剖宮產(chǎn)麻醉中升壓藥應(yīng)用策略

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)麻醉中升壓藥應(yīng)用策略第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重點(diǎn)內(nèi)容第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一 產(chǎn)科麻醉及低血壓第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠生理 高容量 28-33w血容量增加3050%， 高動(dòng)力 收縮壓越增加15%， CO增加20% 激素改變 孕激素、雌激素、黃體等可致血管擴(kuò)張第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 多為急診手術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)在妊娠期間，孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化，對(duì)產(chǎn)科麻醉會(huì)直接或間接地產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及孕婦生命麻醉的技術(shù)和藥物會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響妊娠合并的一些疾病以及剖宮產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥使麻醉風(fēng)

2、險(xiǎn)大增產(chǎn)科麻醉第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)科麻醉 產(chǎn)婦安全，麻醉效果確切 是否影響胎盤血供與胎兒安全第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腰硬聯(lián)合麻醉無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的所有產(chǎn)婦Increased use of neuraxial techniques instead of general anesthesiafor Cesarean delivery has improved maternalsafety. 全身麻醉Br Med Bull.2012;101:105-25.Overview of anesthetic considerations for Cesar

3、ean delivery,Rollins M,Lucero J.產(chǎn)科麻醉方法第七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月美國(guó)舊金山大學(xué)剖宮產(chǎn)麻醉方式 年份硬膜外（%）脊麻（%）全麻（%） 1985 83 1 16 1987 84 1 15 1989 82 4 14 1991 67 19 14 1993 59 25 16 1995 55 28 17 1997 49 31 60 1999 59 28 13第八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月華西醫(yī)院2007-2008剖宮產(chǎn)麻醉方式硬膜外（%）脊麻（%）全麻（%）2007年(4139例） 3881, 93.7 258， 6.32008年

4、(4563例） 2608 57.1 1688， 37 269 5.9第九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊麻和腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)優(yōu)點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外目前主要麻醉方法 操作簡(jiǎn)單 起效迅速、麻醉效果確切 CSEA在延長(zhǎng)麻醉時(shí)間方面也有優(yōu)點(diǎn)第十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊麻和腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)不足 血壓下降較快，下降幅度較大！第十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)婦低血壓判斷 標(biāo)準(zhǔn)：SBP100mmHg SBP下降基礎(chǔ)值的10% 低血壓的發(fā)生率 大多數(shù)研究中超過(guò)50%，甚至達(dá)80-85%第十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)科麻醉低血壓不利影響-

5、產(chǎn)婦 低血壓所致的迷走興奮和腦缺血缺氧，可能會(huì)引起產(chǎn)婦惡心嘔吐，治療不當(dāng)還可能導(dǎo)致醫(yī)源性肺水腫和嚴(yán)重的產(chǎn)婦高血壓 產(chǎn)婦更容易發(fā)生低血壓，且程度更嚴(yán)重，可導(dǎo)致各種不良反應(yīng)和不適的癥狀，甚至可能發(fā)生循環(huán)驟停 低血壓降低產(chǎn)婦的依從性，使手術(shù)復(fù)雜化第十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)科麻醉低血壓的不利影響-胎兒 研究表明剖宮產(chǎn)手術(shù)中腰麻與胎兒酸血癥之間存在某種相關(guān)性，可能造成胎兒缺血缺氧，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息，或者產(chǎn)后胎兒的缺氧性腦病第十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血壓與胎兒酸中毒 由于子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調(diào)節(jié)機(jī)制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，而胎兒的正常氧化代

6、謝需要良好的胎盤灌注 母體血壓降低會(huì)造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧 Meta分析結(jié)果表明與硬膜外麻醉和全身麻醉相比，腰麻導(dǎo)致了更多的新生兒酸中毒第十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低血壓與新生兒低血壓持續(xù)時(shí)間2 min 生化指標(biāo)異常，Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為學(xué)無(wú)臨床意義的改變持續(xù)4 min 胎兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)4-8 min 新生兒可出現(xiàn)持續(xù)4-7天的神經(jīng)行為學(xué)改變第十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月椎管內(nèi)麻醉低血壓發(fā)生的原因交感神經(jīng)阻滯 外周動(dòng)脈阻力下降，一般通過(guò)反射性心率增快和增加心輸出量代償；外周靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，嚴(yán)重時(shí)可致心輸出量下降而失代償如果阻滯平面達(dá)到T4以

7、上，心臟交感神經(jīng)阻滯，心率減慢或發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，更影響機(jī)體的代償機(jī)制仰臥位低血壓綜合征第十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)婦更易發(fā)生圍術(shù)期低血壓妊娠后脊柱生理彎曲度變化、椎管內(nèi)靜脈淤血,易致阻滯平面的上升下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少妊娠時(shí)自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感活性相對(duì)增強(qiáng)妊娠后外周血管傾向于擴(kuò)張狀態(tài)，對(duì)血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)均降低（1受體激動(dòng)劑）第十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脊麻和腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)？有人藉此認(rèn)為腰麻不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的最佳麻醉方式，尤其在術(shù)前胎兒已經(jīng)存在宮內(nèi)窘迫時(shí) 但更多的人認(rèn)為應(yīng)關(guān)注腰麻的管理包括低血壓的防治第十九張，P

8、PT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月有理由相信: 脊麻和以脊麻為主的腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA)+恰當(dāng)?shù)牡脱獕悍乐稳匀皇墙窈笙喈?dāng)長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)科麻醉的主要方法！第二十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二 臨床低血壓處理策略第二十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床常規(guī)防治低血壓策略 恰當(dāng)?shù)摹€(gè)體化脊麻藥量 合適的手術(shù)體位 液體容量術(shù)前急性血液稀釋（preload）：晶體、膠體術(shù)中補(bǔ)液（coload）：晶體、膠體、晶膠混合 血管升壓藥術(shù)中補(bǔ)救性使用升壓藥：麻黃堿、甲氧明術(shù)前預(yù)防性預(yù)注升壓藥：麻黃堿、甲氧明第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月改進(jìn)椎管內(nèi)麻醉技術(shù) 最低有效劑量

9、， 0.5%布比卡因8-12mg等比重而非重比重的局麻藥，緩慢注藥可降低低血壓的發(fā)生率減少局麻藥的用量，可加用少量阿片類藥物硬膜外腔追加局麻藥硬膜外麻醉控制麻醉平面，控制交感神經(jīng)阻滯程度第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月合適的手術(shù)體位麻醉平面T8以下，表現(xiàn)為心率逐漸增快，同時(shí)血壓明顯下降。一定快速移動(dòng)子宮（左側(cè)傾斜手術(shù)臺(tái)30或右髖部墊高、麻醉醫(yī)生或術(shù)者搬動(dòng)子宮），心率減慢是解除壓迫的表現(xiàn)預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，減輕子宮對(duì)腹后壁大血管的壓迫第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)婦由左側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位時(shí)，心輸出量下降約6%不同體位并未降低低血壓的發(fā)生率比較：仰臥左或右

10、傾斜位與完全左側(cè)臥位；側(cè)臥位、仰臥傾斜位與完全仰臥位；不同局部楔入體位墊或右傾斜位與左傾斜位胎兒、子宮壓迫下腔靜脈及主動(dòng)脈導(dǎo)致低血壓的理論依據(jù)可能還有所不足？仰臥位低血壓綜合征的反思？第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量治療麻醉前預(yù)先擴(kuò)容增加有效循環(huán)血量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有效性已得到確認(rèn)爭(zhēng)議：擴(kuò)容液體的類型和劑量胎兒娩出后，子宮收縮大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。心功能良好孕婦可耐受，但對(duì)已存在負(fù)荷過(guò)重、合并心臟病的孕婦，各種并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率明顯增加，如心率衰竭，肺水腫等第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉前預(yù)先擴(kuò)容的爭(zhēng)議？ 椎管內(nèi)麻醉時(shí)潴留于產(chǎn)婦下

11、肢血管內(nèi)的血液并非主要由胎兒及子宮機(jī)械性壓迫下腔靜脈所致，而與交感神經(jīng)阻滯引起血管擴(kuò)張相關(guān)性更密切,輸入大量液體對(duì)已有嚴(yán)重負(fù)荷的心血管系統(tǒng)有待商榷 產(chǎn)婦麻醉前交感神經(jīng)興奮性強(qiáng)于非產(chǎn)婦，交感神經(jīng)阻滯后血壓下降幅度更大 強(qiáng)調(diào)針對(duì)交感神經(jīng)阻滯為主導(dǎo)機(jī)制防治低血壓第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥臨床應(yīng)用針對(duì)麻醉低血壓機(jī)制用藥補(bǔ)充因交感抑制的遞質(zhì)不足的影響直接作用于（心）血管的受體 (/)有效調(diào)節(jié)血管張力，增加外周阻力提升血壓血管升壓藥是防治麻醉低血壓可靠的方法第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月分類對(duì)不同腎上腺素受體作用的比較作用方式受體1受體 2受體直接作用

12、于受體釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素1+間羥胺1+去氧腎上腺素1+甲氧明+-+-腎上腺素，+多巴胺，+麻黃堿，+異丙腎上腺素-+多巴酚丁胺+擬腎上腺素藥的藥理性質(zhì)麻醉藥理學(xué)段世明主編，全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材供麻醉學(xué)專業(yè)用第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥的選擇 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的有效性 對(duì)宮縮的影響 對(duì)胎盤血流影響 對(duì)胎兒酸堿平衡影響第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥的選擇 麻黃堿非特異性1激動(dòng)劑，通過(guò)增加心率增加CO;間接收縮血管，升壓 產(chǎn)婦安全，不影響胎盤血供效價(jià)有限；具有快速耐受性；增加心肌氧耗與胎兒臍動(dòng)脈PH和BE下降有相關(guān)性第三十一張，PPT共五十

13、一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻黃堿對(duì)胎兒的直接影響麻黃堿能引起胎兒酸中毒，其機(jī)制是受體直接介導(dǎo)胎兒代謝的結(jié)果。最近一項(xiàng)關(guān)于胎兒基因型的調(diào)研研究更支持麻黃堿對(duì)胎兒代謝的直接影響第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻黃堿影響胎兒酸堿平衡胎兒酸中毒 （pH 7.20）作為指標(biāo)，13 組研究中，12組含臍帶血 pH 值指標(biāo)。所有研究中，麻黃素組的臍帶血的 pH 值都低，8 組有顯著差異。第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥的選擇 多巴胺 受體選擇性不高，首先興奮1、 2受體，大劑量時(shí)興奮1受體，致心臟耗氧量增加，第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管

14、升壓藥的選擇 1受體選擇性激動(dòng)劑 甲氧明 作用外周血管1受體，收縮血管，SBP和DBP均升高抗心律失常，通過(guò)迷走反射，減慢心率對(duì)心臟及CNS無(wú)明顯抑制第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術(shù)中血管升壓藥的管理最新研究結(jié)果：脊椎麻醉引起的初始低血壓是由于全身血管阻力迅速下降導(dǎo)致的，這使得高選擇性1受體激動(dòng)劑成為一線治療藥物，也是目前預(yù)防產(chǎn)婦低血壓和惡心的首選藥物。第三十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月剖宮產(chǎn)術(shù)中血管升壓藥的管理關(guān)鍵點(diǎn)脊椎麻醉引起的初始低血壓是由于全身血管阻力迅速下降導(dǎo)致的，這使得高選擇性1受體激動(dòng)劑成為一線治療藥物與麻黃堿相比，預(yù)防性應(yīng)用高選擇性1受

15、體激動(dòng)劑可有效減少脊椎麻醉中產(chǎn)婦低血壓和惡心，并且不會(huì)誘導(dǎo)胎兒酸中毒有效的預(yù)防性應(yīng)用高選擇性1受體激動(dòng)劑可降低產(chǎn)婦心輸出量，且對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均無(wú)不良影響有效預(yù)防或早期治療低血壓，能在增加靜脈張力的同時(shí)，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮胎盤循環(huán)維持充分的子宮胎盤灌注對(duì)胎兒的健康十分重要。妊娠期子宮血管重塑已被證實(shí)。人類胎盤處于一個(gè)低壓狀態(tài)，為血絨膜系統(tǒng)羊胎盤是高壓狀態(tài)，為上皮絨膜系統(tǒng)。第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月曾經(jīng)的觀點(diǎn) VS 現(xiàn)在的觀點(diǎn)國(guó)外試驗(yàn)證實(shí)甲氧明并不減少胎兒血流，對(duì)APGAR評(píng)分無(wú)影響舊觀點(diǎn)：70年代羊的實(shí)驗(yàn)研究，

16、麻黃素和激動(dòng)劑可以恢復(fù)血壓，但麻黃素在恢復(fù)子宮血流和改善胎兒酸堿平衡方面，比較有優(yōu)勢(shì)近 15 年來(lái)，在病人身上用苯腎或其他激動(dòng)劑，積累了許多經(jīng)驗(yàn)。研究結(jié)果和傳統(tǒng)的羊?qū)嶒?yàn)結(jié)果不一致。子宮和臍帶血流：多普勒搏動(dòng)指數(shù)測(cè)量子宮動(dòng)脈血流，麻黃素，甲氧明，苯腎，間羥胺，均無(wú)改變。 1激動(dòng)劑對(duì)腎血流、胎盤血流負(fù)面影響被夸大了臍動(dòng)脈pH 在使用麻黃素患者，均顯示降低，可能麻黃素經(jīng)過(guò)胎盤后，導(dǎo)致交感興奮，引起代謝增強(qiáng)的原因。第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三 關(guān)于甲氧明的相關(guān)研究第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲氧明藥代動(dòng)力學(xué) 人工合成，高度選擇性的1受體激動(dòng)劑 1 靜脈注射后

17、 1 分鐘起效，作用維持 5 15分鐘 肌肉注射后1520分鐘起效，作用維持11.5小時(shí)1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88.第四十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲氧明藥理學(xué)特點(diǎn) 藥理作用：高選擇性1受體激動(dòng)劑，直接收縮血管，升壓迅速，循環(huán)平穩(wěn)可控不會(huì)由于代謝興奮而引起胎兒酸血癥不增加心率和心肌氧耗量，糾正心律失常（主要是終止室上性心動(dòng)過(guò)速）不激動(dòng)其他受體及中樞，不會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的心血管變化劑量調(diào)整

18、方便作用確切、持久、效果可控、副作用少！第四十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥指南推薦-1ASA2007年產(chǎn)科麻醉指南中已明確高選擇性1受體激動(dòng)劑在產(chǎn)科麻醉中升壓首選第四十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥指南推薦-2國(guó)內(nèi)產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008）明確提出如產(chǎn)婦無(wú)心動(dòng)過(guò)緩優(yōu)先選用高選擇性1受體激動(dòng)劑，它可以改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)第四十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥指南推薦-31受體激動(dòng)劑甲氧明被推薦為圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦低血壓的一線用藥-Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284

19、-96 - Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304第四十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管升壓藥臨床試驗(yàn)推薦-1A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combination to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control.Analg.2008.107:1295-3022008年一項(xiàng)臨床隨機(jī)雙盲的研究中,高選擇性1受體激動(dòng)劑較麻黃堿能更好的預(yù)防、治療和糾正產(chǎn)科椎管內(nèi)麻醉時(shí)的低血壓, 改善胎兒的酸堿平衡第四十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月甲氧明在提高動(dòng)脈阻力，升高血壓的同時(shí)，減少心肌氧耗，增加舒張期冠脈灌注及心肌供血注射甲氧明可有效預(yù)防脊柱-硬膜外聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)的低血壓，值得在臨床上推廣研究結(jié)論:N=200武漢協(xié)和醫(yī)院 姚尚龍中華麻醉學(xué)雜志 2011年5月 第31卷第5期636-637注射甲氧明預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者