晚期血吸蟲病外科治療救助項目技術方案

1、附件2:晚期血吸吸蟲病外外科治療療救助項項目技術術方案（試行）一、晚期期血吸蟲蟲病診斷斷1、診斷斷標準應同時具具備以下下條件：1.1 長期或或反復的的疫水接接觸史，或有明明確的血血吸蟲病病治療史史。1.2糞糞檢找到到蟲卵或或毛蚴，或直腸腸活檢發(fā)發(fā)現(xiàn)血吸吸蟲卵，或血清清免疫學學檢查陽陽性。1.3 有肝纖纖維化門門脈高壓壓癥，脾脾腫大級及級以上上，或脾脾腫大III級合合并脾功功能亢進進、食道道胃底靜靜脈曲張張和/或或上消化化道出血血，臨床床有腹水水，或嚴嚴重生長長發(fā)育障障礙，或或結腸肉肉芽腫臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)。1.4 排除其其它原因因所致門門脈高壓壓癥、脾脾大、腹腹水。2、臨床床分型2.1 腹水型型：臨

2、床床以腹水水為主。2.2 巨脾型型：指脾脾腫大超超過臍平平線，或或橫徑超超過腹中中線。脾脾腫大達達II級級，伴脾脾功能亢亢進、有有肝纖維維化門脈脈高壓或或上消化化道出血血史者，亦屬本本型。2.3 結腸增增殖型：有結腸腸肉芽腫腫臨床表表現(xiàn)，經(jīng)經(jīng)鋇灌腸腸或纖維維結腸鏡鏡證實者者。2.4 侏儒型型：有嚴嚴重生長長發(fā)育障障礙。3、鑒別別診斷3.1肝肝炎肝硬硬化：多多由乙、丙型病病毒性肝肝炎引起起，乙丙丙型肝炎炎病毒標標志物呈呈陽性，病程進進展較快快，預后后較差（見表11）。表1 晚期期血吸蟲蟲病肝纖纖維化與與肝炎肝肝硬化鑒鑒別要點點鑒別項目目晚期血吸吸蟲病肝肝纖維化化肝炎肝硬硬化血吸蟲病病病史有常無病

3、程進較展慢慢進展較快快病理干線型肝肝纖維化化肝炎后肝肝硬化乏力較輕較重食欲減退退不明顯較明顯黃疸少見（10%）多見（30%）肝臟肝大以左左葉為主主晚期肝臟臟?？s小小脾腫大常見，巨巨脾癥多多見巨脾罕見見蜘蛛痣甚少見常見肝掌少見多見男性乳房房肥大少見多見出血傾向向少見多見肝生化檢檢查損害較輕輕損害顯著著肝炎病理理標志物物（乙、丙）陰性陽性血吸蟲病病原或血血清學檢檢查陽性陰性預后較好較差3.2 其他需需鑒別的的疾?。涸l(fā)性性肝癌，慢性瘧瘧疾，結結核性腹腹膜炎，卵巢囊囊腫，慢慢性淋巴巴細胞性性白血病病，及心心源性肝肝硬化、慢性心心包炎、心肌病病，以及及各種原原因引起起的肝外外性門脈脈高壓癥癥，如門門靜

4、脈血血栓形成成，布加加氏綜合合癥等。3.3 其他原原因?qū)е轮赂斡不?毒毒物、藥藥物、酒酒精性肝肝病、自自身免疫疫性肝病病、遺傳傳代謝性性肝病。3.4結結腸增厚厚型晚期期血吸蟲蟲病應與與結腸或或直腸息息肉、結結腸直腸腸癌、腸腸結核、潰瘍性性結腸炎炎、Crrohnns病等等相鑒別別。4、外科科治療救救助出院院標準達到以下下標準中中4.11、4.2項，并分別別達到各各自標準準時，可可視為達達到了外外科治療療救助出出院標準準。4.1 進行了了有效的的病原治治療。4.2 肝生化化檢查基基本正常常。4.3 巨脾型型患者作作了脾切切除等手手術后，傷口愈愈合良好好，無手手術并發(fā)發(fā)癥及腹腹水。4.4食食管、

5、胃胃底曲張張靜脈破破裂出血血者，經(jīng)經(jīng)有效治治療后，出血停停止，大大便隱血血試驗陰陰性一周周以上，血色素素80gg/L 。4.5結結腸增殖殖型患者者經(jīng)手術術治療后后，癥狀狀明顯減減輕或消消失,經(jīng)經(jīng)鋇灌腸腸或纖維維結腸鏡鏡檢查證證實腸腔腔病變顯顯著改善善或消失失。5、患者者轉(zhuǎn)歸對進行救救助治療療出院后后的患者者應進行行定期隨隨訪，及及時作出出治療轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸評定定，達到到晚期血血吸蟲病病臨床治治愈標準準（衛(wèi)地地血發(fā)9022號號）的，應從晚晚期血吸吸蟲病患患者人數(shù)數(shù)中剔除除。若以以后重新新出現(xiàn)晚晚期血吸吸蟲病及及其并發(fā)發(fā)癥的癥癥狀、體體征，在在排除肝肝炎肝硬硬化等其其它疾病病后，作作為晚期期血吸蟲蟲病復發(fā)

6、發(fā)處理。二、晚期期血吸蟲蟲病的病病原治療療病原治療療之前需需對肝功功能損害害、低蛋蛋白血癥癥、腹水水等進行行對癥治治療。1.對象象對近期糞糞便孵化化陽性，或直腸腸鏡檢發(fā)發(fā)現(xiàn)蟲卵卵者，或或血清免免疫反應應（間接接血凝，環(huán)卵沉沉淀，酶酶聯(lián)免疫疫吸附）陽性，距末次次治療22年以上上的晚期期血吸蟲蟲病人，均需進進行病原原治療。2.方法法吡喹酮用用量：肝肝功能代代償良好好的晚期期患者可可用總劑劑量400600mg/Kg、2日療療法；一一般情況況較差，有明顯顯夾雜癥癥的患者者可采用用總劑量量90mmg/KKg、66日療法法；3.禁忌忌晚期血吸吸蟲病腹腹水未消消退、近近期（66個月內(nèi)內(nèi)）有上上消化道道出血、

7、活動性性肝損害害、嚴重重腎功能能損害、嚴重心心力衰竭竭或心律律紊亂、活動性性精神疾疾患、嚴嚴重活動動性肺結結核等不不宜進行行病原治治療。三、巨脾脾型晚期期血吸蟲蟲病外科科治療1、手術術適應證證符合下列列條件之之一者：1.1 脾腫大大級及級以上上者。1.2脾脾腫大級伴明明顯脾功功能亢進進者（WWBC在在3109/L以以下，PPLT在在70109/L以以下）。1.3 門脈高高壓癥食食道胃底底靜脈曲曲張或上上消化道道出血者者。2、手術術條件2.1 一般情情況尚好好。2.2 無黃疸疸、無腹腹水或輕輕度腹水水停利尿尿劑后穩(wěn)穩(wěn)定三個個月以上上者。2.3肝肝臟儲備備功能要要求A、B級，詳見表表（2）。2.4

8、 無心、肺、腎腎功能失失代償，糖尿病病者血糖糖控制正正常并穩(wěn)穩(wěn)定。表2 肝肝臟儲備備功能的的Chiild分分級標準準 分 級 標標 準 A B C肝性腦病病無 輕 重重腹水無 輕輕，可控控制 大量血清膽紅紅素水平平（mgg/dll）3.00血清白蛋蛋白（gg/dll）3.55 3.003.55 3.00凝血酶原原時間延延長（秒秒）103、手術術原則及及方式。3.1原原則：擇擇期手術術為主，急診病病人以搶搶救患者者生命為為原則，情況允允許時可可考慮做做急診手手術。3.2擇擇期手術術方式。3.2.1鋇餐餐或胃鏡鏡檢查無無食管、胃底靜靜脈曲張張，可選選擇單純純脾臟切切除術。3.2.2 食食管、胃胃底

9、靜脈脈曲張輕輕度以上上者，選選擇脾切切除+賁賁門周圍圍血管離離斷術。3.2.3食管管、胃底底靜脈曲曲張中度度以上，無論既既往有無無出血史史，選擇擇脾切除除+賁門門周圍血血管離斷斷術、或或脾切除除+分流流術。3.2.4食管管、胃底底靜脈重重度曲張張，既往往有過曲曲張靜脈脈破裂出出血史者者，選擇擇脾切除除+賁門門周圍血血管離斷斷術或食食管橫斷斷吻合術術，或脾脾切除+分流術術。3.2.5 脾脾切除+斷流術術和脾切切除+分分流術后后再次發(fā)發(fā)生上消消化道出出血者，經(jīng)非手手術治療療后擇期期選擇其其他斷流流術或分分流術。4、圍手手術期處處理。4.1術術前處理理。4.1.1術前前檢查。4.1.1.11常規(guī)及及

10、生化檢檢查：包包括血型型鑒定、血、尿尿、便常常規(guī)、大大便隱血血、凝血血常規(guī)檢檢查，肝肝、腎功功能，血血糖，電電解質(zhì)，甲胎蛋蛋白，乙乙肝血清清標志物物，丙肝肝抗體。血氨測測定，血血尿淀粉粉酶測定定（根據(jù)據(jù)病情選選做）。4.1.1.22特殊檢檢查：心心電圖，胸部XX光片，胃鏡或或食道鋇鋇餐，肝肝脾超聲聲顯像 。4.1.2術前前準備：術前應應盡量改改善肝功功能和全全身狀況況，以提提高手術術耐受性性，以及及病人心心理準備備，告知知手術必必要性、并發(fā)癥癥及預后后，做好好術前常常規(guī)準備備。4.2術術中處理理：手術術操作參參照黃黃家駟外外科學第六版版標準和和要求進進行。術術中應測測門脈壓壓力，取取肝組織織活

11、檢（須征得得病人和和家屬同同意）。4.3 麻醉選選擇：連連硬外麻麻或全麻麻。4.4 術后處處理。4.4.1 術術后常規(guī)規(guī)處理加加對癥治治療，防防止術后后并發(fā)癥癥的發(fā)生生。4.4.2血小小板計數(shù)數(shù)監(jiān)測：脾切除除術后，一般一一周左右右血小板板回升達達最高峰峰，如高高于正常常數(shù)值22倍，需需進行抗抗凝治療療。鼓勵勵早期下下床活動動，避免免因血小小板回升升血液粘粘滯增加加，出現(xiàn)現(xiàn)腸系膜膜靜脈血血栓形成成。 四、結腸腸增殖型型晚期血血吸蟲病病的外科科治療手術適應應癥證符合下列列條件之之一者：1.1 因腹瀉瀉、膿血血粘液便便內(nèi)科治治療不能能控制癥癥狀者。1.2 有出血血、穿孔孔者。1.3 有梗阻阻表現(xiàn)，保

12、守治治療無效效者。1.4 非典型型增生或或組織活活檢有癌癌變者。2、手術術方式的的選擇。根據(jù)病變變部位、范圍、合并癥癥及全身身情況決決定手術術方式。下列手手術供選選擇：局局部切除除、左半半結腸切切除、右右半結腸腸切除、乙狀結結腸切除除、結腸腸造口術術，多發(fā)發(fā)性息肉肉視情況況采用結結腸鏡摘摘除。3、圍手手術期處處理。3.1術術前準備備。3.1.1術前前常規(guī)檢檢查。3.1.2 腸腸道準備備：口服服抗生素素、緩瀉瀉劑，洗洗腸。3.1.3 如如有梗阻阻、出血血、穿孔孔者，應應糾正水水、電解解質(zhì)酸堿堿平衡失失調(diào)，糾糾正貧血血、低蛋蛋白血癥癥。3.2 術中處處理。3.2.1 仔仔細探查查，注意意多發(fā)病病變

13、或合合并病變變。3.2.2 術術中快速速病理檢檢查排除除癌變可可能。3.2.3 根根據(jù)病變變決定手手術切除除范圍和和方式。3.2.4 保保證吻合合技術，注意吻吻合口血血運、有有無張力力、通暢暢度，防防止吻合合狹窄和和瘺發(fā)生生。3.2.5局部部病變有有粘連、組織增增厚，疑疑癌或浸浸潤時，應盡量量切除。3.3 術后處處理：按按腹部外外科手術術的常規(guī)規(guī)處理。五、晚期期血吸蟲蟲病并發(fā)發(fā)癥的外外科處理理晚期血吸吸蟲病上上消化道道出血的的外科治治療。1.1診診斷依據(jù)據(jù)及鑒別別診斷。1.1.1診斷斷依據(jù)：病史癥癥狀及體體征；急急診胃鏡鏡檢查；選擇性性血管造造影（有有條件時時做）。1.1.2鑒別別診斷：需與胃

14、胃、十二二指腸球球部潰瘍瘍并出血血、胃癌癌、膽道道出血、其他（食管憩憩食、潰潰瘍及良良、惡性性腫瘤、食管裂裂孔癥）等鑒別別。1.2 外科治治療1.2.1急癥癥手術適適應癥和和禁忌癥癥：1.2.1.11適應癥癥：門脈脈高壓癥癥并上消消化道大大出血，經(jīng)內(nèi)鏡鏡等非手手術治療療不能止止血。病病人全身身情況經(jīng)經(jīng)支持療療法尚穩(wěn)穩(wěn)定，無無肝性腦腦病，嚴嚴重黃疸疸，大量量腹水者者（肝功功能AB級時時）。1.2.1.22禁忌癥癥：年老老體弱，有心、腎等臟臟器嚴重重疾病、肝功能能C級時時，不宜宜做急診診手術。1.2.2 手手術方式式選擇：1.2.2.11急診手手術時的的手術方方式：急急診手術術時應選選擇手術術簡單、時間短短、病人人能耐受受且效果果較為理理想的胃胃底曲張張靜脈結結扎術或或