普外抗菌藥物合理選用課件

1、普外科抗菌藥物的合理應(yīng)用 第一臨床藥局 副主任藥師 譚次娥 外科手術(shù)部位感染（Surgical Site Infection , SSI）是常見的醫(yī)院感染之一?？咕幬锏膹V泛應(yīng)用控制了許多嚴重的感染性疾病，但若使用不當(dāng)，可導(dǎo)致細菌菌群失調(diào)和臟器功能損害，使細菌耐藥性增加和變遷，SSI的控制又將面臨新的挑戰(zhàn)。為了預(yù)防和控制感染性疾病，降低SSI的發(fā)生率和病死率，減少因手術(shù)后感染而延長的住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用，合理應(yīng)用抗菌藥物成為重要的有效措施之一。概 要一 外科相關(guān)的感染因素及感染部位 手術(shù)部位感染的常見致病菌普外科抗菌藥物應(yīng)用情況抗菌藥物的合理應(yīng)用 （一） 抗菌藥物簡介 （二） 常見致病菌對抗

2、生素的耐藥情況 （三） 外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則 （四） 預(yù)防用抗生素的選擇及給藥方法 （五） 常見致病菌抗生素的選擇 (二) 手術(shù)因素 隨著麻醉分級()的提高，的危險性增加。手術(shù)時間延長與密切相關(guān)，4的手術(shù)與1500 ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 選藥的

3、常見誤區(qū)習(xí)慣掌握幾種廣譜抗菌藥，以對付大多數(shù)的細菌感染，這是最常見的誤區(qū)。 例：對甲氧西林敏感葡萄球菌 MSS感染，選用第三、四代頭孢菌素以及氨基糖甙類等廣譜抗菌藥。這些藥物主要針對革蘭陰性菌，雖然對葡萄球菌有效，但作用不強療效不如耐酶青霉素，也不如第一、二代頭孢菌素或萬古霉素類。2） 誤區(qū)之二，選藥時偏重考慮對致病菌有無抗菌作 用，而忽視藥物在感染部位的濃度高低。 例：治療MSS腦膜炎，耐酶青霉素難以透過血腦屏障，在腦脊液中達不到有效濃度，無法發(fā)揮抗菌活性；而應(yīng)選擇頭孢呋辛、萬古霉素等對致病菌強，在腦脊液中濃度較高的藥物。3） 誤區(qū)之三，較少考慮藥物的毒性與不良反應(yīng)及患者具體的生理病理狀態(tài)。

4、 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理病理情況制訂治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 1） 給藥劑量： 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可用較小劑量。 2） 給藥途徑： 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 3） 給藥次數(shù)： 為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮

5、藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。表17 常用抗菌藥物的藥代動力學(xué)續(xù)表17 常用抗菌藥物的藥代動力學(xué) 4） 療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。5） 聯(lián)合用藥方案 根據(jù)作用機制，抗菌藥可分為四類：1） 繁殖

6、期殺菌劑：-內(nèi)酰胺類、萬古霉素類、 磷霉素等。2） 靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多黏菌素等。3） 快效抑菌劑： 四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類 與林可 霉素類。4） 慢效抑菌劑： 磺胺藥等。繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑 協(xié)同作用。繁殖期殺菌劑+ 快效抑菌劑可能產(chǎn)生拮抗作用。 （臨床必需合用，可間隔給藥，使兩組藥物的峰濃度先后 出現(xiàn)，以減少“拮抗”的可能。）3） 繁殖期殺菌劑+ 靜止期殺菌劑+快效抑菌劑 協(xié)同、 累加作用。 除抗結(jié)核等必須聯(lián)合用藥的極少數(shù)特例外，多數(shù)感染用單一抗菌藥即可控制，盲目而不科學(xué)地聯(lián)合用藥的結(jié)果可能適得其反，既達不到增強抗菌作用的目的，反而使藥物不良反應(yīng)增加，加重細菌耐藥性

7、，易引發(fā)二重感染。聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：1） 病原菌未明的嚴重感染。選用藥物的抗菌譜宜廣。 例：如果懷疑是革蘭陰性感染可能性大，可選 用氟喹諾酮類（或氨基糖甙類）+ 哌拉西林（或第 三代頭孢菌素類）。2） 單藥難以控制的嚴重感染。 例：如銅綠假單胞菌敗血癥可選用 哌拉西林 + 慶大霉素（或妥布霉素）。單藥的抗菌譜不能覆蓋的多種致病菌所致的混合感染。 例:需氧菌與厭氧菌、革蘭陽性菌與陰性菌等混合感染，常見于腸穿孔、胸腹腔嚴重創(chuàng)傷，感染細菌復(fù)雜，應(yīng)盡快檢測病原菌及其藥敏。結(jié)果未出前，可選用抗銅綠假單胞菌青霉素或第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類、甲硝唑或克林霉素等，也可用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑。當(dāng)細菌

8、形成生物膜時，抗菌藥物治療效果明顯 降低。此時，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，抑制生物膜形成，提高抗菌療效。需長期用藥，如結(jié)核病等。為增加難以透入的局部抗菌藥的濃度。(四) 外科常見病原菌抗菌藥物的選擇 院內(nèi)感染常見的病原菌，如葡萄球菌、腸球菌，大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌等多為耐藥菌，治療上有一定困難。1 細菌培養(yǎng)、細菌鑒定和藥敏測定。 標(biāo)本：痰、切口分泌物、導(dǎo)管等。2 根據(jù)藥敏結(jié)果選擇3 常見病原菌的針對性用藥表17-1 常見病原菌抗菌藥物的選擇 表17-2 常見病原菌抗菌藥物的選擇表17-3 常見病原菌抗菌藥物的選擇表17-4 常見病原菌抗菌藥物的選擇 結(jié)語： 預(yù)防和控制感染，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。外科醫(yī)師提高無菌操作意識、縮短手術(shù)時間也是降低