上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科參觀學習實錄課件

1、上海交大醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科參觀學習實錄 適逢2009年全國麻醉學術年會在上海圓滿舉行，2009年9月7日，丁香園麻醉版的西門吹血有幸受新一任中華醫(yī)學會麻醉學會主任委員于布為教授的盛情邀請，來到他所在的瑞金醫(yī)院麻醉科進行了為期1天的參觀學習。 這兒要感謝張富軍教授、薛慶生教授等的詳盡安排和耐心的介紹和指導，同時感謝瑞金醫(yī)院麻醉科的朋友們在參觀學習過程中給予的便利。 進入瑞金醫(yī)院麻醉科，我們即感受到這兒濃濃的學習氣氛。 這兒的臨床麻醉是嚴格按照上海醫(yī)療質(zhì)控中心要求執(zhí)行的，病人自進入手術室到被送出手術室整個過程都是按照規(guī)范的臨床路徑進行，包括臨床麻醉、轉(zhuǎn)送復蘇室等每個步驟、細節(jié)無不都是有據(jù)可依

2、、有章可循的，極大地減少了麻醉相關死亡率或并發(fā)癥。 在整個參觀過程中，薛慶生教授一直不厭其煩地為我們解釋他們先進的工作流程和麻醉理念。一會兒我們將參觀學習中的圖片陸續(xù)貼出，并對圖片內(nèi)容作一定注釋，以便同道們共享。 我們經(jīng)薛慶生教授帶領循循走進手術室。一進入他們的醫(yī)生辦公室，立即便感覺書香撲鼻而來，各類參考資料與雜志井然有序地印入眼前，工作之余醫(yī)生們隨時可以查閱參考。 到達辦公室時，正巧他們正在交班。先是夜班醫(yī)生匯報昨夜戰(zhàn)況，接著日班醫(yī)生匯報較重病情的麻醉。瑞金醫(yī)院麻醉科晨會中還有一個重頭戲，就是外文文獻摘要學習活動，麻醉科的研究生和來麻醉科輪轉(zhuǎn)的本院醫(yī)生都要參與匯報，一天一篇，比如今天輪到王醫(yī)

3、生，他將先打開自己的幻燈，閱讀一篇摘要的外文，然后中文講述一遍。外文通常是由研究生們根據(jù)自己研究方向自選的. 在手術室的一二層之間的樓梯過道上，有個寬大屏幕，醫(yī)務人員可以清楚地了解病人的手術進程情況。 手術室里面，各類手術能夠有條不紊地進行，離不開專門人員的管理。 病人接入手術室，會有專門人員負責，并給予更換車床。 復蘇室內(nèi)有呼吸機和監(jiān)護儀好幾套，兩位的醫(yī)生正在里面忙活著。 2009年9月4日的上海市麻醉年會，于布為教授做了一個“臨床麻醉新進展”報告，他是這么說的“凡使用肌松藥的患者必須拮抗，恢復過程應當在安全的前提下追求舒適，建議以麻醉蘇醒前拔管的概念取代麻醉下拔管的概念和蘇醒后拔管的概念，

4、預防在先，接觸所有可能引起患者蘇醒后不適的 潛在因素。” 具體是這樣做的 ，第一，肌松藥應該待藥物的半衰期時間過了才能拮抗；第二，應待患者開始出現(xiàn)自主呼吸時拮抗，不到半衰期或者到了半衰期有些患者還沒有自主呼吸就拮抗，即使拮抗了，呼吸恢復了，也可能會出現(xiàn)在回病房的路上或者回病房后再次出現(xiàn)呼吸抑制！所以切記切記這兩個標準！這是我們主任一直教導我們的。 在拮抗了肌松的情況下，呼吸恢復滿意后再拮抗病人的意識，這樣病人醒來時不會出現(xiàn)透不過起來的感覺，才是真正的舒適。 就這么抽藥呀？ 接下來，我們在薛教授的帶領下，循循走近手術間 。這個手術間正在進行全麻誘導，看看他們常規(guī)用些什么藥？ 他們會常規(guī)必備麻黃素

5、、阿托品等急救藥物。插管前利多卡因霧劑咽喉部表面麻醉。麻醉誘導常用是咪唑安定、利多卡因、芬太尼、萬可松、得普利麻。 在手術間的一側，整齊地放著麻醉車和電腦。麻醉車內(nèi)通常貯存各種急救藥物和穿刺針、吸痰管等常用麻醉耗材；電腦是全院聯(lián)網(wǎng)的，便于醫(yī)生們隨時查閱病人資料和檢驗檢查結果。 學習一下他們的置入漂浮導管步驟 欣賞一下他們的這臺麻醉工作站，監(jiān)護操作界面完善。 實施心臟手術，常規(guī)要行TEE術中質(zhì)控。 看看他們的輸液裝置。上面那個標注的輸液泵，可以調(diào)定液體按一個快速輸注。下面標注的為液體加溫裝置。輸血制品、冷凍制品和手術時間長的病人輸液，通常均需加溫輸注。 外科醫(yī)生完成一臺手術后，如果有接臺，他們可

6、以到休息室坐坐，喝杯咖啡，看看報紙什么的。麻醉科特別為他們安排了個休憩處，瞧 從辦公室到手術間，而后又回到辦公室，薛教授一直伴隨并耐心地講解科室規(guī)章管理制度及各種臨床路徑等問題，讓我們都有些留戀忘返了。從薛教授那兒了解到，上海這邊的麻醉科幾乎都要設立PACU，病人手術后便被送入復蘇室。上海麻醉質(zhì)控中心要求病人在復蘇室的收費固定為300元（不分時間長短） 復蘇室內(nèi)的配置。上班后呼吸機和監(jiān)護儀已打開呈待機ing狀態(tài) 走進麻醉科，各種規(guī)章制度隨時映入眼簾 當然，不乏有很多關于臨床麻醉的解剖圖例，也是很值得我們學習的 他們吃飯的地方 來到餐廳，我們才發(fā)些原來這兒還有個如此寬敞寧靜的學習會議室 餐廳門口

7、的墻壁上，懸掛著憶童年的布告欄。 謝謝 weibb 版主的上傳，讓我們看到頂級醫(yī)院的條件，為基層發(fā)展設立榜樣和奮斗目標。 1。手術室外屏幕上顯示病人信息，是否不利于保護病人隱私？特殊敏感問題手術，是否也貼出？家屬不是內(nèi)行，互相猜測討論，是否有利于真正了解病情？國外似乎更強調(diào)個人交流：家屬等候區(qū)有專用電話和接待生，手術室護士或脫了手套的醫(yī)生可以叫病人家屬接電話，交待進展，或往往等住院醫(yī)關皮時，主治醫(yī)出去和家屬交談。2。手術室外接病人更換床的目的是什么？重病人，需要呼吸機或有連續(xù)監(jiān)測，也要這樣換嗎？3。配藥的兩位同志是醫(yī)生嗎？好像麻醉醫(yī)生還要負責領取設備等工作，做了藥劑師，技術員的事。手術前沒問題

8、，手術開始后，需要新的東西，如何再去藥房或準備間？4。新斯的明和阿托品合用，心率變化如何？是否可以考慮新斯的明配合 glycopyrrolate （胃長寧）合用？新斯的明常規(guī)在復蘇室給嗎（我想大多數(shù)醫(yī)生會在手術室內(nèi)給）？5。蘇醒室是個什么概念？是病人拔管的地方？好像不是 PACU ?？赡苁菫榱思涌熘苻D(zhuǎn)而設置的。里面有哪些需要重新插管的設備？國外規(guī)定，手術臺設備和洗手護士在拔管前是不能被污染的，因為隨時可能需要外科氣道。說實話，手術后外科氣道，本人從沒經(jīng)歷過，也許國外人多慮了。6。 深度拔管作為常規(guī)，喉痙攣如果出現(xiàn)，往往在蘇醒室嗎？處理方便嗎？7。 于教授談過，駝人集團生產(chǎn)有藥物標簽，是有顏色的

9、嗎？瑞金好像都是白色。8。 深靜脈插管，操作者要穿無菌手術衣，這應該沒有疑問。目前皮膚消毒也常規(guī)使用 chlorhexidine（含有氯已定的消毒劑 ） ，而不是碘酊。肺動脈管放置后，常規(guī)胸片后才使用嗎？9。 混合靜脈氧飽和度監(jiān)測，對病人管理有沒有意義，至今無定論。在瑞金，如果術中病人的混合靜脈氧飽和度掉在 70% 以下，對麻醉醫(yī)生有什么指導意義？麻醉醫(yī)生需要采取措施，如果瑞金常規(guī)使用 SvO2，可以搞一個Randomized Trial ，評估該手段的作用（國外文獻中這樣的分析，病例好像都很少）。10。 監(jiān)護儀上好像沒有看到血溫和體內(nèi)溫度（我相信轉(zhuǎn)流后一定會有的 回陶教授的問題和觀點1： 手

10、術室外家屬了解到的是各自患者的手術信息（等待、手術中，或是手術結束）。保護和尊重患者的隱私是種醫(yī)德，這在國內(nèi)外都是一樣，包括瑞金醫(yī)院的國內(nèi)許多醫(yī)院和醫(yī)護人員都能夠很好的做到這點，當然有效的制度和先進的設備還需逐步完善，隨著中國經(jīng)濟發(fā)展，這些都在不斷的進步，上海和國內(nèi)許多大醫(yī)院都實現(xiàn)了與國際先進接軌，有些甚至超越。至于術中談話的流程，和陶教授介紹的大致相似，不同的是我們除了電話，還有面談，特殊改動需要患者家屬簽字確認。2： 照片上的轉(zhuǎn)運床更替是選擇性手術病人，由于醫(yī)院大，病房分布廣，有些患者是通過班車送到手術室，這些轉(zhuǎn)運床是不能進入手術室的。對于危重患者，我們有床邊監(jiān)護，病房醫(yī)師，手術醫(yī)師和麻醉

11、醫(yī)師、還有手術室護士都會同時到場的，在保證患者安全的前提下搬上手術床。外面的監(jiān)護儀和輸液泵等到手術室內(nèi)都更換為麻醉科專用。3：蘇醒室的兩位麻醉醫(yī)生是在做準備工作，在國內(nèi)沒有麻醉醫(yī)師不抽藥的道理。每層手術室都配有準備室，麻醉醫(yī)師可以及時的拿到自己需要的東西，對于特殊的物品，可以打電話讓麻醉科護士或者是其他同事送來。4： 關于新斯的明和阿托品的使用，教科書都有。我們通常是在患者進入麻醉恢復室（PACU）后給予拮抗，這也避免了所謂的深度肌松下拮抗的不良后果（肌松殘余），Ron Miller近期在上海開的全國麻醉學術年會上就有這方面的精彩演講，不妨看看。新型肌松拮抗藥的使用也許會給臨床麻醉帶來一個全新

12、的變化，不用再糾纏在過去使用藥物的不良反應上了。5：麻醉蘇醒室就是麻醉恢復室，就是PACU。這里不僅僅是拔管，更重要的是保證患者安全舒適的清醒，盡可能的消除患者由于手術造成的不適，治療麻醉和手術并發(fā)癥。嚴格掌握拔管指針后，很少會遇到重新插管。當然我們也有完善的預備。6：應該是麻醉后清醒前拔管，患者處于鎮(zhèn)靜，此時拔管很少有喉痙攣發(fā)生，如果出現(xiàn)，采用加壓面罩高濃度氧氣吸入，多會恢復，有些患者有舌根后綴的發(fā)生，用個口咽通氣道也就可以了，給予面罩吸氧，監(jiān)測SpO2、PetCO2，HR、BP，患者清醒會很平穩(wěn)。7：我們的標簽有駝人彩色的，也有白色黑體字的，都很醒目實用。根據(jù)麻醉醫(yī)師的喜好，但是駝人的標簽是一大坨的，比較占地方。建議以后改進。8：我們采用聚維酮碘消毒，肺動脈導管位置的確定是通過波形分析獲得的。沒有常規(guī)的胸片留照。一些在美國工作的同事介紹那里的中心靜脈穿刺后都要胸片留照，這可能是他們的常規(guī)吧，我想還是應該因地制宜，適合各自的條件。9：混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測的意義應該是您做過了就能夠體會到的，我們這里的冠脈手術絕大部分是offpump，術中會搬動心臟，通過漂導監(jiān)測CCO和SvO2能夠指導用藥和手術操作。對保證患者安全性而言是非常有價值的。對于SvO2異常降低而言，提高DO2和降低VO2都很重要。至于這個科研分析是值得考慮的，不過已經(jīng)有很多這方面的研究報道，我們