G+菌感染與治療進展課件

1、G+細菌的感染和治療進展G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療葡萄球菌凝固酶陽性葡萄球菌：金黃色葡萄球菌中間葡萄球菌豬葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，僅次于大腸桿菌）瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌： IE、骨髓炎、腦膜炎、腹膜炎、導管相關的血流感染施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染頭狀葡萄球菌：主要是IE壞死性肺炎心內膜炎骨髓炎金黃色葡萄球菌 深部感染毛囊炎膿腫蜂窩織炎 金黃色葡萄球菌

2、-皮膚軟組織感染 2010年CHINET監(jiān)測網各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數/總株數（%）MR株數/總株數（%）華山醫(yī)院265/40964.8 上海兒科醫(yī)院/42/36511.5 瑞金醫(yī)院274/44361.9 上海兒童醫(yī)院/115/47024.5 協(xié)和醫(yī)院243/56043.4 重慶醫(yī)大一附院/76/12560.8 同濟醫(yī)院361/57862.5 甘肅省人民醫(yī)院/85/14259.9 浙醫(yī)一附院103/20949.3 新疆醫(yī)大一附院/207/34959.3 廣州一附院66/10165.3 安徽醫(yī)大一附院169/27761.0 北京醫(yī)院191/24677

3、.6 昆明醫(yī)大一附院103/17857.9 總計2300/445251.7腸球菌糞腸球菌屎腸球菌雞腸球菌鳥腸球菌鉛黃腸球菌蒙特腸球菌盲腸腸球菌耐久腸球菌臨床分離的糞腸球菌約80%85%，屎腸球菌約15%20%，是尿路感染、膽囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、腦膜炎、傷口感染和各種機會性感染的致病菌。G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療院內G+菌耐藥現(xiàn)狀葡萄球菌金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)萬古霉素異質性耐藥金黃色葡萄球菌（hVRSA）萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）凝固酶陰性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶陰性的葡萄球菌(

4、MRSCoN)腸球菌萬古霉素耐藥屎腸球菌和 糞腸球菌（VRE）肺炎球菌對青霉素耐藥的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌PSPP不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)MRSA是導致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSA感染死亡率(%)MRSA導致肺部感染患者死亡率達40左右121.吳本權等.中國結核和呼吸雜志.2000.23(7):413-4162 .Wahara T et al. Chest 1994;105:82683128/6412/32Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792MSSAMRS

5、A機械通氣減少天數ICU住院天數6.430.29.726.5P=0.04010203040天數住院死亡率32%49%15%29%P=0.001P=0.0128天死亡率0102030405060百分比(%)MRSA感染導致VAP*患者病情加重MRSA感染導致VAP患者死亡率增加，治療時間延長* VAP：呼吸機相關肺炎醫(yī)院獲得性MRSA（HA-MRSA）感染住院患者，通過接觸傳播，死亡率高。危險人群：高齡、重癥、皮膚有傷口或有導管者后果影響切口感染、創(chuàng)面感染和導管相關感染的重要病原。傳播廣泛：在某些國家和地區(qū)院內感染MRSA得分離率高達80%以上。社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）定義：來自社區(qū)

6、發(fā)生的感染患者,或在其入院48 h 內分離所得的MRSA 菌株,且以往身體健康,無發(fā)生HA-MRSA感染的危險因素,近期無醫(yī)療保健機構接觸史。1997年在紐約首先發(fā)現(xiàn)。CA-MRSA能夠感染健康人，能產生殺白細胞毒素（PVL）其感染的后果更為嚴重。在擁擠的監(jiān)獄中頗為流行，易在男同性戀皮膚接觸中傳播，運動員、軍人、小學生、新生兒也是感染的高危人群。New Engl J Med , 2005 ,352 :1436-1444.HA-MRSA當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng) 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）Gra

7、ffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSA感染的危險因素CA-MRSA 當地檢出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營 免疫功能地下 某些體育運動 共享器械/毛巾 吸毒腸球菌對-內酰胺類耐藥機制：PBP-1和PBP-3與-內酰胺類藥物親合力下降?，F(xiàn)況：國內腸

8、球菌對青霉素和氨芐西林有較高的耐藥率？!國外糞腸球菌對氨芐西林敏感，屎腸球菌對氨芐西林高度耐藥。對氨基糖甙類耐藥的機制機制：氨基糖甙鈍化酶對氨基糖甙類抗生素修飾滅活。耐藥機制機制：改變粘肽鏈末端成分（肽聚糖前體D-丙胺酰-D丙氨酸），使萬古霉素失去作用位點，親和力降低，導致萬古霉素耐藥。這種改變是由一組耐藥基因簇決定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。VanA：染色體上，誘導高水平耐藥，也可又質粒介導，從一腸球菌染色體轉移另一菌株。對萬古霉素和替考拉寧呈高水平耐藥。VanB：質粒攜帶，對萬古霉素低到高度耐藥。VanC：質粒攜帶，表現(xiàn)對萬古霉素低水平耐藥。耐青

9、霉素肺炎鏈球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐漸上升。不同地區(qū)間耐藥率差異大，上海杭州北京西安對阿莫西林/克拉維酸和三代頭孢菌素敏感。多重耐藥：紅霉素、四環(huán)素、SMZCO、氯霉素機制：核糖體靶位點的改變；主動外排機制增強；產生修飾酶。PRSP對青霉素G耐藥(0.11000萬U)或氨芐西林(阿莫西林)大多對非腦膜感染有效。 亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有抗菌活性，美羅培南較亞胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。G+細菌的感染和治療進展常見的G+球菌及其感染院內G+菌耐藥現(xiàn)狀耐藥革蘭陽性菌感染的治療Weigelt JA.et al.Am J Infect Control. 201

10、0 Mar;38(2):112-20.G+菌既往藥物新型藥物金葡菌肺炎鏈球菌腸球菌萬古霉素復方新諾明四環(huán)素類利福平夫西地酸利奈唑胺奎奴普汀/達福普汀替加環(huán)素達托霉素具有抗MRSA活性的藥物包括:部分藥物的局限包括：出現(xiàn)耐藥，敏感性改變抑菌作用，而不是殺菌作用部分組織中的穿透性或活性較低(例如, 肺部)副作用/毒性萬古霉素利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX = 甲氧芐啶-磺胺甲惡唑克林霉素治療MRSA肺部感染VSZephyr 研究利奈唑胺治療MRSA所致院內肺炎隨機、對照研究全球154 個研究中

11、心確診MRSA所致院內獲得性或衛(wèi)生保健相關肺炎患者利奈唑胺 vs. 劑量調整的萬古霉素1184名入組患者(ITT)中，448名確診為MRSA肺炎 (mITT)利奈唑胺， n=224 萬古霉素， n=224）臨床有效率95% CI, 0.5-21.6p = 0.042臨床有效率 (%)95% CI, 0.1-19.6p = 0.04995% CI, 4.9-22.0p = 0.00295% CI, 4.0-20.7p = 0.004PP人群EOS時mITT人群EOS時PP人群EOT時mITT人群EOT時EOT時PP人群微生物學清除率PP人群利奈唑胺n=182n (%)萬古霉素n=188n (%)

12、分析患者數182 (100)188 (100)成功149 (81.9)114 (60.6)根除7659假定根除7355失敗33 (18.1)74 (39.4)持續(xù)存在1650假定持續(xù)存在1724缺失/不確定10*缺失或不確定患者不納入分析EOT時細菌清除率（PP）: P 0.001，95% CI(12.3%, 30.2%)副作用利奈唑胺萬古霉素全血或中性粒細胞減少血小板減少急性腎損傷神經病變貧血MRSA呼吸機相關性肺炎死亡率 Chest, 2003N=85N=75p 0.05各N=224 G+菌感染現(xiàn)狀G+菌感染管理問題 MRSA如何對MRSA進行最優(yōu)化的地方性管理醫(yī)院獲得性MRSA社區(qū)獲得性MRSA老人與兒童MRSA感染圍手術期內MRSA感染金葡菌菌血癥/心內膜炎骨與關節(jié)感染壞死性鏈球菌及金葡菌感染控制GRE*感染 金葡菌及常見G+菌感染疾病如何進行最優(yōu)化的金葡菌及常見G+菌感染疾病管理如何對G