科室在等級醫(yī)院評審中需要做的工作課件

1、科室在等級醫(yī)院評審中需要做的工作一、學習二、執(zhí)行三、記錄四、體會一、學習（一）、學習條款（二）、學習應知應會（三）、學習制度（一）、學習條款1、條款內容多。除第7章日常統(tǒng)計學評價外，共6章、651項、4378點?？鄢窨?項、47點外，有341項、643條、4331點。2、體現(xiàn)醫(yī)院管理理念：PDCA和管理工具3、檢查方法新：追蹤調查法，分個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，目的評價醫(yī)院服務整體的貫連性，強調接口管理，注重患者的安全。4、評審結果分檔法。以ABCDE表示。 E：不適用。如精神病、放療、高壓氧 D：不合格，僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行，僅P或全無 C：合格，有機制且能有效執(zhí)行，PD B：良好，有監(jiān)管有

2、結果，PDC A：優(yōu)秀，有持續(xù)改進，成效良好，PDCA5、實行核心條款一票否決制 三甲：A20%、B 70% 、C 100%。 三乙：A10%、B 60% 、C 100%。6、標準高三甲：A20%、B 60% 、C 90% 三乙：A10%、B 50% 、C 80%PDCA循環(huán)分4個階段8個步驟一、計劃階段(Plan) 計劃是質量管理的第一階段。通過計劃，確定質量管理的方針、目標，以及實現(xiàn)該方針和目標的行動計劃和措施。計劃階段包括以下四個步驟： 第一步，分析現(xiàn)狀，找出存在的質量問題。 第二步，分析原因和影響因素。 針對找出的質量問題，分析產(chǎn)生的原因和影響因素 第三步，找出主要的影響因素。 第四步

3、，制定改善質量的措施，提出行動計劃，并預計效果。在進行這一步時，要反復考慮并明確回答以下問題：1.為什么要制定這些措施(Why)?2.制定這些措施要達到什么目的(What)?3.這些措施在何處即哪個工序、哪個環(huán)節(jié)或在哪個部門執(zhí)行(Where)?4.什么時候執(zhí)行(When)?5.由誰負責執(zhí)行(Who)?6.用什么方法完成(How)?以上六個問題，歸納起來就是原因、目的、地點、時間、執(zhí)行人和方法，亦稱5W1H問題。二、實施(Do)階段該階段只有一個步驟，即第五步，執(zhí)行計劃或措施。三、檢查(Check)階段這個階段也只包括一個步驟，即第六步，檢查計劃的執(zhí)行效果。通過做好自檢、互檢、工序交接檢查、專職

4、檢查等方式，將執(zhí)行結果與預定目標對比，認真檢查計劃的執(zhí)行結果質量管理的常用工具1.流程圖2.因果分析圖3.分類法4.排列圖5.直方圖6.控制圖7.相關圖8.甘特圖9.其他第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進28條技術管理2條高風險技術（手術、介入、麻醉、腔鏡）操作的衛(wèi)生技術人員授權制度、高風險技術動態(tài)管理；住院病人管理2條：平均住院日管理、住院超過30天管理；手術管理2條：手術科室質量安全指標、非計劃再次手術管理麻醉管理2條：麻醉后復蘇室配置與管理、麻醉復蘇室患者轉入轉出標準與流程醫(yī)院感染管理4條：重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素、主要部位感染預防控制措施、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理、有多部門共同參

5、與的多重耐藥菌管理合作機制、有預防多重耐藥感染措施培訓；病歷管理2條：出院病歷編碼、出院病案信息的查詢系統(tǒng)；護理管理4條：人力資源管理、優(yōu)質護理、整體護理、集中消毒；第六章醫(yī)院管理6條：醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)人員資格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救儀器設備；7、評審程序多周期性評審方法 醫(yī)院的書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價不定期重點評價的內容與辦法由省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（一）住院病案首頁信息。2011年衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知。（二）第七章日常統(tǒng)計學評價（三）三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）日常統(tǒng)計學評價 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標中的治療質量指標住

6、院患者醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標 單病種質量指標 重癥醫(yī)學（I）質量監(jiān)測指標 合理用藥監(jiān)測指標 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）住院死亡類指標重返類指標醫(yī)院感染類指標手術并發(fā)癥類指標患者安全類指標醫(yī)療機構合理用藥指標醫(yī)院運行管理類指標藥物法律法規(guī)及制度介紹醫(yī)療糾紛典型案例教育醫(yī)療風險現(xiàn)狀與防范創(chuàng)建平安醫(yī)院九點要求醫(yī)療安全(不良)事件報告的制度與工作流程患者安全目標職業(yè)暴露應急預案與處置流程醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案常用衛(wèi)生法律法規(guī)急診重點6病種服務流程與規(guī)范檢驗危急值管理制度醫(yī)技檢查結果危急值管理制度投訴和醫(yī)療事故處理預案投訴和醫(yī)療事故防范預案病歷書

7、寫基本規(guī)范醫(yī)療技術臨床應用管理辦法重大手術報告審批制度手術醫(yī)師資格分級授權管理制度抗菌藥物使用基本知識優(yōu)質護理服務目標和內涵醫(yī)院全面質量管理和質量管理的常用工具預約診療制度與流程GCP知識手冊患者的合法權益與醫(yī)患溝通縮短患者平均住院日的管理規(guī)定急診科建設與管理指南（試行）檢驗檢查結果互認制度多重耐藥菌管理手衛(wèi)生規(guī)范培訓醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度手術后常見并發(fā)癥特殊藥品使用管理制度培訓特殊藥品、易混淆藥品、高危藥品管理辦法臨床路徑管理培訓疾病分類ICD10基本知識手術操作分類ICD9-CM-3基礎知識臨床合理用血相關知識培訓臨床用血管理臨床輸血管理制度臨床用血相關管理流程和應急預案醫(yī)療質量與安全

8、管理培訓麻醉意外與并發(fā)癥的處理規(guī)范與流程緊急護理人力資源調配放射安全事件應急預案醫(yī)院規(guī)劃目標住院病歷質量評定標準院科兩級人員替代程序及方案基本醫(yī)療保障管理制度院務公開制度消防知識培訓感染管理委員會職責標準預防與隔離病理標本交接制度非計劃再次手術管理制度急診搶救與急診會診制度介入室醫(yī)院感染預防與控制標準操作規(guī)程（SOP）放射、放療安全與防護相關規(guī)定生物安全規(guī)范講座（三）、學習制度圍手術期管理規(guī)定非計劃再次手術管理制度急診手術管理規(guī)定急診搶救綠色通道管理科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作制度患者病情評估管理暫行規(guī)定醫(yī)療質量安全事件報告與處理實驗性臨床醫(yī)療管理規(guī)定 試驗性臨床醫(yī)療管理規(guī)定 下達與執(zhí)行醫(yī)囑

9、規(guī)定雙向轉診制度特殊診療室管理規(guī)定膳食營養(yǎng)術中快速病理診斷知情同意靜脈血栓栓塞癥防治臨床路徑、單病種質量管理多學科綜合診療管理暫行規(guī)定床邊檢驗（POCT）質量管理藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告與處理規(guī)定處方點評規(guī)定其他（一）、執(zhí)行思路人：醫(yī)務人員：配置、職責、管理模式、資質授權、培訓 考核、職業(yè)防護等 患者：隱私保護、知情告知、安全防護等 機：儀器設備：上崗許可、日常維護、故障應急處理、標識等 料：一次性耗材、藥品等（標識、效期、存放條件） 法：相關管理規(guī)定、規(guī)范、指南、要求 環(huán)：實施環(huán)境、外部協(xié)作測：監(jiān)督檢查 管理服務組檢查舉例：急診急診門口有無安全通道標識？ 患者就診環(huán)境天花板是否有破損？

10、地上是否有濕滑？ 床單多少時間清洗更換一次？ 診室里是否有簾子隔開？ 醫(yī)療設施設備的插頭是否有檢測？氧氣供應設備是否有檢測？ 雙氧水碘的放置是否有相應的區(qū)域？ 消防栓有無定期檢測及記錄？ 水銀血壓計破了有無清理包？ 除顫儀有無每日檢測記錄？如何保障急診設備處于完好狀態(tài)？ 醫(yī)療藥事組舉例 手報火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若發(fā)生火災，人員有無職責分工？值班護士的責任？ 請值班護士演示滅火器使用流程？ 滅火器箱中的檢查單是否有定期檢查？是否有火災演練？往哪里逃離？臥床病人如何撤離？火災時誰負責關閉護士站氧氣總閥？ 衛(wèi)生間有人暈倒時如何呼救？ 呼吸機誰維護？管路誰換？輸液泵有無定期檢測？有無記錄

11、？ 約束病人醫(yī)生是否開具醫(yī)囑？有無脫出的病人？如何上報？ 毒麻藥使用流程？未用完的毒麻藥如何確保銷毀？ 病人從急診轉到CCU花費時間？誰來陪護？進入CCU患者評分？ 醫(yī)療技術組髖關節(jié)置換技術與醫(yī)師有無省廳批文？診療規(guī)范？術前討論？手術安全核查與風險評估？輸血管理？預防性使用抗菌藥物？分級使用？病情評估？非計劃再次手術？手術并發(fā)癥防治？危急值？不良事件報告？護理院感組舉例（ICU) 有無多重耐藥菌的病例？ 孢曼感染病人的隔離是如何做的？是否有單間？若觀察這類病人應做什么準備？家屬探視時需要的注意事項？床旁是否有標識？醫(yī)護人員防護？ 是否發(fā)生孢曼不動桿菌的群突發(fā)？處理方式？有無記載？發(fā)生的根源在哪

12、里？是否有過采樣？有無報告？如何做到PDCA？孢曼不動桿菌在全院和ICU的比例？ （二）、基礎管理科室技術目錄與人員1、科室第一類醫(yī)療技術目錄（2013年版）2、科室開展的第二、三類醫(yī)療技術目錄3、上級衛(wèi)生行政部門批準的未定類的技術目錄4、科室高風險診療技術目錄5、科室重大手術目錄6、科室開展技術人員名單7、醫(yī)師抗菌藥物分級使用處方權（三）、應急管理突發(fā)事件是指醫(yī)院里突然發(fā)生，造成或者可能造成重大人員傷亡、財產(chǎn)損失、生態(tài)環(huán)境破壞、嚴重社會危害或公共安全的緊急事件。也包括醫(yī)院外突然發(fā)生的需要醫(yī)院參與應急的緊急事件。科室在學習醫(yī)院醫(yī)院應急預案手冊基礎上制定本科室應急預案，并進行學習、演練和執(zhí)行?？?/p>

13、室應急主要事件（一）自然災害。主要包括水災害，火災害，氣象災害，地震災害等。（二）事故。主要包括公共設施和設備事故造成的停水、停電、停氣、停氧、信息系統(tǒng)運行事件、急救和生命支持系統(tǒng)儀器裝備事件、醫(yī)學裝備事件、消防安全等。（三）公共衛(wèi)生事件。主要包括傳染病疫情，群體性不明原因疾病，食品安全和職業(yè)危害，動物疫情，以及其他嚴重影響環(huán)境、公眾健康和生命安全的事件。如：職業(yè)暴露、實驗室各種傳染病職業(yè)暴露、實驗室化學危險品溢出與暴露、職業(yè)安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入診療事件、放射治療意外、特殊管理藥品事件、病案及信息安全事件、醫(yī)療垃圾和污水處理中的環(huán)境污染和生態(tài)破壞事件、門診突發(fā)事件、輸液反應

14、和重癥醫(yī)學科突發(fā)事件等。（四）安全保衛(wèi)事件。主要包括院內治安事件，醫(yī)患矛盾事件等。（四）、科室醫(yī)療質量與安全管理小組工作醫(yī)療質量與安全管理小組人員組成：各一、二級科室應成立由科主任任組長，科副主任、護士長任副組長，各醫(yī)療小組負責人及其他相關人員為成員的醫(yī)療質量與安全管理小組。管理小組設一名專職質控員，負責醫(yī)療質量與安全活動本的記錄等工作。對設有單獨考核的三級科室，經(jīng)二、三級科室科主任協(xié)商一致并報醫(yī)務處備案后可單獨設立三級科室醫(yī)療質量與安全管理小組。對設有功能室的臨床科室科主任應設立功能室組長或由分管科主任任組長，功能室組長應負責組建功能室的醫(yī)療質量與安全管理小組并報醫(yī)務處備案后，對功能室進行管

15、理和開展活動。功能室也可根據(jù)實際情況，與依附的臨床科室一起開展醫(yī)療質量與安全管理活動?；顒觾热荩汗芾矸桨钢贫ā⒆圆?、職能部門檢查反饋、存在問題的分析與評估、整改措施及效果評價等。每月活動一次。醫(yī)療質量與安全管理小組工作職責（一）建立本科室醫(yī)療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。1.制定落實本科室醫(yī)療工作制度，特別是核心制度。如：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、病例討論制度、手術前討論制度、死亡病例討論制

16、度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、臨床用血管理制度、患者知情同意告知制度等。2.制定并定期更新本科室的相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織培訓、學習和落實。3.制定本科室的診療技術目錄，并定期更新，對科室申請開展新技術新項目進行初評和論證。（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫(yī)療設備上崗證等。（四）加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質量管理規(guī)范臨床診療行

17、為。（五）對科室醫(yī)療質量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時根據(jù)醫(yī)療質量與安全管理部門督查結果進行持續(xù)改進。（六）加強對運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。（七）加強科室醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。（九）分析、評估科室醫(yī)療質量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務處予以授權，對科內人員技術開展情況進行監(jiān)管。（十一）學習應用質量

18、管理工具對科室醫(yī)療質量與安全進行定期評價，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量。（十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫(yī)療質量與安全工作。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求?？剖裔t(yī)療質量與安全評價共性指標一、各科室醫(yī)療質量與安全評價共性指標（一）手術科室、非手術科室1.工作指標門診人次數(shù)、出院人數(shù)、開放床位數(shù)、床位使用率、平均住院日（手術患者術前住院天數(shù)）、床位周轉次數(shù)、住院患者人均費用、住院患者藥品費用、實際藥占比、手術例數(shù)、手術死亡例數(shù)、醫(yī)療質量安全事件上報數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)、病歷質量、輸血質量等。2.重點疾病、手術管理住院重點疾病和重點手術的總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1個月內再住院例數(shù)、

19、術后非預期再手術例數(shù)等、平均住院日與平均住院費用等。2.1重點疾?。海?）急性心肌梗死、（2）充血性心力衰竭、（3）腦出血和腦梗死、（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷、（5）消化道出血（無并發(fā)癥）、（6）累及身體多個部位的損傷、（7）細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、（8）慢性阻塞性肺疾病、（9）糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、（10）結節(jié)性甲狀腺腫、（11）急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、（12）前列腺增生、（13）腎衰竭、（14）敗血癥（成人）、（15）高血壓?。ǔ扇耍ⅲ?6）急性胰腺炎、（17）惡性腫瘤術后化療、（18）惡性腫瘤維持性化學治療。2.2重點手術：（1）髖、膝關節(jié)置換術；（2）椎板切除術或脊柱融合

20、相關手術；（3）胰腺切除手術；（4）食管切除手術；（5）腹腔鏡下膽囊切除術；（6）冠狀動脈旁路移植術（CABG）；（7）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；（8）顱、腦手術；（9）子宮切除術；（10）剖宮產(chǎn)；（11）陰道分娩；（12）乳腺手術；（13）肺切除術；（14）胃切除術；（15）直腸切除術；（16）腎與前列腺相關手術；（17）血管內修補術；（18）惡性腫瘤手術；（18.1） 甲狀腺癌聯(lián)合根治術；（18.2）喉癌聯(lián)合根治術；（18.3） 肺葉切除術 ；（18.4）食管部分切除、食管胃弓上吻合術、食管部分切除、食管胃弓下吻合術 ；（18.5）胃遠端切除術、胃近端切除術、全胃切除術、根治性全胃切

21、除術；（18.6） 肝葉切除術、半肝切除術、肝段切除術、肝腫物不規(guī)則切除術（部分切除術）；（18.7） 左半結腸切除術、右半結腸切除術、直腸前切除術、腹會陰直腸切除術；（18.8）惠普爾氏術（根治性胰十二指腸切除術）、 胰體尾切除術；（18.9）乳腺癌改良根治術、乳腺癌保留乳房術；（18.10） 腎癌根治術、腎腫瘤保留腎單位手術；（18.11） 前列腺癌根治術；（18.12） 根治性膀胱切除術；（18.13） 雙側輸卵管-卵癌切除術；（18.14）全子宮切除術；（18.15）盆腔淋巴結清掃術3.患者安全類指標患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度、院內跌倒/墜床發(fā)生率及傷害發(fā)生程度、擇期手術后并發(fā)癥、因用藥

22、錯誤導致患者死亡發(fā)生率、輸血/輸液反應發(fā)生率、手術過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺或撕裂發(fā)生率。4.單病種質量管理（1）急性心肌梗死AMI；（2）急性心力衰竭；（3）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人；（4）腦梗死STK；（5）髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術；（6）冠狀動脈旁路移植術CABG ；（7）圍術期預防感染指標，包括：手術前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求、預防性抗菌藥物在手術前一小時內使用、手術超過三小時或失血量大于1500M，術中可給予第二劑、擇期手術在結束后24、48、72小時內停止預防性抗菌藥物使用的時間、手術野皮膚準備與手術切口愈合例數(shù)；適合該項指標的手術種類有

23、：單側甲狀腺葉切除術、膝半月板切除術、經(jīng)腹子宮次全切除術、剖宮產(chǎn)術、腹股溝疝單側/雙側修補術、闌尾切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、閉合性心臟瓣膜切開術、動脈內膜切除術、足和踝關節(jié)固定術和關節(jié)制動術、其他顱骨切開術、椎間盤切除術或破壞術。（8）兒童住院社區(qū)獲得性肺炎。5.合理用藥管理（1）執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度；（2）住院患者抗菌藥物使用率；（3）門診患者抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物使用強度；（5）I類切口手術預防用抗菌藥物不超過30%；（6）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物有指征；（7）手術預防用藥于術前30-120分鐘開始，24小時結束；（8）介入治療抗菌藥物預防使用率不超過30%。6.醫(yī)

24、院感染控制質量管理呼吸機相關肺炎發(fā)病率、留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率、血管導管相關血流感染率、不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率、手術后感染例數(shù)等。7.質量管理工具的應用和效果評價各科室能應用適宜的質量管理工具對醫(yī)療質量與安全進行定期評價，是否持續(xù)改進醫(yī)療服務質量?？剖裔t(yī)療質量與安全評價個性指標（一）手術科室1.住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。2.手術后并發(fā)癥例數(shù)。3.手術后感染例數(shù)。4.圍術期預防性抗菌藥的使用（按“手術風險評估表”的要求分類）。5.單病種過程(核心)質量管理的病種。（二）麻醉科1.麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)、心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。2.嚴重

25、麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者steward評分4分的例數(shù)等。3.各類術后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。4.麻醉并發(fā)癥的預防管理。（三）急診科1.接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。2.進入急診搶救室總人數(shù)與死亡例數(shù)。3.急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。4.急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時間。5.急診高?；颊呤兆≡罕壤?。6.對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”。（四）重癥醫(yī)學科1.抗菌藥物臨床應用相關指標。2.非預期的2448小時重返重癥醫(yī)學科率。3.呼吸機相關性

26、肺炎(V A P)的發(fā)生率。4.中心靜脈導管相關性血行性感染率。5.導尿管相關的泌尿系感染率。6.重癥患者預期死亡率與實際死亡率。7.重癥患者壓瘡發(fā)生率。8.各類導管管路滑脫與再插率。9.人工氣道脫出例數(shù)等。（五）中醫(yī)科1.中醫(yī)臨床科室病床使用率85。2.病房中醫(yī)治療率70。3.甲級病案率90。（六）康復醫(yī)學科1.康復治療有效率90。2.年技術差錯率1。3.病歷和診療記錄書寫合格率90。4.住院患者康復功能評定率98%。5.平均住院日不超過30天。6.各類康復設備維護良好，每3個月檢查1次，并有相關記錄，設備完好率90。（七）疼痛科參照國家臨床重點?？茦藴屎屯凶龇跋嚓P規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質

27、量管理科備案。（八）藥劑科參照衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家級、省級臨床重點?？埔?、等級醫(yī)院評審標準、同行做法及相關規(guī)定等自行制定并報醫(yī)療質量管理科備案。如：1.抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）。2.注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）。3.藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）。4.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）。5.常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例（%）。（九）檢驗科1.建立質量體系文件，包括質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。2.質量體系完整，質量與安全監(jiān)控指標至少包括標本合格率、分析前TAT；項目檢驗的偏倚、精密度、線性；標本接受到報告的T

28、AT；室內質控RCV；室間質評偏差；報告完整性和及時率；廢棄物處理合格率；職業(yè)暴露等，并定期進行量化評估。（十）病理科1.診斷部分：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、常規(guī)報告完成率、細胞學報告完成率、常規(guī)病理診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片診斷的誤診例數(shù)、冷凍切片30min完成例數(shù)等。2.技術部分：切片總數(shù)、甲級片率、乙級片率、丙級片率、Her-2檢測例數(shù)、Her-2 +陽性例數(shù)、CD20檢測例數(shù)、CD20陽性例數(shù)。3.專業(yè)信息：冰凍切片例數(shù)、免疫組化例數(shù)、尸體解剖例數(shù)（含圍產(chǎn)兒尸檢）、FISH檢測例數(shù)。4.其他內容：（1）有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序；（2）有單件標本的冰凍切片制片應在1

29、5分鐘內完成的規(guī)定與程序；（3）有病理診斷報告在30分鐘內完成的規(guī)定與程序；（4）術中快速病理診斷準確率應90；（5）報告需由副主任以上醫(yī)師審簽；（6）石蠟切片診斷的準確率98%。(十一)醫(yī)學影像科1.工作量：門診檢查人數(shù)、住院檢查人數(shù)、定位符合數(shù)、影像診斷陽性數(shù)、影像診斷漏診數(shù)、影像診斷誤診數(shù)、急診報告半小時完成數(shù)、普診報告半小時完成數(shù)、住院報告半小時完成數(shù)。2.大型x線設備檢查陽性率。3.CT、MRI檢查陽性率60。4.有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90。（十二）輸血科根據(jù)關于加強臨床用血管理的通知（通大附201315號）、同行做法及相關規(guī)定自行制定，報醫(yī)療質量管理科備案。

30、如：1.室內質量控制與室間質評。2.血液的預訂、入庫、貯存、發(fā)放和血標本采集、免疫血液學檢測。3.參與特殊、疑難輸血病例的診斷、會診、治療和血液保護、輸血新技術開展。4.臨床對輸血管理工作的意見和建議征求情況與醫(yī)院臨床用血計劃和臨床用血儲備計劃與臨床工作需要沖突時的協(xié)調。5.應急用血、特殊用血、緊急搶救配合性輸血管理制度的執(zhí)行、輸血嚴重危害(sH0T)的控制和臨床用血事件及輸血不良反應的調查。6.輸血管理信息管理系統(tǒng)應用情況。7.輸血相容性檢實驗室的管理制度的執(zhí)行。8.每月對臨床用血情況和執(zhí)行制度情況的督導檢查與評價。（十三）介入管理參照國家臨床重點專科標準和同行做法及相關規(guī)定自行制定，報醫(yī)療

31、質量管理科備案。如：無手術事故、導管相關性感染暴發(fā)。血管造影嚴重并發(fā)癥05。介入診療技術相關死亡率05。（十四）血液凈化質量管理方面基礎數(shù)據(jù)：1.血液透析機臺數(shù)專職醫(yī)師專職護理人員。2.血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。3.血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。4.維持性血透患者的死亡例數(shù)、年度維持血透患者透析1年內死亡率。5.血透中嚴重(可能嚴重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。6.可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉陽病例數(shù)。8.血透患者丙肝病毒抗體轉陽病例數(shù)。9.血透轉腹透例數(shù)、血透轉腎移植例數(shù)。維持性血透患者質量監(jiān)測指標：1.維持性血透患者質量監(jiān)測指標。2.溶質清除(尿素下降率uRR65)例數(shù)。3.腎性貧血的糾正(血紅蛋白110gL)例數(shù)。4.鈣磷代謝(鈣磷乘積55mg2d12)例數(shù)。5.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進血清甲狀旁腺素(iPTH)100300 ngd1例數(shù)。6.血管通路類別：動靜脈內瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。7.血壓控制(透析間期血壓906015090mmHg)例數(shù)。8.平均每名患者透析時間例數(shù)。9.患者主觀舒適度評價。10.腹膜透析例次。（十五）營養(yǎng)科參