腦梗各種溶栓治療課件

1、腦梗溶栓的抉擇蘭州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科全球心腦血管病死亡的地理分布 全球心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的地理分布 腦血管病是中國(guó)第一位死亡原因可以改變的危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 心臟病 高膽固醇水平 過量飲酒 肥胖 久坐的生活習(xí)慣 糖尿病 紅細(xì)胞比積升高（即紅細(xì)胞增多） 口服避孕藥（特別是吸煙的女性） 精神緊張 吸毒和長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉藥 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無法改變的危險(xiǎn)因素 年齡 性別 種族 有卒中和TIA病史或家族史腦梗死臨床分型（ OCSP分型）1、完全前循環(huán)梗死（TACI） 2、部分前循環(huán)梗死（PACI） 3、后循環(huán)梗死（POCI） 4、腔隙性梗死（LACI） 牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）中國(guó)缺血性

2、卒中亞型CISS大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠完整改良TOAST分型：高山、王擁軍2011年梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)溶栓的方法 靜脈內(nèi)溶栓 動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用rtPA病人的特點(diǎn)發(fā)病不超過6小時(shí)。18年齡1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。血小板計(jì)100000/mm3，血糖 180mmHg，或舒張壓100mmHg。妊娠，不合作。中國(guó)腦血管病防治指南動(dòng)脈內(nèi)溶栓德國(guó)醫(yī)生Zeumer 等1983年首次報(bào)道動(dòng)脈內(nèi)直接溶栓。理論上講絕大多數(shù)

3、急性閉塞的腦血管應(yīng)用目前血管內(nèi)介入技術(shù)都可以打開，但不是所有血管開通后患者都會(huì)受益，只有部分選擇的病例才可能在再通后獲益，這就涉及到適應(yīng)癥的選擇，究竟哪些患者適合行動(dòng)脈內(nèi)溶栓急性開通血管。選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓指征疑為大腦中動(dòng)脈主干或基底動(dòng)脈梗死，發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，適應(yīng)征和禁忌征同靜脈溶栓。并應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。大面積梗死者不適于溶栓治療。存在的問題中國(guó)國(guó)家卒中注冊(cè)（CNSR）研究提示：腦卒中患者21.5于 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)就診12.6適合溶栓治療2.4最終接受溶栓Stroke.2011.4.22在線版中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2011.8.25 C版專家圓桌會(huì)C版溶栓，發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要

4、？或者病程超過6小時(shí)能否溶栓？尿激酶符合我國(guó)國(guó)情嗎？80歲老年人能否溶栓？心源性栓塞患者能否溶栓？溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？指南:rt-PA4.5h,尿激酶6h.與影像學(xué)檢查相比，發(fā)病時(shí)間更重要。 理由：影像學(xué)表現(xiàn)和真實(shí)病理生理學(xué)變化存在一定差距 對(duì)無影像學(xué)檢查條件的單位，發(fā)病時(shí)間尤為重要 以影像學(xué)檢查指導(dǎo)溶栓尚處在研究階段，目前尚未推廣，如淡化 時(shí)間窗，接受尚未標(biāo)準(zhǔn)化的影像學(xué)檢查，會(huì)使臨床實(shí)踐復(fù)雜化與時(shí)間窗相比，影像學(xué)改變更重要。 理由：發(fā)病時(shí)間通常來自主訴，并不十分準(zhǔn)確 影像檢查灌注像、彌散像結(jié)果比較客觀，比單純

5、時(shí)間概念好發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？占新發(fā)缺血性卒中的1/4覺醒型卒中，不能溶栓嗎？覺醒型卒中（wake-upstrokes）指患者在睡覺時(shí)無新發(fā)卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀。覺醒型卒中是一種較為普遍的臨床現(xiàn)象，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%，但不同國(guó)家和地區(qū)所報(bào)告的發(fā)生情況差異較大。發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？美國(guó)調(diào)查資料顯示，休斯頓、加利福尼亞和波士頓覺醒型卒中發(fā)生率分別為6.4%、8%和27%。 加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)登記數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，在2585例急性缺血性卒中患者中，覺醒型卒中占349例（13.5%）。 由瑞士洛桑報(bào)告的覺醒型卒中發(fā)生率最高。洛桑卒中登

6、記（ASTRAL）資料顯示，在2003-2008年間共登記覺醒型卒中568例，占同期新發(fā)缺血性卒中患者的33.1%。2002-2009年間，在韓國(guó)2289例急性缺血性卒中患者中，覺醒型卒中高達(dá)637例（27.8%）。荷蘭18%意大利12.4%我國(guó)目前尚缺乏與覺醒型卒中相關(guān)的、較大樣本量流行病學(xué)調(diào)查資料。 發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？目前正在進(jìn)行的EXTEND研究是一項(xiàng)對(duì)急性腦梗死患者（包括覺醒型卒中）延長(zhǎng)時(shí)間窗（發(fā)病后39h）rt-PA靜脈溶栓治療有效性和安全性評(píng)價(jià)的大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照期臨床試驗(yàn)。我們期待該研究結(jié)果能對(duì)覺醒型卒中溶栓治療安全性和有效性給予進(jìn)一步評(píng)

7、價(jià)。近年來，國(guó)內(nèi)外將多模式CT應(yīng)用于指導(dǎo)腦梗死溶栓治療取得了可喜成績(jī)，根據(jù)其結(jié)果對(duì)卒中發(fā)作時(shí)間不明的患者進(jìn)行個(gè)體化溶栓治療的成功報(bào)告日漸增多。諸多研究表明，清晨是缺血性卒中發(fā)病高峰時(shí)間。一項(xiàng)對(duì)11816例卒中患者進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，55%患者的癥狀都發(fā)生在早6點(diǎn)至正午。故推測(cè)，覺醒型卒中患者中可能近半數(shù)癥狀發(fā)生在接近覺醒時(shí)，及時(shí)溶栓治療仍有獲益可能。此類患者發(fā)病時(shí)間按目前的“最后看上去正常”時(shí)間作為卒中發(fā)病時(shí)間過于保守，不能真正表示其發(fā)病時(shí)間。發(fā)病時(shí)間重要？還是影像學(xué)改變重要？發(fā)病覺醒型卒中普遍存在 現(xiàn)狀溶栓治療證據(jù)有限未來影像學(xué)指導(dǎo)下溶栓治療80歲老年人能否溶栓？美國(guó)、歐洲指南將80歲以上的

8、老老年患者列為溶栓禁忌2050年，38卒中患者因超過85歲不能納入溶栓行列高齡患者排除在溶栓之外不公平老老年患者發(fā)生大腦淀粉樣血管病概率增加，由此導(dǎo)致溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加有條件對(duì)80歲以上患者加做磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢查，評(píng)估其微出血情況老老年患者溶栓（ 80歲）尚待進(jìn)一步研究心源性栓塞患者能否溶栓？最初研究將心源性栓塞排除在溶栓適應(yīng)證外，后認(rèn)為心源性栓子脫落后經(jīng)血管走行，粘附了血小板等很多物質(zhì)，溶栓可能有效，所以心源性栓塞溶栓適應(yīng)證被列入指南。腦梗死出血轉(zhuǎn)化率約8.5-30，心源性栓塞出血轉(zhuǎn)化率更高約18-60，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，平時(shí)服用華法林的房顫患者不考慮溶栓。如患者病情太重或神經(jīng)

9、影像學(xué)提示大面積梗死，則不建議溶栓。效果差，易出血，必須與患者及家屬充分溝通，權(quán)衡利弊，以免引起不必要的糾紛。溶栓后癥狀加重能否再次溶栓？尚無指南推薦需明確原因，是再梗死、低灌注，還是其他原因？盡早血管造影評(píng)估血管功能，若確由血管內(nèi)血栓形成所致，可考慮小劑量腔內(nèi)溶栓。多數(shù)專家意見，盡管rt-PA半衰期很短，但24小時(shí)內(nèi)再次給藥出血風(fēng)險(xiǎn)較大，不建議再次溶栓。溶栓后24小時(shí)內(nèi)連阿司匹林都不敢用，所以成敗與否，溶栓僅此一次。TIA或輕型或病情很快好轉(zhuǎn)患者，能否溶栓？ 美國(guó)國(guó)立卒中學(xué)會(huì)（NSA）建議對(duì)于TIA患者：ABCD2評(píng)分3分，發(fā)生腦梗死概率較低，不建議住院治療，亦談不上溶栓。ABCD2評(píng)分 3分，DWI檢查陽性，發(fā)生腦梗死概率很高，需急診處理，必要時(shí)可考慮溶栓。ABCD2評(píng)分在指導(dǎo)溶栓中的作用值得關(guān)注。評(píng)分選一ABCD2評(píng)分ABCD3評(píng)分ABCD3-I評(píng)分年齡60歲111血壓