輸液反應(yīng)及過敏性休克課件

1、病例一病例二內(nèi) 容藥品不良反應(yīng)合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。簡稱ADR（Advers drug reactions)撲爾敏嗜睡、困倦、乏力阿托品治療胃腸道痙攣時引起口干特非那丁的心臟毒性鎮(zhèn)靜催眠藥品引起次晨的宿醉現(xiàn)象青霉素引起過敏反應(yīng)長期使用廣譜抗生素引起腸道菌群失調(diào)肝細胞缺乏乙?；阜卯悷熾鲁霈F(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎長期使用杜冷丁后的依賴性首次服用降壓藥導致血壓驟降長期使用糖皮質(zhì)激素停藥后病情惡化沙利度胺引起海豹肢畸形胎兒副作用毒性作用后遺效應(yīng)變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)藥物依賴性首劑效應(yīng)致畸作用停藥綜合癥急性腎功能衰竭致過敏性紫癜和環(huán)丙沙星和諾氟沙星2015年國家藥品不良反

2、應(yīng)監(jiān)測年度報告15 年藥品不良反應(yīng) / 事件報告表139.8 萬份，較 14 年增長 5.3%。1999 年至 15 年累計收到近 930 萬份。圖 1：1999 年 -2015 年國藥品不良反應(yīng) / 事件報告數(shù)量增長趨勢2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（三）關(guān)注基層醫(yī)療機構(gòu)注射劑使用安全2015 年化學藥不良反應(yīng) / 事件報告中，注射劑所占比例為 62.9%；中藥不良反應(yīng) / 事件報告中，注射劑所占比例為 51.3%；而嚴重藥品不良反應(yīng)報告的給藥途徑以靜脈注射為主，占 70% 以上。主要表現(xiàn)為過敏及類過敏反應(yīng)，部分病例可出現(xiàn)過敏性休克等嚴重過敏反應(yīng)，需要緊急救治。輸液反應(yīng)在輸液后15分

3、鐘至1小時內(nèi)藥源性過敏反應(yīng)藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點：熱原反應(yīng) 過敏反應(yīng)致病因素熱原(內(nèi)毒素)藥物本身發(fā)病機制 內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞 首次接觸某種藥物后，使機體致敏，再次接觸同一藥物時，引起變態(tài)反應(yīng)過敏體質(zhì) 無關(guān) 密切相關(guān) 發(fā)生人群 可群體發(fā)病 主要與個體因素相關(guān)，不會群體發(fā)病 臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)高熱，一般不會出現(xiàn)皮疹嚴重者可出現(xiàn)休克，但較少見 ，一般不會出現(xiàn)支氣管痙攣和喉頭水腫可有發(fā)熱，但體溫一般相對低，多不伴有寒戰(zhàn)，休克(可不伴有其他的過敏癥狀)，屬于I型變態(tài)反應(yīng)，常伴有支氣管痙攣和喉頭水腫 熱原檢測 多陽性 陰性 藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點：嚴重過敏反應(yīng)的診斷標準符合三標準

4、中的任何一項過敏性休克的診斷不必依賴實驗室檢查和特殊檢查，根據(jù)過敏源接觸史、臨床特征即可診斷。過敏性休克致死的主要原因急性呼吸道阻塞(59%)，其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭(15%)90%的患者癥狀出現(xiàn)在過敏原暴露數(shù)分鐘或30分鐘之內(nèi)10%20%在78 小時甚至24小時內(nèi)發(fā)作少數(shù)患者在早期癥狀消失后可再次休克，這種雙相型過敏性休克多發(fā)生在首次發(fā)作后8小時內(nèi)50%發(fā)生在用藥5分鐘內(nèi)，癥狀出現(xiàn)越早預后越差內(nèi) 容1、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。2、緊急病情準備好搶救的藥品及物品，同時下醫(yī)囑給藥。3、情況嚴重者應(yīng)就地搶救，必要時進行心肺復蘇。4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救

5、過程。5、應(yīng)及時報告？，并按要求填寫輸液反應(yīng)報告卡上報。6、將保留液體、輸液器分別送？。7、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。輸液反應(yīng)應(yīng)急預案輸液反應(yīng)的處理及預防臨床常見的輸液反應(yīng)以熱原反應(yīng)和藥物過敏反應(yīng)最為常見（一）熱原反應(yīng)占80%主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達40以上，嚴重時可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。一般發(fā)生在輸液開始后20min左右，也有發(fā)生在24h內(nèi)，一般持續(xù)約0.51h。 熱源反應(yīng)原因藥物不純，所含致熱原較多多種藥物疊加使用于一個瓶內(nèi)，使致熱原增加中藥注射

6、劑宜選用5%-10%的GS，因為含離子的液體易與其發(fā)生反應(yīng)。同時中藥制劑一定不可超量使用輸液環(huán)境不良，空氣中的雜質(zhì)、細菌過多的進入輸液器夏季炎熱，藥液易被微生物污染寒冷，高齡特別是伴冠心病、高血壓、腦梗死患者，由于氣溫偏低，輸入的較冷液體刺激血管，引起血管壁痙攣而出現(xiàn)寒顫、體溫及血壓升高者時有發(fā)生。一旦出現(xiàn)立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч芰⒓锤鼡Q輸液，予地塞米松510mg(小兒0.250.3mgkg-1)靜脈滴注或靜注，或應(yīng)用氫化可的松100200mg靜滴，或予苯海拉明、氯苯那敏(撲爾敏)肌注。伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧，煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨

7、菪堿(654-2)是有效的治療藥物，靜脈應(yīng)用2030mg(小兒每次0.3 mgkg-1 )可迅速緩解熱原反應(yīng)，其治療機制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時也有利于熱原的清除。 熱原反應(yīng)搶救措施血管神經(jīng)性水腫: 又稱巨大蕁麻疹。是由于血液和組織中C1酯酶抑制物水平的減低，或無活性所致。是真皮深部和皮下組織小血管受累，組胺等介質(zhì)導致血管擴張、滲透性增高、滲出液自血管進入疏松組織中形成局限性水腫。具有發(fā)作性、反復性及非凹陷性的特點，一般不癢，可單發(fā)，突然在口唇、面?zhèn)炔炕蛩闹植砍霈F(xiàn)正常皮膚顏色的腫脹或由于腫脹嚴重、壓迫皮膚淺表的毛細血管而呈白色腫脹損害，邊緣不清，局部有緊張感，一般癢感不明顯，該類損害

8、可在數(shù)天內(nèi)自然消退，但可以復發(fā)，有些病人也可出現(xiàn)兩片以上的損害，一般無全身癥狀。少數(shù)病人可因發(fā)生在咽峽部，也就是常說的喉頭水腫而造成窒息。如不及時處理，可導致死亡。藥物過敏的急救 1) 一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥。如果是早期輕微過敏癥狀，可立即肌注0.5mgDXM+1ml撲爾敏（小兒酌減），如在過敏前已用地米，可用葡萄糖酸鈣和撲爾敏。 2)觀察生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、體溫3） 如果出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹，應(yīng)給抗組織胺藥，用10%葡萄糖鈣+地塞米松+VC+50%高糖 ， 靜脈給藥 。肺水腫防治措施1、注意控制輸液速度和輸液量尤其對老人、小兒和心肺功

9、能不全的病人。2、停止輸液。如病情允許，使病人呈端坐位，雙腿下垂。3、高流量氧氣吸入。4、給予心理安慰， 解除病人的緊張情緒。5、嗎啡10毫克，皮下注射 西地蘭0.4毫克加50%糖20毫升靜脈緩注 速尿40毫克加50%糖20毫升（靜脈緩注） 硝酸甘油0.5毫克或硝酸異山梨醇10毫克舌下含服1、嚴格執(zhí)行無菌操作， 對血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后再用。2、有計劃地更換輸液部位， 以保護靜脈。3、停止在出現(xiàn)炎癥的靜脈輸液，并將該肢體抬高、制動，局部用50 %硫酸鎂溶液濕敷，2 次/ d ,每次20 min。4、如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。靜脈炎防治措施輸液前認真檢查輸液器各部位銜接是否緊密

10、，防止滑脫。輸液前排盡輸液導管內(nèi)的空氣。輸液過程中加強巡視， 及時更換輸液瓶或添加藥物。輸液完畢及時拔針。加壓輸液時應(yīng)有專人在旁守護。病人采取左側(cè)臥位并使頭低足高。高流量吸氧，提高病人的血氧濃度， 糾正缺氧狀態(tài)。嚴密觀察病情變化，如變化及時處理。空氣栓塞防治措施輸液反應(yīng)的預防1、 密切觀察，同時向病人或家屬交待清楚，一旦患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、手足發(fā)涼，應(yīng)立即拔掉針管停止輸液。2、為預防輸液反應(yīng)，必須嚴把三關(guān)一是輸液前仔細檢查藥品是否過期，有無雜質(zhì)、沉淀物及絮狀物，藥液有無渾濁，瓶口有無裂縫。二是檢查藥物有無配伍禁忌，輸液管有無異物、有無污染等。三是在操作全過程中，要嚴格無菌操作規(guī)程。詳細詢問

11、過敏史減少不必要的用藥：口服注射點滴預防用藥：如果必須使用又有可能過敏的藥物，宜先使用抗組胺藥或激素發(fā)生一次永遠不能用此藥，并登記（病歷）強化培訓過敏反應(yīng)的預防內(nèi) 容休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)收縮壓脈壓脈搏呼吸頻率皮膚毛細血管再充盈尿量意識正常、100bpm，有力正常冷、蒼白0-1秒正常煩躁 2秒無尿淡漠、昏迷代償期（輕度）抑制期（重度）休克的臨床評估要考慮病人原來的血壓及有無組織灌流不足的表現(xiàn)來綜合判斷心跳加快意識狀態(tài)改變尿量減少冰冷的四肢代謝性酸中毒良好的病史詢問及體格檢查是不可或缺的如有大量消化道出

12、血,外傷等,為低血容量性休克常見的原因初步的實驗室檢查包括基本血液/白細胞分類，PCT初步生化檢查,動脈血氣分析、乳酸BNP、心肌酶學尿液及糞便檢查心電圖、胸部X-ray休克的臨床評估休克的診斷標準有誘發(fā)休克的病因；意識異常；脈搏細速，100次/分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿；收縮壓80mmHg；脈壓20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上。凡符合以上，以及中的兩項，和中的一項者可診斷為休克。休克可以在正常血壓下發(fā)生！ ！低血壓也可不發(fā)生休克！ 休克的監(jiān)測指標精神狀態(tài)肢體的溫度和色澤血流

13、動力學監(jiān)測動脈血壓 SBP 80mmHg或下降40mmHg, 脈壓差 50ml/ h 30ml/h表示休克存在。 休克指數(shù) 心率/收縮壓之比 正常 1.0.5為休克存在； 2.0為休克嚴重。 休克的監(jiān)測指標藥源性過敏性休克的急救心跳呼吸驟停時，立即行復蘇搶救DAS的急救一 旦發(fā) 生 DAS要立即停藥，盡快除去過敏源，迅速搶救。搶救時要采取頭和下肢均抬高15- 30度（抗休克體位），以利心臟血液回流，防止血液在下腹部和下肢形成血栓。保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，給氧，必要時面罩輔助通氣，氣管插管。 急救三原則1. 腎上腺素是搶救速發(fā)性過敏反應(yīng)的一線藥物，如何正確使用該藥，是搶救過敏性休克成功

14、的關(guān)鍵。兩種心律有（無）心跳：心跳驟?；颊甙葱姆文X復蘇處理需用大劑量腎上腺素，因為心肺復蘇是驟停心律，心跳復蘇成功的一個重要因素是冠脈灌注壓，而它需要一個較高的血壓來維持，而過敏反應(yīng)是有灌注心律三種途徑iv im H2. 一線和二線治療3. 力爭原地搶救如何正確使用腎上腺素 腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，可緩解過敏性休克的心跳微弱血壓下降、呼吸困難等癥狀。故是搶救過敏反應(yīng)的首選藥物。小劑量反復靜脈注射迅速發(fā)揮作用，作用時間短，不易儲留，能達到療效，又避免造成嚴重不良反應(yīng)，目前認為腎上腺素升壓反應(yīng)峰值在用藥后2-3分鐘，5分鐘消失。不能應(yīng)用心肺復蘇的劑量（如1mg靜脈注

15、射）來搶救過敏性休克，要小劑量腎上腺素反復應(yīng)用。兩者劑量不同，切不可混淆！有條件要心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓及脈搏等肌注腎上腺素：不必行皮下注射。因肌內(nèi)注射后，腎上腺素的吸收速度遠較皮下注射快。關(guān)于靜脈注射問題：在患者發(fā)病時若沒有靜脈通道，不必事先去建立，特別是在搶救護士較少的情況下更是如此，因為休克患者的血管有時很難在短時間內(nèi)成功穿刺。即使發(fā)病時患者有現(xiàn)成的靜脈通道，也不必去靜脈注射，因為靜脈注射腎上腺素要用液體稀釋，配制時要“浪費”一定時間。靜注時要緩慢，若速度太快，易使血壓在短時間內(nèi)陡升造成并發(fā)癥。腎上腺素給藥途徑腎上腺素都是1mg/ml的包裝，也就是1：1000（0.1%）的濃度。應(yīng) 使用1:

16、10,000腎上腺素溶液靜注肌注：0.5mg 肌注 如無效，5分重復成人：0.1%腎上腺素溶液0.10.5ml0.9%NS 10ml靜脈推注，5-10分內(nèi)注入，可重復。極重者可首次給靜脈。 兒童：推薦0.01 mg/kg （最大劑量0.3 mg）相當于 1:10,000腎上腺素溶液（0.1 mL/kg）靜點：1mg加入250-500ml, 1-4g/min靜脈推注腎上腺素劑量及方法 處 理一線治療：腎上腺素、吸氧、輸液（1-2L） 靜脈沖擊治療：5分鐘內(nèi)5-10ml/kg, 250-500ml/5min二線治療：激素-甲強 80mg 、地塞米松 10-20mg 防復發(fā)，抗組織胺藥、其他 可考慮

17、使用血管加壓素 阿托品高血糖素：1mg/5分鐘 直到血壓恢復5g/min 維持，用于拮抗劑者，副腎無效警惕喉頭水腫及早發(fā)現(xiàn)先兆口唇、舌水腫環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴重呼吸困難,來不及建立人工氣道。1.患者去枕仰臥，肩部墊起，頭部后仰。2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。3.局部常規(guī)消毒，以1%普魯卡因1ml局麻。操作步驟4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。5.注射器固定于垂直位置可注入

18、少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進行其它操作，如注入藥物或換1518號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等。6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。過敏性休克案例患者，女， 32歲 ?；贾夤苎捉o于PNC抗感染治療，當皮試液剛注入數(shù)秒鐘后，患者突覺全身皮膚瘙癢、胸悶、氣促，一分鐘后意識不清。 處理：立即平臥位，保持氣道通暢，吸氧，取鹽酸腎上腺素0.5mg I m ，地塞米松20mg iv ，異丙嗪 25mg im 。很快面色發(fā)青，口吐白泡，BP：0/0 ，頸A搏動及心音消失。 處理：立即心臟按壓，簡易呼吸器輔助通氣，迅速建立兩條靜脈輸液通道， 快速輸入生理鹽水 及林格，靜推腎上腺素1mg，多巴胺升壓。3分鐘后B P 仍為0/0。 處理：鹽酸腎上腺素1mg iv 每3分鐘一次（共用3次）。10分鐘后BP40/20mmHg，有吞咽反射，雙肺可聞哮鳴音，E K G ：“室速”。 處理： 0.9% N S 20ml Lidocaine 100mg iv st！，0.9% N S 250ml+氨茶堿