MDS帕金森病表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、MDS帕金森病表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀2015年1992年 英國UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)20多年來，UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床最常用的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著研究的不斷發(fā)展，舊的標(biāo)準(zhǔn)是否仍然適應(yīng)臨床和研究的需要？帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(UK腦庫)步驟1-診斷帕金森綜合癥反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴

2、治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物步驟2-排除標(biāo)準(zhǔn)步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)運動遲緩： 隨意運動在始動時緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低。至少符合下述一項：肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成)確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg

3、 Psychiatry. 1992;55(3):181-4.符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備步驟2中的任何一項，同時滿足步驟3中三項及以上者即可臨床確診為帕金森病3(藍(lán)色字體為早期不適用)PD的臨床診斷依舊是個問題，尤其是早期病程長于5年，首次就醫(yī)時屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率為88% Adler CH, et al. Neurology. 2014 Jul 29;83(5):406-12. 病程小于5年，首次就醫(yī)時屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率僅53%53%88%研究納入232例患者，由通過年度運動障礙疾病考核的?？漆t(yī)生進(jìn)行UPDRS評分、用藥史、神經(jīng)心理學(xué)測試等臨床檢查，以神經(jīng)

4、病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評估PD臨床診斷的準(zhǔn)確率是否應(yīng)該排除癡呆？癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn) (即使首先出現(xiàn))癡呆是PD的表現(xiàn)之一 一些患者會同時出現(xiàn)PD和癡呆Berg D, et al. Mov Disord. 2014 Apr;29(4):454-62. -突觸核蛋白-淀粉樣蛋白(+/-血管)皮質(zhì) 病理臨床 癥狀路易體癡呆(DLB)和帕金森病癡呆(PDD)1. 相似的表現(xiàn)，如幻覺、RBD等2. 相似的神經(jīng)心理發(fā)現(xiàn)，以視覺損害、記憶損害為主3. 相似的非運動表現(xiàn)，如嗅覺減退、抑郁、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙4. 相似的神經(jīng)影像，如重疊的皮質(zhì)萎縮、葡糖利用、神經(jīng)遞質(zhì)變化和彌散張量成像5. 相似的前驅(qū)期

5、：如原發(fā)性RBD6. 相似的基因：如家庭成員具有-突觸核蛋白二倍或三倍體且葡糖腦苷酯酶突變7. 相似的病理：腦干和皮質(zhì)的-突觸核蛋白病理More attention was paid to non motor symptoms in PD sleep disorder pain olfactory dysfunction visual impairment非運動癥狀是否應(yīng)該納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?Mller B, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2013 Nov;19(11):1027-32. Stage 1Stage2Stage3Stage4Stage5Stage6

6、運動前期：嗅覺障礙、睡眠障礙、頭痛、運動減少、情感障礙、色覺異常、體溫調(diào)節(jié)異常、認(rèn)知障礙、抑郁、背部疼痛臨床期：四主征臨床中晚期：運動波動頻發(fā)疲勞、幻視、癡呆、精神癥狀非運動癥狀貫穿帕金森病的始終Braak分級是否可以在經(jīng)典運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？帕金森病時間軸臨床發(fā)病20年前驅(qū)癥狀20年疾病期癥狀嗅覺減退便秘膀胱功能障礙睡眠障礙肥胖抑郁平衡障礙病理腸壁神經(jīng)叢嗅球腦神經(jīng)藍(lán)斑尾狀核巨細(xì)胞網(wǎng)狀核黑質(zhì)杏仁核馬特奈基底核腳橋核顳葉TECCA-2神經(jīng)層丘腦核前額皮層第三感覺聯(lián)合區(qū)第二；然后第一運動感覺區(qū)交感神經(jīng)系統(tǒng)Braak 分期單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運動不能雙側(cè)發(fā)病跌到依賴他人認(rèn)知功能衰退坐輪椅或臥床癡呆Ho

7、ehn & YahrHawkes et al., Parkinsonism and Related Disorders 16 (2010) 7984新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布如何定義PD發(fā)病是否可以在典型運動癥狀出現(xiàn)前診斷PD？國際運動障礙協(xié)會(MDS)成立工作小組重新制定PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)誰來決定什么是PD和“最終”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？基于上述工作，MDS于2015年10月發(fā)布了新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn); (2)前驅(qū)期PD研究標(biāo)準(zhǔn)Berg D, et al. Mov Disord. 2014

8、 Apr;29(4):454-62. 帕金森病MDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)PD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是臨床專家的意見當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)模擬和編輯臨床專家的診斷過程目的是讓經(jīng)驗少的醫(yī)生能盡可能按照“標(biāo)準(zhǔn)”而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. Centrality of Motor Syndrome Parkinsonism and PDSince its original description, the clinical diagnosis of PD has centered on a defined motor sy

9、ndrome. In this criteria, the centrality of the motor syndrome remains the core feature. Like previous criteria, the MDS criteria use a two-step process of PD diagnosis. First, parkinsonism is defined (as bradykinesia in combination with either rest tremor, rigidity, or both). Then define whether th

10、is parkinsonism is due to PD. 英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)MDS標(biāo)準(zhǔn)運動遲緩至少符合下述一項：肌強(qiáng)直靜止性震顫姿勢不穩(wěn)診斷帕金森癥狀診斷帕金森癥狀運動遲緩至少符合下述一項：肌強(qiáng)直靜止性震顫診斷帕金森癥狀（Parkinsonism）UK腦庫 VS. MDS標(biāo)準(zhǔn)1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 支持PD診斷：UK腦庫 VS. MDS標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能藥物治療具有明確且顯著

11、的有效應(yīng)答出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動癥單個肢體靜止性震顫(既往或本次檢查)存在嗅覺喪失或心臟MIBG閃爍顯像法顯示存在心臟去交感神經(jīng)支配支持PD診斷確診帕金森病需要至少符合3個以上(含3個)單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)支持PD診斷英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)MDS標(biāo)準(zhǔn)8條4條1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.2. Postuma RB，et al

12、. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ紸在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：B1藥物劑量增加時癥狀顯著改善，減少時癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評分(治療后 UPDRS-III 評分改善超過30%)或主觀(可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實存在顯著改變)記錄2明確且顯著的開/關(guān)期波動；必須在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象如何定義對多巴胺能治療有明顯應(yīng)答？Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. DAT

13、TCS Olfactory test PSG（RBD）Ancillary tools for diagnosis推薦用于PD診斷的輔助測試嗅覺減退 MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)符合該項標(biāo)準(zhǔn)的輔助診斷測試是指在大多數(shù)研究中(至少3個來自不同中心的研究)標(biāo)記物具有大于80%的特異性Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. Kashihara K, et al. J Nucl Med. 2006 Jul;47(7):1099-101.對照組PD患者M(jìn)IBG閃爍掃描結(jié)果M：縱膈；H：心臟PD、DLB患者的H/M比顯著低

14、于PSP、CBD、MSA和對照組排除PD標(biāo)準(zhǔn)：UK腦庫 VS. MDS標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動眼危象在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹 小腦征 早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累 早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙 錐體束征陽性(Babinski征+) CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙) MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物必須排除PD的標(biāo)準(zhǔn)必須排除PD的標(biāo)準(zhǔn)英國腦庫標(biāo)準(zhǔn)MDS標(biāo)準(zhǔn)4. 明確的小腦異常3. 向下的垂直性

15、核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下垂直掃視減慢5. 在發(fā)病的前 5 年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語2. 發(fā)病超過 3 年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)1. 采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致6. 盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答8. 明確的皮層性的感覺喪失(出現(xiàn)皮膚書寫覺和實體辨別覺損害)， 明確的肢體觀念運動性失用或者進(jìn)行性失語7. 突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常9. 明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者專家認(rèn)為可能為其他綜合征，而不是

16、PD1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601ACB標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關(guān) (tau蛋白沉積障礙，等等)其他類型的癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)該條標(biāo)準(zhǔn)和其他所有具有時間屬性的標(biāo)準(zhǔn)，不需要等到疾病病程的第5年來判斷例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標(biāo)準(zhǔn)符合，該條標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到5年內(nèi)無額顳葉癡呆，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD不是所有癡呆都是絕對排除標(biāo)準(zhǔn)Post

17、uma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 絕對排除標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病的前 5 年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語行為變異型額顳葉癡呆的診斷Rascovsky K, et al. Brain. 2011 Sep;134(Pt 9):2456-77.符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)，是指必須使用充分高的左旋多巴日劑量(600 mg/d)的患者對于未治療，或左旋多巴劑量小于600mg的患者，該條排除標(biāo)準(zhǔn)不適用 缺乏治療反應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患者(或可靠的目擊者)清晰記錄，或者連續(xù)客觀地檢查 (例如，MDS-UPDRS III評分改善3分)由于輕度帕金

18、森癥狀和震顫對治療應(yīng)答較少，患者必須至少中重度帕金森癥狀符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)(例如，MDS-UPDRS肌強(qiáng)直或運動遲緩評分2)劑量病情如何判斷標(biāo)準(zhǔn)定義的中等程度病情和高劑量左旋多巴？Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答絕對排除標(biāo)準(zhǔn)PD排除體征的可能診斷癥狀和體征最可能的診斷局限在下半身VP認(rèn)知障礙早期且深遠(yuǎn)PSP，DLB，F(xiàn)TD，亨丁頓病，NPH相對晚期CBD，VP相對輕的認(rèn)知障礙MSA失用癥CBD，PSP(程度較輕)失語癥CBD，PSP(程度較輕)

19、皮層感覺障礙CBD高劑量左旋多巴無應(yīng)答/應(yīng)答不足無應(yīng)答：PSP，CBD；部分應(yīng)答：MSA核上性麻痹PSP眼球震顫MSA，SCAPSP: 進(jìn)行性核上性麻痹; MSA: 多系統(tǒng)萎縮; CBD: 皮質(zhì)基底節(jié)變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.7. Unequivocal cortical sensory loss (i.e. graphesthesia, stereognosis with intact primary sensory m

20、odalities), clear limb ideomotor apraxia, or progressive aphasia.8. Normal functional neuroimaging of the presynaptic dopaminergic system.Absolute exclusion criteria在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅發(fā)病 5 年或 5 年以上，運動癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的早期出現(xiàn)的球部功能障礙：發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙或嚴(yán)重的吞咽困難吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的

21、吸氣性嘆息在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括體位性低血壓、尿潴留或尿失禁MDS標(biāo)準(zhǔn)：警示征象(10面小紅旗)Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 在發(fā)病 3 年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(1 次/年)摔倒發(fā)病 10 年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮即使是病程到了 5 年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀其他原因不能解釋的錐體束征雙側(cè)對稱性的帕金森綜合征如何判斷嚴(yán)重的發(fā)音困難和吞咽困難？嚴(yán)重程度定義基于MDS-UPDRS評分 吞咽困難 3 構(gòu)音困難4分早期出現(xiàn)的球部功能障礙：發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)的

22、嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙或嚴(yán)重的吞咽困難警示征象 言語過去一周，是否有言語問題0：正常 沒問題1：輕微 言語輕柔，含糊不清或不均，但其他人未要求我重復(fù)2：輕度我的言語讓其他人偶爾要求重復(fù)，但不是每天3：中度言語不清，每天讓其他人要求我重復(fù)即使大部分言語是可以理解的4：重度大部分或所有的言語不能被理解2.3 咀嚼或吞咽過去一周，是否經(jīng)常有吞藥或吃飯困難？是否需要切割或壓碎藥片或服軟食、切碎或調(diào)和以避免嗆著0：正常 沒問題1：輕微 意識到自己咀嚼緩慢或需要用力吞咽，但不會嗆著或不需要特殊飲食2：輕度因為咀嚼或吞咽問題需要切割藥片或需要特別準(zhǔn)備飲食，但過去一周無嗆著3：中度過去一周至少嗆著一次4：重

23、度因咀嚼和吞咽困難需要管飼MDS-UPDRS 日常生活能力評分1. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 2. Goetz CG, et al. Mov Disord. 2008 Nov 15;23(15):2129-70. 01體位性低血壓02尿潴留或尿失禁在站起后 3 分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少 30 mmHg 或舒張壓下降至少 15 mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡單的功能性尿失禁對于男性患者

24、，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙包括哪些？Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括體位性低血壓、尿潴留或尿失禁警示征象AB標(biāo)準(zhǔn)中的跌倒特指由于平衡障礙引起，也就意味著意識喪失引起(暈厥、驚厥)，或平衡正常情況下的跌倒(體育運動，暴力，冰上滑到，等等)不包括在內(nèi)臨床判斷需要明確平衡受損是否對跌倒具有重要作用平衡障礙引起的反復(fù)跌倒Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601

25、. 在發(fā)病 3 年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(1 次/年)摔倒警示征象睡眠障礙A自主神經(jīng) 功能障礙B嗅覺減退C精神障礙D常見非運動癥狀是指哪些？保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓抑郁、焦慮、或幻覺Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 即使是病程到了 5 年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運動癥狀警示征象排除輕度的反射不對稱孤立性的跖趾反應(yīng)因為輕度的反射不對稱在PD中較常見孤立性的跖趾反應(yīng)與“紋狀體趾” (偶發(fā)于PD)難于鑒別不相關(guān)的疾病也可能產(chǎn)生(如，輕度的頸段脊髓病)為什么

26、排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)？Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 其他原因不能解釋的錐體束征(排除輕度的反射不對稱以及孤立性的跖趾反應(yīng))警示征象危險征象及其可能的診斷癥狀和體征最可能的診斷分布類型對稱PSP，MSA非對稱CBD(非常不對稱)疾病進(jìn)程快速進(jìn)展(H-Y35年)PSP，MSA逐步進(jìn)展VP緩解VP，藥物誘發(fā)的帕金森綜合征肌陣攣MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA 2，PARK9吞咽和構(gòu)音障礙早期，嚴(yán)重構(gòu)音障礙AP早期，吞咽困難PSP，MSA發(fā)音困難(間歇性)MSAPSP: 進(jìn)行性核上性麻痹

27、; MSA: 多系統(tǒng)萎縮; CBD: 皮質(zhì)基底節(jié)變性; VP: 血管性帕金森綜合征; AP: 非典型帕金森綜合征; SCA : 脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)Aerts MB, et al. Pract Neurol. 2012 Apr;12(2)77-87.癥狀和體征最可能的診斷肌張力障礙口面部MSA，PSP(眼瞼痙攣)，藥物誘發(fā)頸椎MSA(頸項前屈)，PSP(頸后傾)步態(tài)和平衡失常早期姿勢不穩(wěn)PSP；程度較小：MSA，CBD和VP使用助行器/依賴輪椅222支持指標(biāo)Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 診斷的準(zhǔn)確性臨床確診的PD0

28、1臨床很可能的PD02特異性至少90%以上特異性和敏感性都達(dá)到80%以上診斷的準(zhǔn)確率通常隨著時間的延長而增加；疾病早期，進(jìn)展和治療反應(yīng)可能不明確，其他神經(jīng)變性疾病的特征可能尚未出現(xiàn)Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. ABC剔除姿勢異常簡化支持標(biāo)準(zhǔn)并引入非運動癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)分層：分為絕對排除和警示征與UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)相比，MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. A多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答更新1：多巴胺能藥物治療具有明確且

29、顯著的有效應(yīng)答MDS標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)1. Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3)181-42. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 更新1：多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答2015年MDS標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答1992年UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)Hughes AJ, et al. J Neu

30、rol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3)181-4Berardelli A, et al. European Journal of Neurology. 2003,20:16-34.Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.不推薦應(yīng)用急性左旋多巴負(fù)荷試驗作為新發(fā)PD診斷的依據(jù)2013年EFNS/MDS-ES 指南矛盾 or 一脈相承？不推薦應(yīng)用急性左旋多巴負(fù)荷試驗作為新發(fā)PD診斷的依據(jù)2013年EFNS/MDS-ES 指南2015年MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：多巴胺能藥物治療具有明確且

31、顯著的有效應(yīng)答在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ皆跊]有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況藥物劑量增加時癥狀顯著改善，減少時癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評分(治療后 UPDRS-III 評分改善超過 30%)或主觀(可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實存在顯著改變)記錄明確且顯著的開/關(guān)期波動；必須在某種程度上包括可預(yù)測的劑末現(xiàn)象急性左旋多巴負(fù)荷試驗：假陽性：多系統(tǒng)萎縮(MSA); 進(jìn)行性核上性麻痹(PSP); 血管性帕金森綜合征(VP); 藥物誘發(fā)帕金森綜合征(DIP)假陰性：高達(dá)40% 1. Berardelli A, et al. Europe

32、an Journal of Neurology. 2003,20:16-34.2. Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 01姿勢不穩(wěn)通常發(fā)生在PD晚期，但在疾病早期出現(xiàn)暗示改變診斷02盡管姿勢異常是帕金森綜合征的表現(xiàn)，但其不是MDS-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)中帕金森綜合征的一部分更新2：剔除姿勢異常Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 更新3：簡化支持標(biāo)準(zhǔn)并引入非運動癥狀UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)支持標(biāo)準(zhǔn)(8條)MDS標(biāo)準(zhǔn)支持標(biāo)準(zhǔn)(4條)，引入嗅覺減退和心交感神經(jīng)去神經(jīng)P

33、ostuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 更新3：排除標(biāo)準(zhǔn)分層警示征象絕對排除標(biāo)準(zhǔn)9條10條UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)(16條)Postuma RB，et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601. 前驅(qū)期PD的研究標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)只是嘗試定義單個患者患有前驅(qū)期PD的可能性，主要用于神經(jīng)保護(hù)試驗的患者招募如何實現(xiàn)早期診斷？臨床診斷臨床癥狀神經(jīng)功能 10 年1-3 年 15 年殘疾3-5(10) 年細(xì)胞凋亡蜜月期運動&非運動并發(fā)癥典型運動癥狀神經(jīng)退行性變對癥療法時間年齡基因異常的黑質(zhì)(SN)高回聲風(fēng)險

34、標(biāo)志物前驅(qū)標(biāo)志物增加發(fā)展為PD的風(fēng)險持續(xù)神經(jīng)退行性變的癥狀REM 行為障礙嗅覺障礙自主功能障礙抑郁非運動癥狀早期運動癥狀 Adapted from DeKosky & Marek. Science 2003臨床前標(biāo)志物影像學(xué)CSF, 血液標(biāo)志物前驅(qū)期PD的診斷Berg D, et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11. 預(yù)測疾病的先驗概率前驅(qū)期PD某個診斷測試產(chǎn)生的疾病概率基線時的 疾病可能性，即預(yù)估的年齡校正的前驅(qū)期PD患病率以概率比(Likelihood ratios， LR)評估某一個診斷性測試的強(qiáng)度陽性試驗表示疾病的可能性增加多少(表示為LR1

35、)陰性試驗表示疾病的可能性降低多少(表示為LR1)5歲年齡間隔的先驗概率年齡段概率50-54歲0.4%55-59歲0.75%60-64歲1.25%65-69歲2.0%70-74歲2.5%75-79歲3.5%80歲以上4.0%Berg D, et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11. 概率比(LR)的計算臨床非運動標(biāo)志物臨床運動標(biāo)志物神經(jīng)影像/生物標(biāo)志物風(fēng)險因素如性別，是否暴露于農(nóng)藥，不攝入咖啡因，吸煙，基因等如抑郁，RBD，嗅覺，便秘，嗜睡，低血壓，等UPDRS評分，排除動作性震顫SPECT和PET概率比(LR)的計算主要包括以下四個方面：Berg

36、D, et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11. 風(fēng)險因素的LR風(fēng)險因素LR+LR-男性1.2 (男性)0.8 (女性)定期暴露于殺蟲劑1.5不適用職業(yè)性的有機(jī)溶劑暴露1.5不適用不攝入咖啡因1.350.88吸煙 當(dāng)前不適用0.45 從不1.25不適用 以前不適用0.8兄弟姐妹PD發(fā)病年齡3排除動作性震顫)100.70定量運動檢查異常3.50.60嗅覺減退4.00.43便秘2.20.80過度日間嗜睡2.20.88癥狀性低血壓2.10.87嚴(yán)重勃起功能障礙2.00.90泌尿功能障礙1.90.90抑郁(焦慮)1.80.85PSG: 多導(dǎo)睡眠圖；RBD: 快速眼動期睡眠行為障礙Berg D, et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11. 前驅(qū)PD的診斷步驟Berg D, et al. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1600-11. 第一步1第二步2第三步3預(yù)測疾病的先驗概率某個診斷測試產(chǎn)生的疾病概率判斷是否為前驅(qū)期PD根