥?gòu)而無(wú)HF癥狀的病人(B期)治療建議 類1 A期所有I類治療建議都對(duì)有心臟結(jié)構(gòu)異常而無(wú)HF的患者適用(證據(jù)級(jí)別相應(yīng)的為：A，B，C)2 對(duì)于近期或遠(yuǎn)期發(fā)生過心肌梗塞的患者，無(wú)論射血分?jǐn)?shù)如何，有無(wú)HF，均要應(yīng)用ACEI 及B阻滯劑（證據(jù)級(jí)別：A）3 對(duì)于無(wú)MI病史，無(wú)HF癥狀，LVEF減少的患者，都應(yīng)應(yīng)用B阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：C)4 對(duì)于EF減低

7、，無(wú)HF癥狀的患者，即使無(wú)MI，也應(yīng)應(yīng)用ACEI (證據(jù)級(jí)別：A)5 對(duì)于不能耐受ACEI和LVEF較低，無(wú)HF的MI后患者，應(yīng)加用一種ARB(證據(jù)級(jí)別：B)6 對(duì)于無(wú)HF癥狀的患者應(yīng)根據(jù)AMI后指南治療(證據(jù)級(jí)別：C)7 根據(jù)指南，對(duì)于無(wú)HF癥狀的合適患者當(dāng)行冠脈再血管化術(shù)(參見ACC/AHA慢性不穩(wěn)定性心絞痛治療指南)(證據(jù)級(jí)別：A)8 根據(jù)指南，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)明顯異常的瓣膜狹窄或返流患者，要施行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。（證據(jù)級(jí)別：B）有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑貥?gòu)而無(wú)HF癥狀的病人(B期) a類1 對(duì)于有高血壓，LVH，無(wú)癥狀的HF患者，應(yīng)用ACEI與ARB(證據(jù)級(jí)別：B)2 對(duì)于EF較低，無(wú)癥狀的HF

8、患者，如不能耐受ACEI，則可應(yīng)用ARB(證據(jù)級(jí)別：C)3 對(duì)有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在藥物治療的基礎(chǔ)上NYHA I級(jí)和有望維持良好功能存活達(dá)一年以上者，有必要植入ICD(證據(jù)級(jí)別：B) b類對(duì)于無(wú)HF，無(wú)缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在藥物治療的基礎(chǔ)上NYHA I級(jí)及有望維持良好心功能存活達(dá)一年以上者，應(yīng)考慮植入ICD(證據(jù)級(jí)別：C) 類1 對(duì)于EF不低，竇性心律，無(wú)HF癥狀的患者，不可用地高辛，因?yàn)閷?duì)此類患者，應(yīng)用此藥物非但無(wú)益反有害(證據(jù)級(jí)別：C)2 不推薦使用營(yíng)養(yǎng)添加劑，治療結(jié)構(gòu)性心臟病或防止出現(xiàn)心衰癥狀。（證據(jù)級(jí)別：C)3 具有負(fù)性變力作用的鈣

9、通道阻滯劑對(duì)LVEF較低或MI后HF的無(wú)癥狀患者可能有害(證據(jù)級(jí)別：C)B 心血管事件的預(yù)防1. 急性心肌梗死的患者 剛發(fā)生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠狀動(dòng)脈介入治療可以降低發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)，可以減少病人的死亡 。急性心肌梗死的病人聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的發(fā)生率，特別是在伴有心力衰竭的病人。2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者有心肌梗死病史的病人應(yīng)積極治療高血壓和高脂血癥 ，近期發(fā)生心肌梗死的病人還應(yīng)當(dāng)使用ACEI和-受體阻滯劑，在心肌缺血數(shù)日內(nèi)或數(shù)周內(nèi)開始這些治療可以降低死亡率。大規(guī)模研究結(jié)果顯示：即使在心肌梗死后數(shù)月或數(shù)年才開始使用ACEI，長(zhǎng)

10、期治療也可以降低主要心血管事件的發(fā)生 3. 沒有癥狀的慢性左室收縮功能不良患者長(zhǎng)期使用ACEI治療可以延緩心力衰竭癥狀的發(fā)生，并降低無(wú)癥狀左室收縮功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不論其病因是曾有心肌缺血性損害還是非缺血性心肌病變 。ARB可以作為替代藥物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。無(wú)癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低病人（特別是冠狀動(dòng)脈疾病的病人）也建議使用-受體阻滯劑 不推薦對(duì)無(wú)癥狀左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纖顫。因?yàn)閷?duì)這些病人的治療是預(yù)防心衰進(jìn)展，而地高辛對(duì)有癥狀病人的疾病進(jìn)展影響甚小，不可能對(duì)無(wú)癥狀的病人有益。不推薦對(duì)這些病人使用鈣通道阻滯劑，因?yàn)榭赡墚a(chǎn)生不良影響，但對(duì)合并

11、高血壓的病人可能有幫助 對(duì)心肌梗死后EF40的病人不推薦使用有負(fù)性肌力作用的鈣通道阻滯劑 合并快速性室上性心律失常（如房撲或房顫）的心肌病病人，節(jié)律異?？蓪?dǎo)致或加劇心肌病的進(jìn)展。因此，對(duì)左室功能不全的病人，應(yīng)努力控制心室率或恢復(fù)竇性心律。4. 無(wú)癥狀的嚴(yán)重瓣膜病患者 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮瓣膜置換手術(shù)，即使心室功能已經(jīng)受損。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流不能進(jìn)行外科手術(shù)的病人可以考慮長(zhǎng)期使用血管擴(kuò)張藥物。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流而左室功能完好的病人，長(zhǎng)期使用肼苯達(dá)嗪和硝苯吡啶可以減小心室的結(jié)構(gòu)改變而延緩對(duì)手術(shù)的需求。但病人對(duì)這些藥物的耐受性常常較差，而且沒有試驗(yàn)證實(shí)這些血管擴(kuò)張劑可以降低心力

12、衰竭和死亡的危險(xiǎn) 。沒有關(guān)于血管擴(kuò)張劑對(duì)無(wú)癥狀的嚴(yán)重二尖瓣反流病人療效的研究?，F(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 類1 A及B期患者I類治療建議的方法也對(duì)C期患者適用(證據(jù)級(jí)別：相應(yīng)的為A，B，C) 2 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和有體液潴留而LVEF減少的患者，需給予利尿劑或限制鈉的攝入(證據(jù)級(jí)別：C) 3 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，建議應(yīng)用ACEI(證據(jù)級(jí)別：A) 4 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，都應(yīng)使用B阻滯劑(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者

13、之一) (證據(jù)級(jí)別：A) 5 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少而不能耐受ACEI的HF患者，可給予血管緊張素II受體阻滯劑(證據(jù)級(jí)別：A) 6 對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者臨床情況有不利影響的藥物盡可能避免應(yīng)用或撤換(非甾類抗炎藥，大多數(shù)抗心律失常藥，大多數(shù)鈣通道阻滯劑)(證據(jù)級(jí)別：B) 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 類7 對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少的流動(dòng)患者，運(yùn)動(dòng)煅練是改善臨床狀況一種有益的補(bǔ)充方法(證據(jù)級(jí)別：B) 8 對(duì)當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室性心動(dòng)過速的患者，推薦使用ICD作為

14、二級(jí)預(yù)防措施，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間(證據(jù)級(jí)別：A) 9 對(duì)于MI后至少40天，LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級(jí)別：A) 10 對(duì)于LVEF不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級(jí)II或III級(jí)，有理由期望患者保持良好的功能存活達(dá)一年以上的非缺血性心肌病患者，推薦把ICD作為二級(jí)預(yù)防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級(jí)別：B) 11 對(duì)于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級(jí)III或不固定IV級(jí)患者和心臟不

15、同步，QRS間期長(zhǎng)于0.12秒的患者，除非有禁忌癥，應(yīng)接受再同步治療。(證據(jù)級(jí)別：A) 12 對(duì)于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能及鉀濃度的患者，加用醛固酮拮抗劑。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，鉀不高于5.0mEq/L。在不能監(jiān)測(cè)高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)抵消醛固酮拮抗劑帶來的好處(證據(jù)級(jí)別：B) 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 a類1 對(duì)于輕至中度HF和LVEF降低的患者，特別是因其它原因已使用ARBs的患者，ARB可代替ACEI作為一線藥物(證據(jù)級(jí)別：A) 2 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降

16、低的患者，使用洋地黃對(duì)降低住院率有益(證據(jù)級(jí)別：B) 3 對(duì)于LVEF降低有癥狀的HF而給予ACEI和B阻滯劑的且癥狀持續(xù)的患者可加用肼苯達(dá)嗪和硝酸甘油。(證據(jù)級(jí)別：A) b類1 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血壓，腎功能不全的患者，應(yīng)加用肼苯達(dá)嗪和硝酸鹽類藥物(證據(jù)級(jí)別：C) 2 對(duì)于已給予傳統(tǒng)治療，LVEF降低的持續(xù)癥狀患者，可考慮加入ARB(證據(jù)級(jí)別：B) 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 類1 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI，ARB及醛固酮(證據(jù)級(jí)別：C) 2 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥

17、狀和LVEF降低的患者，不需要常規(guī)應(yīng)用鈣通道阻滯劑治療HF(證據(jù)級(jí)別：A)3 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，長(zhǎng)期注射正性肌力藥是有害的，并不建議使用，除非標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療病情不穩(wěn)定的終末期患者(參見D期治療建議)(證據(jù)級(jí)別：C)4 對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：C)5 除非缺乏，對(duì)于當(dāng)前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦激素治療且有害(證據(jù)級(jí)別：C)C1. 一般措施針對(duì)階段A和階段B病人的類建議中的措施，也適用于具有或曾有癥狀的心力衰竭病人 限制飲食中的鹽含量以及每天測(cè)量體重可以減少利尿劑的使用 三種藥物可以加重心力衰竭的癥狀，

18、在大多數(shù)病人中應(yīng)避免使用：1. 抗心律失常藥物具有明顯心臟抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特對(duì)存活率沒有不良影響。2. 鈣拮抗劑可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險(xiǎn)。3. 非甾體抗炎藥可以導(dǎo)致鈉潴留和外周血管收縮，降低利尿劑和ACEI的療效，增加其毒性。 心力衰竭病人應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血鉀的變化，應(yīng)當(dāng)努力避免發(fā)生低鉀和高鉀血癥，這都可以降低心臟的興奮性和傳導(dǎo)能力，導(dǎo)致猝死。交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活可以導(dǎo)致低鉀血癥，治療心力衰竭的多數(shù)藥物對(duì)血鉀有影響。即使血鉀輕度降低，也可以增加洋地黃和抗心律失常藥物的危險(xiǎn)。許多專家建議，血鉀濃度應(yīng)調(diào)整在4.0-5.0mmol/L的范圍。C

19、2. 常規(guī)藥物 大多數(shù)心力衰竭病人需常規(guī)合用3類藥物：利尿劑、ACEI或ARB、-受體阻滯劑。這些藥物的作用已經(jīng)在許多大型臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)。有液體潴留的病人應(yīng)當(dāng)使用利尿劑直到干體重，繼續(xù)使用利尿劑可以防止再次出現(xiàn)體液潴留。應(yīng)當(dāng)及早并維持聯(lián)合使用ACEI和-受體阻滯劑，除非病人不能耐受。作為第四種藥物，地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運(yùn)動(dòng)耐量。利尿劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用 心力衰竭病人使用利尿劑時(shí)，以下幾點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意：1. 利尿劑緩解心力衰竭癥狀較其它藥物迅速。利尿劑可以在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)緩解肺部和周圍水腫。2. 在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物。3.

20、 利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭階段C的治療。聯(lián)合使用利尿劑、ACEI和-受體阻滯劑可降低臨床失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)。4. 適當(dāng)使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)。利尿劑劑量太小可能引起體液潴留，這將削弱對(duì)ACEI的治療反應(yīng)并增加使用-受體阻滯劑的危險(xiǎn)。相反，過量使用利尿劑將使體液過少，增加使用ACEI和血管擴(kuò)張劑時(shí)發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)及使用ACEI和ARBs時(shí)發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)。合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基石。利尿劑治療的實(shí)際應(yīng)用病人選擇 利尿劑應(yīng)當(dāng)用于所有有體液潴留證據(jù)的病人以及大多數(shù)曾有體液潴留史的病人。利尿劑應(yīng)當(dāng)與ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重

21、。起始和維持治療心力衰竭治療最常用的袢利尿劑是速尿。利尿劑起始劑量通常較小，逐漸增加劑量直到尿量增加，體重減輕，通常為每天減少0.5-1.0kg。治療的最終目標(biāo)是消除體液潴留的體征，如：頸靜脈壓升高和外周水腫，利尿劑通常與中度飲食食鹽（3-4g每日）控制相結(jié)合如果出現(xiàn)電解質(zhì)失平衡，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行糾正，并繼續(xù)使用利尿劑。如果在達(dá)到治療目標(biāo)前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)當(dāng)減緩利尿速度，但在消除體液潴留前不能停藥。只要病人沒有癥狀，即使出現(xiàn)輕至中度的低血壓或腎功能異常也不要停藥。過分擔(dān)心低血壓和氮質(zhì)血癥可能導(dǎo)致利尿劑應(yīng)用不足，水腫難以控制。持續(xù)的容量超負(fù)荷不僅造成癥狀難以控制，而且會(huì)影響其它治療心力衰竭藥物的

22、療效和安全性。病人出現(xiàn)利尿劑抵抗后可以使用靜脈注射利尿劑（包括連續(xù)靜脈輸注），或聯(lián)合使用兩種或兩種以上利尿劑（如速尿和美托拉宗），或同時(shí)使用利尿劑和增加腎血流的藥物（如正性肌力藥物） 在慢性心衰中治療體液潴留的推薦口服利尿劑藥物 起始每日劑量 每日最大劑量 作用持續(xù)時(shí)間襻利尿劑 布美他尼 0.5-1.0mg qd或bid 10mg 4-6h 呋噻米 20-40mg qd或bid 600mg 6-8h 托拉噻米 10-20mg qd 200mg 12-16h 噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 250-500mg qd或bid 1000mg 6-12h 氯噻酮 12.5-25mg qd 100mg 24-72

23、h 氫氯噻嗪 25mg qd或bid 200mg 6-12h 吲達(dá)帕胺 2.5mgqd 5mg 36h 美托拉宗 2.5mg qd 20mg 12-24h 保鉀利尿劑 阿米洛利 5mg qd 20mg 24h 螺內(nèi)酯 12.5-25mg qd 50mg 2-3d 氨苯喋啶 50-70mg bid 200mg 7-9h 遠(yuǎn)端腎單位阻斷劑 美托拉宗 2.5-10mg qd 加襻利尿劑 氫氯噻嗪 25-100mg qd或bid 加襻利尿劑 氯噻嗪 500-1000mg qd 加襻利尿劑 用于嚴(yán)重心衰治療的靜脈利尿劑藥物 起始劑量 最大單次劑量襻利尿劑 布美他尼 1.0mg 4-8mg 呋噻米 40m

24、g 160-200mg 托拉噻米 10mg 100-200mg 噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 500mg 1000mg 遠(yuǎn)端腎單位阻斷劑 氯噻嗪 500-1000mg iv. Qd或bid，加襻利尿劑1次；每天多劑量 美托拉宗 2.5-5mg po. Qd或bid，聯(lián)合使用襻利尿劑 靜脈輸注 布美他尼 1mg iv負(fù)荷，隨后0.5-2mg/h 輸注 呋噻米 40mg iv負(fù)荷，隨后10-40mg/h 輸注 托拉噻米 20mg iv負(fù)荷，隨后5-20mg/h 輸注 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF正常的患者治療建議 類1 在這類患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)控制收縮期和舒張期高血壓，與已出版的指南相符。（證

25、據(jù)等級(jí)：A） 2 在這類且合并房顫的患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)控制心室率。（證據(jù)等級(jí)：C）3 在這類患者中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用利尿劑以控制肺充血和周圍水腫。（證據(jù)等級(jí)：C） a 類指征 在這類且有CAD 的患者，判斷心肌缺血對(duì)心臟功能有不利影響，進(jìn)行冠脈再血管化是合理的。（證據(jù)等級(jí)：C） b 類指征1 在這類且有房顫的患者，恢復(fù)并維持竇性心律有助于改善癥狀。（證據(jù)等級(jí)：C）2 在這類且有控制良好的高血壓患者中使用倍它受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑對(duì)于改善心衰癥狀有效。（證據(jù)等級(jí)：C） 3 在這類患者中，洋地黃對(duì)于控制癥狀的作用不確切。（證據(jù)等級(jí)：C）藥物起始劑量（日）最大劑量（日）ACEI 卡托普

26、利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg, 2.5mg, 5-10mg, 2.5-5mg, 2mg, 5mg, 1.25-2.5mg, 1mg, 3次2次1次1次1次2次1次1次50mg, 10-20 mg, 40mg, 20-40mg 8-16mg 20mg 10mg 4mg, 3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs 坎地沙坦氯沙坦纈沙坦4-8mg, 25-50mg, 20-40mg, 1次1次2次32mg, 50-100mg, 160mg, 1次1次2次醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯依普利酮12.5-25mg, 25mg, 1次1次25mg, 50mg, 1-2次1次受

27、體阻滯劑 比索洛爾卡維地洛緩釋倍他樂克 1.25mg, 3.125mg, 12.5-25mg, 1次2次1次10mg, 25mg, 50mg, (體重超過85公斤)200mg, 1次2次2次1次心力衰竭治療中常用的RAAS抑制劑和受體阻滯劑降低醛固酮受體拮抗劑治療病人發(fā)生高鉀血癥危險(xiǎn)的建議 1.腎功能損害是醛固酮受體拮抗劑治療過程中發(fā)生高鉀血癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，肌酐超過1.6mg/dL時(shí)危險(xiǎn)性顯著增加。在老年或肌肉量較少的病人，血肌酐水平并不能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率，腎小球?yàn)V過率或肌酐清除率應(yīng)大于30ml/分。2.基礎(chǔ)血鉀水平超過5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受體拮抗劑。3.起始推薦劑量螺內(nèi)

28、酯12.5mg或依普利酮25mg，如果合適可增加劑量至螺內(nèi)酯25mg或依普利酮50mg。4.同時(shí)使用大劑量的ACEI（卡托普利大于75mg/天，依那普利或賴諾普利大于10mg/天）可增加高鉀血癥的危險(xiǎn)。5.應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑（COX-2抑制劑）。6.應(yīng)停止使用補(bǔ)鉀制劑或減量。7.應(yīng)密切檢測(cè)血鉀，開始治療后3天和1周需測(cè)定血鉀和腎功能，之后的前3個(gè)月至少每月檢測(cè)一次。8.及時(shí)處理腹瀉及其它可引起脫水的原因。 射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者的鑒別診斷心衰診斷錯(cuò)誤 LVEF 測(cè)量錯(cuò)誤 原發(fā)性血管疾病 限制性（侵潤(rùn)性）心肌病 淀粉樣變性、肉狀瘤病、血色素沉著病 心包縮窄 發(fā)作性或可逆轉(zhuǎn)的左室收縮功能不全 嚴(yán)重高血壓、心肌缺血 伴發(fā)于高代謝需求的心衰（高輸出量狀態(tài)） 貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺 慢性肺疾病伴右心衰 伴發(fā)于肺血管疾病的肺動(dòng)脈高壓 心房粘液瘤 原因不明的舒張功能不全 肥胖 頑固性終末期心衰（D期）建議 類1 密切觀察和控制頑固性終末期心衰患者的體液儲(chǔ)溜。（B級(jí)證據(jù)） 2 符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)的頑固性終末期心衰患者推薦心臟移植治療。（B級(jí)證據(jù)）3 頑固性終末期心