硬膜外麻醉并發(fā)癥的防治課件

1、麻醉中常見并發(fā)癥的防治四川省人民醫(yī)院麻醉科蘭志勛硬膜外麻醉是我國麻醉界最常用的一種麻醉技術(shù)，但仍然有硬膜外麻醉中出現(xiàn)意外的報道，且占到手術(shù)中與麻醉相關(guān)并發(fā)癥或意外的主要因素。硬膜外麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥 據(jù)國內(nèi)目前的資料表明：椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥發(fā)生率最高的仍是由于局麻藥毒性反應(yīng)，其次包括脊神經(jīng)根損傷、全脊麻、拔管困難和導(dǎo)管折斷、硬膜外血腫和截癱等全脊麻防治硬膜外麻醉的穿刺判斷不清楚是否在硬膜外腔時，宜退針，進針方向的調(diào)整。平面的測定試探用藥的目的硬膜外血腫硬膜外血腫的發(fā)生原因操作因素，因困難而反復(fù)穿刺血小板、凝血功能障礙和抗凝治療可引起腹內(nèi)壓增高的疾?。喝焉?、腹內(nèi)巨大腫瘤等，硬膜外腔靜脈怒張老年

2、人患有動脈硬化等疾病難以控制的高血壓病人血小板、凝血功能障礙和抗凝治療用于椎管內(nèi)麻醉的問題部分抗凝：術(shù)前服用抗血小板藥，不增加發(fā)生血腫幾率，而在使用小分子肝素情況下進行椎管內(nèi)麻醉，則認為是高危因素拔除導(dǎo)管也必須在任何劑量用藥后2-4小時以上神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與局麻藥毒性相關(guān)的并發(fā)癥局麻藥毒性引起的神經(jīng)損傷：所有的局麻藥都有潛在的神經(jīng)毒性，特別是使用濃度過大或時間過長時易發(fā)生。在正常情況下，一次注射的局麻藥會擴散至周圍組織，被組織間液稀釋并吸收，從而降低濃度 大劑量或高濃度應(yīng)用或持續(xù)給藥作用時間很長時，可能發(fā)生神經(jīng)損害神經(jīng)損傷椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為神經(jīng)根刺激癥狀、神經(jīng)根性病變、馬尾綜合征和截癱

3、等。操作因素有關(guān)外局麻藥因素也是主要原因。神經(jīng)根刺激癥狀主要表現(xiàn)為：麻醉消失后有短期的神經(jīng)癥狀，臀部、大腿疼痛，感覺遲鈍神經(jīng)根性病變的常見臨床表現(xiàn)：感覺減退和該神經(jīng)支配區(qū)域的功能減退，感覺障礙多于運動障礙馬尾綜合征：指L2-S5的神經(jīng)功能受損，會陰部感覺消失，下肢感覺運動減退，膀胱張力喪失Freedman等發(fā)現(xiàn)利多卡因引起神經(jīng)根癥狀的發(fā)生率最高，其次為的卡因和布比卡因。截石位和膝關(guān)節(jié)彎曲的體位發(fā)生率較高，腰骶部神經(jīng)受牽拉所致。硬膜外麻醉引起馬尾綜合征的原因穿刺針誤入珠網(wǎng)膜下腔直接損傷馬尾神經(jīng)，使之水腫、粘連誤傷硬膜外脈絡(luò)叢形成硬膜外血腫，壓迫馬尾神經(jīng)局麻藥的毒性缺血性損害：脊髓的血供較差，前脊

4、髓動脈供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域，后脊髓動脈供應(yīng)脊髓后1/3區(qū)域。前脊髓動脈發(fā)生病變表現(xiàn)為運動功能障礙，引起運動功能障礙。后脊髓動脈供血不足，造成感覺障礙、皮膚、腱反射消失神經(jīng)損傷多與操作技能的熟悉程度相關(guān)。穿刺點疼痛是相對禁忌避免神經(jīng)損傷的方法避免在深度鎮(zhèn)靜和全麻狀態(tài)下穿刺置管如果在注藥過程中病人出現(xiàn)疼痛立即停止注藥。避免出現(xiàn)異感。避免使用小于0.2mA的電流使用短斜面針頭低壓注射局麻藥的毒性隨藥物濃度增加而增加使用超聲引導(dǎo)術(shù)后頭痛硬膜外穿刺時穿破硬脊膜的比率為1.7%，多發(fā)生于住院醫(yī)師心理因素：慢性頭痛者易發(fā)生、易加重穿刺路徑：側(cè)正中法不易發(fā)生，側(cè)入硬膜外形成活瓣不易漏出針的形態(tài)：鉛筆型的針不易

5、發(fā)生脫水狀態(tài)加重之典型頭痛在第二天開始，也有在第3-6天發(fā)生，持續(xù)時間24小時（19%）、2天（22%）、3天（27%）、4天（14%）、5天以上（18%）其它癥狀：惡心嘔吐、畏光、視力減退、耳鳴、眩暈診 斷施行腰椎穿刺的病史頭部的被動或彎曲會使頭痛加重咳嗽和頸部突然轉(zhuǎn)動時加重視、聽癥狀與頭痛可同時或單獨發(fā)生壓迫頸外靜脈時加重站立加重，半躺則減輕治 療增加CSF的方法：補充水分：不科學(xué)，脫水病人可用抗利尿激素：使水分滯留體內(nèi)，療效不佳吸入CO2咖啡因靜脈滴注有縮血管作用，500mg+1000LR，于1小時內(nèi)滴完，第二瓶用量在2小時內(nèi)滴完，如仍未改善，于第4小時可重復(fù)第1小時的治療，此法報道效果

6、佳減少CSF漏失的方法：減小壓力差平臥是否有效存在差異腹帶不確切止痛藥效果不佳激素?zé)o滿意結(jié)果Dextran40注入硬膜外腔療效奇佳，每10公分身高給予2ml注入生理鹽水于硬膜外（平均80ml或60ml，必要時12小時后重復(fù)60ml）注入血液（EBP）速度1ml血液/3秒，如病人感到疼痛則停止，與CSF混合形成膠質(zhì)填塞物，促進纖維母細胞的活動，覆蓋針孔（5-7ml治療）（2.5ml預(yù)防）氣管導(dǎo)管拔管的注意事項考慮拔管時，缺乏緊急開放氣道準備會導(dǎo)致災(zāi)難性后果過早拔管的常見并發(fā)癥包括通氣不足、呼吸暫?；蚝粑枞Ｐg(shù)后即刻出現(xiàn)呼吸暫?；蛲獠蛔愕某Ｒ娫蚴俏肼樽硭幒桶⑵愃幬锏臍堄嘧饔?、神經(jīng)肌肉阻滯藥物逆轉(zhuǎn)不完全或存在多余的口腔內(nèi)容物時刻警惕喉痙攣。如果發(fā)生，盡快使用面罩進