睡眠科學(xué)管理

1、寫在課前的話每個人在一生當(dāng)中有三分之一的時間是在睡眠中度過的。如果睡眠出現(xiàn)了問題，會造成相當(dāng)大的影響。一、概述（一）正常睡眠結(jié)構(gòu)正常睡眠結(jié)構(gòu)分兩個時相，慢波睡眠和快波睡眠。、慢波睡眠（非快眼動睡眠），非快眼動睡眠是在一段時間內(nèi)眼球沒有活動，這一期是睡眠當(dāng)中非常重要的時相。慢波睡眠促進生長，消除疲勞、恢復(fù)體力，而且會促進動作行為的記憶，占整個睡眠周期的 75% 到 80% 。慢波睡眠期分成 1 期、 2 期、 3 期、 4 期。 1 期是入睡期，隨著進一步的加深，它可以進入到 2 期淺睡期， 3 期是中度睡眠期，最后進入深度睡眠， 即 4 期。、快波睡眠（快眼動睡眠期），這一期可以看到人的眼球在

2、不自主浮動。這一期與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和一些記憶的功能有關(guān)，以及伴發(fā)分娩、哮喘、心血管病、腦血管病等，該期占整個睡眠周期的 20% 到 25% ，總長度沒有慢波睡眠長，每一個慢波睡眠大概需要 90 分鐘左右時間，而快波睡眠一般是 10 到 30 分鐘。（二）覺醒 睡眠時相的交替正常人晚上的睡眠是兩個時相交替反復(fù)出現(xiàn)的。一般會交替 4 到 5 次左 右，形成一個完整的睡眠。在覺醒的狀態(tài)進入睡眠，首先要進入慢波睡眠，然后經(jīng)過 90 分鐘左右，會進入下一個快波睡眠，大概經(jīng)過 10 到 30 分鐘，再反復(fù)回來進入慢波，如此交替出現(xiàn)。下圖把一個晚上的睡眠周期展開，可以看到左側(cè)軸的起點相當(dāng)于夜間的 12點。淡

3、灰色的階段就是慢波期，從清醒的狀態(tài)進入慢波睡眠之后，先是 1 期、 2期、 3 期、 4 期逐漸進入了深睡眠。經(jīng)過大概一個半小時左右，首先進入第一個快波睡眠，然后再進入下一個慢波、快波、慢波，一直持續(xù)到早上的8 點鐘左右。從上圖可以看到當(dāng)?shù)谝淮纬霈F(xiàn)慢波睡眠的時候， 3 期、 4 期睡眠持續(xù)的時間也很長，當(dāng)?shù)诙€輪回進入到慢波睡眠的時候，4 期幾乎就沒有了，只有 3 期睡眠。及至凌晨 4 、5 點以后，即使進入了慢波睡眠，也只有 2 期，甚至 1 期。真正的有效睡眠時間應(yīng)該是在夜間的 12 點到凌晨的 4 點之間，凌晨 4 、5 點以后，有效睡眠已經(jīng)沒有了，只有淺睡眠。不同的年齡階段，睡眠時間會

4、有一些不同。在嬰兒時期，需要 24 小時的睡眠。隨著年齡的增長，幼兒時期睡眠的時間會縮短為 9 到 12 個小時。成人時期一般 7 到 9 個小時。老年時期，即進入 60 歲以后，睡眠的時間會縮短為 5到 6 個小時。（三）失眠失眠既是癥狀，也是一種原發(fā)疾病。主要包括入睡困難、維持睡眠障礙或睡后無恢復(fù)感，至少每周 3 次并持續(xù)至少 1 個月。入睡困難指的是入睡半個小時之內(nèi)不能進入到睡眠狀態(tài)。原發(fā)性失眠發(fā)生率較低，大多數(shù)是繼發(fā)性的，所以有很多的誘發(fā)原因。導(dǎo)致失眠最常見的原因有三大類：傾向性的因素、持續(xù)性的因素、促發(fā)性的因素。傾向性的因素指人格特征，性格比較內(nèi)向，做事追求完美，比較在意周圍人說法的

5、更容易出現(xiàn)失眠，同時隨著年齡的增長，因為褪黑素分泌的減弱，可能出現(xiàn)睡眠的不足，以及睡眠和覺醒周期受到影響；持續(xù)性的因素指一些伴發(fā)的疾病，或者不良的生活習(xí)慣，濫用藥品，包括興奮劑、煙、酒、咖啡等興奮性的物質(zhì)；促發(fā)性的因素指遇到的環(huán)境變化，如環(huán)境嘈雜、過冷過熱，睡眠環(huán)境當(dāng)中的光線過于明亮，遇到重要的生活的事件都可能作為一種促發(fā)的因素。失眠癥最容易出現(xiàn)的是白天功能障礙，包括工作能力、認(rèn)知功能、精力下降， 增加患抑郁癥及高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病、腦卒中的發(fā)病風(fēng)險，可以導(dǎo)致很多意外的發(fā)生。如交通事故。共病性失眠（繼發(fā)性失眠）占總失眠人數(shù)的 80% 90% ，原發(fā)性失眠僅占15% 。很多疾病都可能會出

6、現(xiàn)睡眠的問題，下圖是一個兩年的隨訪觀察研究。下圖是 2006 年中國六大城市睡眠狀況調(diào)查結(jié)果。普通成年人 1 年內(nèi)曾患失眠者占 57%, 其中 53% 癥狀超過 1 年。僅 13% 患者就醫(yī)，5% 患者采用醫(yī)師處方緩解失眠。2007 年中國醫(yī)師睡眠情況調(diào)查，對全國 67 家醫(yī)院的 2759 名醫(yī)師做了睡眠問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 69.4% 的醫(yī)生存在著睡眠的問題，明顯高于普通工作人群，其中 51.7% 醫(yī)生認(rèn)為失眠對日常生活有影響。51.0% （ 976 例 ）醫(yī)生曾嘗試解決睡眠問題，以行為治療最多 55.9% （ 546 例 ），服西藥的醫(yī)生占 15.8%（ 302 例 ），該組醫(yī)生中服用苯二氮

7、卓類的有 174 例（ 57.6% ）、服用非苯二氮卓類 122 例（ 40.4% ）。調(diào)查結(jié)果表明，中國醫(yī)師存在較為普遍的睡眠障礙問題，并對安眠藥的正確使用缺乏了解。二、失眠的治療（一）非藥物治療也稱為行為干預(yù)療法，作為失眠治療的首選。非藥物療法包括以下幾個方面：、睡眠衛(wèi)生的健康教育問題早睡早起，生活規(guī)律，按時吃飯，每天應(yīng)堅持進行有氧運動。睡前至少一個小時之內(nèi)不再做任何可能會興奮的事情，如果睡前沒有任何困意，不要依靠看電視或者看書達到目的，最好靜坐 30 分鐘。這種靜坐指不看、不聽、不想、不動，閉上眼睛放松靜坐 30 分鐘，這有利于降低睡前大腦的興奮性。、刺激控制訓(xùn)練當(dāng)有困意的時候再上床睡覺

8、，可以穩(wěn)定睡眠節(jié)律，更好的提高睡眠的效率。、放松訓(xùn)練，認(rèn)知的療法，光照治療等。（二）藥物治療包括安眠藥、抗焦慮抑郁藥、抗精神病藥物的使用。1 、催眠藥物（ 1 ）催眠藥物作用機制 - 氨基丁酸（ GABA ）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥物通過與GABA-A 型受體（苯二氮卓類受體）結(jié)合，增加 GABA 的抑制作用。GABA-A 型受體，分三個亞型， 1 受體亞型：催眠、鎮(zhèn)靜； 2 受體亞型： 肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、精神運動； 3 受體亞型：抗驚厥、乏力、口干、視物模糊。(2) 催眠藥物的缺點：延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用，半衰期超過 3 小時。有耐藥性，使用超過 2 周可逐漸失效。依賴性（

9、生理性、心理性）接受長期治療的病人（ 15 ）。撤藥綜合征：長期使用后，出現(xiàn)不同的癥狀如癲癇、錯覺、幻覺等。反跳性失眠：由于突然停藥引起相同的癥狀。不良反應(yīng)：多見于劑量不適當(dāng)時。（ 3 ）藥物種類巴比妥類1900 年開始應(yīng)用，曾是有效的催眠藥，但其治療安全范圍較小，有明顯耐藥性及依賴性，有呼吸抑制作用及過量致死作用，目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那 - 苯巴比妥） 。苯二氮卓類由于巴比妥類的藥物毒性大，在 1960 年又出現(xiàn)了苯二氮卓類的藥物，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點，在很短的時間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面的治療，仍是目前使用最廣泛的催眠藥。非選擇性苯二氮卓類（ GABA ） A

10、受體激動劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗癲癇，可縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間，但改變睡眠結(jié)構(gòu)、縮短慢波睡眠。苯二氮卓類藥物的副作用有精神運動、記憶損害，濫用或長期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥物最易出現(xiàn)；而長效藥物則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）。苯二氮卓類藥物按照半衰期的長短分為短效、中效和長效。短效類半衰期一般是 1 、 2個小時， 10 到 20 分鐘起效。常用的比如三唑侖、咪噠唑侖、去甲羥安定等。由于短效類代謝的比較快，在體內(nèi)維持的時間可能也有 3 、 4 個小時。中效類藥物的半衰期，一般都是 24 小時左右。也就是服用一次在體內(nèi)存留的時間最少要超過

11、24 小時，才開始進入衰減。所以如果連續(xù)使用這一類的藥物超過一個月，很有可能就會產(chǎn)生藥物的依賴，一旦停藥失眠會加重。這類藥物包括勞拉西泮、舒樂安定、阿普唑侖、利眠寧等。長效類的藥物半衰期更長，一種藥物服用后要經(jīng)過 2 到 3 天才能開始衰減。相應(yīng)維持的睡眠時間也會很長。如地西泮、硝基安定、氯硝安定，氯硝安定有時經(jīng)常會用來針對焦慮的病人，或者是嚴(yán)重失眠病人。中效和長效的安定類藥物，都容易出現(xiàn)藥物的依賴和次日殘留作用，長期使用會引起記憶力的下降，注意力的下降，甚至可能會出現(xiàn)一些精神癥狀。新型非苯二氮卓類藥物20 世紀(jì) 80 年代出現(xiàn)新一代的非苯二氮卓類藥物，稱為選擇性苯二氮卓受體激動劑，能夠選擇性

12、的只與 1 型受體相結(jié)合，該類藥物都屬于短效類催眠藥。佐匹克隆在治療劑量主要跟與 1 型受體結(jié)合，有一部分與 2 型受體結(jié)合，半衰期持續(xù)的時間是 2.5 個小時，能夠維持 5 到 6 個小時。由于佐匹克隆不是完全的單一受體拮抗劑，故又出現(xiàn)了唑吡坦，該藥是單純的 1 型受體結(jié)合劑，作用維持時間是 5 到 6 個小時。另外一種是扎來普隆，也是 1 型受體結(jié)合劑的單一選擇性拮抗劑，維持時間只有 1 、 2 個小時。非苯二氮卓類藥物選擇性的與苯二氮卓類受體結(jié)合，避免了傳統(tǒng)的安定類藥物不加選 擇，與所有受體結(jié)合的缺點，特異性的與苯二氮卓類 1 型受體結(jié)合，所以在催眠的同時不會有抗焦慮及肌肉松弛的作用，同

13、時它也不能再作為抗癲癇的藥物使用。該類藥物還有一個優(yōu)點是不會影響正常的睡眠結(jié)構(gòu)，治療劑量時不引起反跳性失眠，經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可不必調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對呼吸功能并無顯著的副作用。、抗抑郁藥（ 1 ）三環(huán)類抗抑郁藥包括阿米替林，多慮平等，可用于繼發(fā)于抑郁癥的失眠，安全性差。因為與多種受體結(jié) 合，可能會引起口干、視物模糊，甚至便秘、尿潴留等，同時它可能具有阻斷組胺受體的作用，因此可能出現(xiàn)一些鎮(zhèn)靜樣反應(yīng)，同時有可能影響到人的認(rèn)知功能。還可能還會阻斷 1 受體，引起血壓的改變。（ 2 ）選擇性的 5- 羥色胺再攝取抑制劑主要包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明，這類藥物沒有組胺

14、的阻斷作用及特異性催眠作用。主要副作用是胃腸道反應(yīng)，或者伴發(fā)一些性功能的異常。用法為半 片 / 日， 1 周后改為 1 片 / 日。（ 3 ）具有催眠作用的抗抑郁藥物如腎上腺素能和特異性 5- 羥色胺能的抑制劑藥物米氮平，可以提升慢波睡眠，然后改善總體的睡眠結(jié)構(gòu)，是目前唯一的可以有促眠作用的抗抑郁藥。它產(chǎn)生的促眠作用是通過組胺受體拮抗產(chǎn)生的，不具有成癮性。、抗精神病藥小劑量非經(jīng)典抗精神病藥與抗抑郁藥合用可增效，比如奧氮平、喹硫平和利培酮。奧氮平具有一定的促眠的作用，它通過與組胺受體的結(jié)合引起促眠作用，同時也可以治療雙向情感障礙，是目前使用越來越多的非經(jīng)典的抗精神病藥，用來改善睡眠。、褪黑素外源

15、性的褪黑素一般很難通過血腦屏障，而且褪黑素主要是調(diào)節(jié)睡眠的周期改變，如睡 眠節(jié)律、倒時差或者睡眠時相延遲等。外源性的褪黑素能按時相 - 反應(yīng)曲線影響內(nèi)源性 MT 分泌，因此可治療中老年人生物節(jié)律紊亂，如時差綜合征、睡眠時相延遲等。關(guān)于其催眠效果的研究仍無定論，并且沒有關(guān)于最佳劑量、服用時間、適應(yīng)證、禁忌證和毒性的資料 。目前未列入處方藥，為營養(yǎng)保健品。青少年長期服用，可能會抑制正常腦垂體分泌，抑制生 殖機能 。是不是需要每天晚上都需要服安眠藥呢？失眠患者中 2/3 (53 %- 83%) 為慢性，需要長期治療，長期每夜服用安眠藥 ( 4 周 ) 增加藥物依賴風(fēng)險，72% 的失眠者的失眠非每晚發(fā)

16、生。、安眠藥的使用原則（ 1 ）在病因治療和認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上， 首選非苯二氮卓類藥物。（ 2 ）安眠藥的使用要按需服用。偶爾失眠時盡量不要用藥，如果次日有重要的事情， 可以間斷使用，上床后 30 分內(nèi)未入睡時服藥，必要時兩種短效催眠藥交替使用。臨床的各種疾病都可能會伴發(fā)失眠，絕大多數(shù)的失眠是繼發(fā)的癥狀。失眠的治療原則一定要在病因治療和認(rèn)知治療的基礎(chǔ)上來進行，而且建議首選使用非安定類的藥物，也就是非苯二氮卓類的藥物，同時安眠藥正確使用的原則就是按需服用。北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 沈揚寫在課前的話當(dāng)今社會，人們學(xué)習(xí)、生活的壓力逐漸加重，一些性格內(nèi)向、內(nèi)心脆弱的人常常因為某種心理社會因素，如夫妻

17、爭吵、工作困難、人際關(guān)系緊張等而誘發(fā)一種持久的心境低落狀態(tài)，基本特征是情緒低落、興趣索然，自感思維遲緩、反應(yīng)慢，不愿與朋友、同事交往，嚴(yán)重時有悲觀絕望、痛苦難熬、生不如死，甚至想通過自殺來了結(jié)自己無用的生命。一、概述（一）定義抑郁是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望、活動能力減退，以及思維、認(rèn)知功能遲緩為主要特征的一類情緒障礙。三大核心癥狀是情緒低落、持續(xù)疲乏和動力的缺乏。情緒低落即覺得委屈，悲傷失望，做事情自我評價降低。持續(xù)性的疲乏是在沒有任何原因的情況下，白天總是疲乏無力。動力缺乏是做任何事情失去興趣。心境惡劣是抑郁的最突出的核心特點。抑郁的伴隨癥狀，首先最常見的是睡眠障礙，如入睡困難、早醒、睡

18、眠維持障礙，以及睡眠質(zhì)量不好，缺乏睡眠感等。除睡眠外還出現(xiàn)緊張不安的情緒，擔(dān)心害怕、坐立不安、恐懼，這屬于焦慮性的癥狀。還伴有疲乏無力、情緒化，都是屬于情緒低落的改變。還可以引起注意力的下降，認(rèn)知功能的減低，工作能力的下降等，同時還經(jīng)常伴有其他各種軀體癥狀。所有癥狀都出現(xiàn)也稱為混合性的，既有焦慮性的癥狀，又有情緒低落抑郁方面的癥狀，大約能占到 34% ，另外 35% 的病人主要表現(xiàn)為情緒低落。焦慮的情況并不突出，主要表現(xiàn)為動力的缺乏。以及抑郁、疲乏、精力不夠、情緒低落。31% 的病人主要是以焦慮為主，可表現(xiàn)為入睡困難、坐立不安、恐懼、擔(dān)心害怕、容易饑餓、心煩易怒等。（二）焦慮焦慮是以發(fā)作性或持

19、續(xù)性情緒焦慮和緊張為主要癥狀，是內(nèi)心的不安全體驗（焦慮狀態(tài)），常伴多種軀體癥狀，檢查無相應(yīng)的器質(zhì)性基礎(chǔ)。焦慮的病人往往會伴有軀體化的癥狀，軀體化的癥狀往往僅次于睡眠作為焦慮抑郁狀態(tài)病人的突出主訴?？杀憩F(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，焦慮的病人交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，出現(xiàn)心慌、口感、容易出汗，身體發(fā)冷發(fā)熱等癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為呼吸困難，有憋氣感，甚至過度換氣。胃腸道表現(xiàn)為腹瀉、便秘，還可以出現(xiàn)食欲低下，體重下降，甚至是腹部不適。軀體的疼痛和不適感，感覺到頭頸部的肌肉不適、發(fā)緊，全身的肌肉發(fā)緊， 或者是感覺全身不適，疼痛。泌尿和生殖系統(tǒng)可以表現(xiàn)為尿頻、尿急，有時會出現(xiàn)白細(xì)胞尿，還可出現(xiàn)性欲的減退，月經(jīng)

20、的紊亂等。心血管系統(tǒng)可以出現(xiàn)胸悶、心悸，甚至是手足發(fā)麻、瀕死感。嚴(yán)重的焦慮病人，還出現(xiàn)類似于驚恐發(fā)作的癥狀。（三）抑郁的發(fā)生機制人的大腦中有兩種很重要的神經(jīng)遞質(zhì)是與睡眠和情緒相關(guān)的，5-羥色胺和去甲腎上腺素。5-羥色胺是一種抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)，在外周血液循環(huán)中有明顯的收縮血管的作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) 5-羥色胺的作用是與外周血液循環(huán)中不同的。外源性的5-羥色胺一般很難穿透血腦屏障，進入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的 5-羥色胺分布很廣，但主要分布在垂體和丘腦，右圖紅色的部位是丘腦的部位，5-羥色胺主要是分泌在松果體和下丘腦的位置。 5-羥色胺與維持慢波睡眠有很大的關(guān)系。當(dāng) 5-羥色胺減少的時候

21、就會影響慢波的睡眠，造成慢波睡眠的縮短，病人會出現(xiàn)睡眠不佳、失眠的相關(guān)癥狀。除了睡眠之外，還與人的情緒，包括體溫的調(diào)節(jié)，食欲，性行為，痛覺的調(diào)節(jié)等多種生理活動都相關(guān)。所以 5-羥色胺的分泌出現(xiàn)問題，軀體可以出現(xiàn)各個系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。去甲腎上腺素是一種興奮性的神經(jīng)介質(zhì)，在腦內(nèi)主要存在于腦橋的藍斑核。去甲腎上腺素可以收縮血管，使交感神經(jīng)興奮，除此之外也參與睡眠，可以維持快波睡眠，而且對睡眠覺醒的周期調(diào)整有作用，同時還會調(diào)節(jié)人的認(rèn)知，包括注意力、意識的狀態(tài)、警覺的情況，記憶等，同時與焦慮、疼痛、情緒以及神經(jīng)內(nèi)分泌等多項功能相關(guān)。焦慮或抑郁主要是由于腦內(nèi)的 5-羥色胺或者去甲腎上腺素的分泌功能失調(diào)， 也

22、就是神經(jīng)內(nèi)分泌的功能失調(diào)，包括遞質(zhì)的分泌功能失調(diào)造成的。抑郁有遺傳相關(guān)性，如果家族中有人有失眠或者焦慮抑郁的病史，更容易出現(xiàn)焦慮抑郁和失眠的情況。追求完美、個性內(nèi)向、比較敏感體質(zhì)的人，更容易出現(xiàn)這種情況。當(dāng)遇到各種突發(fā)的生活事件，精神的壓力，或者伴發(fā)了一些軀體性的疾病等因素的影響，可能會導(dǎo)致大腦內(nèi)的 5-羥色胺、去甲腎上腺素分泌明顯的下降，從而導(dǎo)致下丘腦、垂體、腎上腺軸的功能亢進，引發(fā)焦慮抑郁，甚至認(rèn)知功能減退等癥狀。下丘腦垂體的腎上腺功能軸是通過邊緣系統(tǒng)海馬與額葉的皮質(zhì)相關(guān)聯(lián)的，當(dāng)下丘腦、垂體、腎上腺軸的功能亢進會引起一些激素的分泌增加，可以產(chǎn)生神經(jīng)的毒性作用，從而導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)和海馬神經(jīng)元的

23、損害，導(dǎo)致認(rèn)知功能的減退。中國精神疾病分類方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的癥狀的標(biāo)準(zhǔn)有哪些情況呢？（四）抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國精神疾病分類方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定有幾類癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，分別是情緒低 落；對日常生活喪失興趣、無愉快感；精力明顯減退、無原因的持續(xù)疲乏感；自我評估過低、或自責(zé)、或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難、或自覺思考能力顯著下降；精神運動性遲滯或激越；失眠、或早醒、或睡眠過多；食欲不振、體重減輕、性欲明顯減退；反復(fù)出現(xiàn)想死念頭、或有自殺行為。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)包括社會功能受損，給本人帶來不良影響。至少符合以上四項癥狀和嚴(yán)重程度，連續(xù)超過 2 周就可以診斷病人出現(xiàn)了抑郁。2007 年公眾人群網(wǎng)上問卷調(diào)查 4808 份、五城市 (

24、滬、京、穗、杭和南京） 工作人群抑郁癥患者問卷調(diào)查 1007 份 , 發(fā)現(xiàn)明確診斷為抑郁癥患者中工作人群的比例超過 60% ；失眠和抑郁常共存，75% 抑郁患者同時伴有失眠；抑郁伴失眠患者最普遍的癥狀（62%）是入睡困難，早醒并難以再次入睡占 52 。抑郁已經(jīng)成為綜合醫(yī)院非常常見的一大類疾病，有資料顯示在門診就診的綜合醫(yī)院的病人中，伴有抑郁癥癥狀的病人能達到 920% ，住院患者中多達1/41/3 患者伴發(fā)抑郁，女性終身患病率 2025% ，男性終身患病率 712% 。慢性疾病往往會伴有焦慮抑郁的一些表現(xiàn)，比如心腦血管病、老年癡呆、冠心病、高血壓、胃腸道的癥狀，腫瘤、肺心病、肺氣腫、糖尿病、外

25、科手術(shù)以后等，功能性的消化不良中有 69% 是屬于伴有抑郁狀態(tài)，惡性腫瘤患者也有 24% 左右都會伴發(fā)焦慮抑郁的表現(xiàn)，所以在綜合醫(yī)院的很多病人，有可能都會伴發(fā)一些焦慮抑郁的問題。2000 年以后，隨著國家睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)越來越認(rèn)識到綜合醫(yī)院焦慮抑郁對于軀體疾病的康復(fù)影響。有研究顯示，抑郁可以導(dǎo)致軀干疾病的死亡率明顯的升高。上圖是 30 到 40 年的一個隨訪研究。當(dāng)軀體的疾病不伴發(fā)抑郁焦慮的時候，66% 的病人是可以存活的。軀體疾病死亡的只占 34% 。伴發(fā)抑郁的軀體疾病的病人存活的部分只剩下 27% ，明顯的降低。因病死亡的病人增加，可以高達 65% ，同時還有 8% 的病人因為自殺造成

26、死亡。所以這個資料明確顯示，焦慮抑郁如果不進行很好的控制，會明顯的加重相關(guān)其他病人伴有的一些軀體器質(zhì)性疾病的死亡率，而且嚴(yán)重影響軀體疾病的康復(fù)。WHO 多中心合作資料顯示，15 個國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率平均為 55.6% ，中國上海的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率僅為 21% ，處于相當(dāng)?shù)偷乃?。二、抑郁癥的治療對于抑郁的治療，包括心理及行為治療、藥物治療、電休克治療、中醫(yī)中藥治療。（一）抗抑郁藥物的發(fā)展史50 年代首先應(yīng)用于抗抑郁治療的是三環(huán)類的抗抑郁藥，如阿米替林、氯丙嗪、乙丙嗪、去甲丙米嗪等，隨著劑量的增加，很容易出現(xiàn)副作用。可以影響乙酰膽堿受體的功能，阻斷了乙酰膽堿 M1 受體，引

27、起口感、便秘、視物模糊， 甚至出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的癥狀。還可以影響到組胺受體，使用量大或者長期使用，病人會出現(xiàn)震顫，甚至是癲癇類的癥狀，還可能會出現(xiàn)認(rèn)知功能的損害，對腎上腺素 1 受體產(chǎn)生影響，造成血壓的下降。50 年代首先應(yīng)用于抗抑郁治療的是（）A. 單胺氧化酶抑制劑B. 三環(huán)類的抗抑郁藥C. 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑D. 雙通道的藥物60 年代出現(xiàn)的是單胺氧化酶抑制劑，如苯環(huán)丙胺、苯乙肼，這類藥物目前使用的并不是非常多，因為有比較難控制的副作用，如可能出現(xiàn)高血壓危象、中毒性肝損害。肝病和心 腦血管病的患者禁用，老年人特別要慎用。它主要是通過抑制單胺氧化酶活性來產(chǎn)生抗焦慮的作用。80 年代出

28、現(xiàn)選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、伏氟沙明和西酞普蘭。主要的副作用是胃腸道的反應(yīng)。它有很好的抗焦慮抑郁作用，但是對于重癥的抑郁，或者重癥的軀體化癥狀的病人，還是達不到更強的效果。90 年代出現(xiàn)雙通道的 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，比如文拉法辛、米氮平等。這一類的雙通道藥物最主要的副作用是影響血壓升高，所以要定期的檢測血壓。（二）5-羥色胺再攝取抑制劑1 、作用機制5-羥色胺再攝取抑制劑通過阻斷 5-羥色胺的再攝取，通過與 5-羥色胺的所有的亞型受體結(jié)合興奮以后，然后阻斷 5-羥色胺的再吸收來增加 5-羥色胺的含量，從而提高它的作用。對其他的神經(jīng)遞質(zhì)幾乎沒有

29、影響。如果 5-羥色胺 1 受體興奮，可以產(chǎn)生抗焦慮、抗抑郁的作用，但是有可能會引起頭暈。 5-羥色胺 2 受體激動，會有失眠、性功能的異常、焦慮不安，有些病人可能會出現(xiàn)激越，易激惹的癥狀。 5-羥色胺 3 受體可能會伴發(fā)頭痛，特別是惡心、嘔吐的癥狀。它的缺點可能會影響性功能，引起失眠和焦慮不安，早期可能會出現(xiàn)胃 腸道的反應(yīng)，惡心、頭暈。為了避免早期的胃腸道反應(yīng)的出現(xiàn)，可以采用減半量使用藥物， 一周以后再加量，對藥物耐受的過程可以明顯的減輕早期的胃腸道反應(yīng)。胃腸道反應(yīng)在連續(xù) 使用 2 到 3 周，甚至一個月以后就會明顯的消失。5-羥色胺再攝取抑制劑會抑制 P450 同工酶，會干擾其他的三環(huán)類藥

30、物和抗精神病藥物的代謝，一般不主張 5-羥色胺再攝取抑制劑和三環(huán)類的抗抑郁藥聯(lián)合使用。5-羥色胺再攝取抑制劑對嚴(yán)重的抑郁，或者伴有自殺的治療效果沒有確切的把握，對輕中度的病人效果更好。此外，與三環(huán)類的抗焦慮抑郁藥比， 5-羥色胺再攝取抑制劑費用要高的多。、5-羥色胺再攝取抑制劑的適應(yīng)證帕羅西汀是所有的適應(yīng)證當(dāng)中作用最廣的，除了抑郁治療，包括驚恐、強迫、社交、創(chuàng)傷后的應(yīng)激障礙、廣泛性焦慮等，帕羅西汀在 5- 羥色胺再攝取抑制劑中，抗焦慮的作用是最強的，其次就是舍曲林，然后是氟伏沙明，最后是氟西汀和西肽普蘭。從上圖可以看出所有藥物都有抗抑郁的作用，雙通道再攝取抑制劑明顯的抗焦慮作用更 弱。它的抗抑

31、郁作用是在使用量加大的時候才會出現(xiàn)。如果是低劑量，只有抗焦慮的作用。氟西汀和西肽普蘭，它針對抑郁更重的病人效果會更好。氟伏沙明是美國 FDA 真正被批準(zhǔn)可以用于兒童的。其他的抗焦慮藥一定要注意：孕婦和兒童慎用。、5-羥色胺再攝取抑制劑對 P450 酶的抑制作用+最多的是氟伏沙明和氟西汀，影響最小的是舍曲林和西肽普蘭，其次是帕羅西汀。在 臨床使用當(dāng)中，如果伴有明顯的失眠障礙，特別是年齡大的病人，又伴有多種器質(zhì)性疾病， 同時要使用各種其他疾病治療藥物的時候，舍曲林應(yīng)作為首選。因為該藥本身對改善焦慮癥 狀要優(yōu)于西肽普蘭，而且它對 P450 酶的影響程度要輕。氟西汀和氟伏沙明對于器質(zhì)性疾病伴發(fā)的焦慮抑

32、郁的病人要慎用。（三）雙通道的抗焦慮抑郁藥1 、米氮平是 5-羥色胺和去甲腎上腺素能的特異性抑制劑，可以產(chǎn)生促敏的作用。該藥可以拮抗組胺 H1 受體，使病人產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、嗜睡的表現(xiàn)?？梢匀〈裁咚幾鳛樗按倜叩乃幬?。不良反應(yīng)為病人白天比較困倦，使體重增加。由于米氮平是所有的抗焦慮抑郁藥中唯一明確有催眠作用的藥物，注意一定在晚上睡前服用。2 、文拉法辛它是 5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，低劑量時主要影響 5-羥色胺再攝取，當(dāng)劑量加大才會影響兩個神經(jīng)介質(zhì)。當(dāng)去甲腎上腺素能受體受影響的時候，影響到血壓以及交感神經(jīng)系統(tǒng)，所以需要定期監(jiān)測血壓。對于綜合醫(yī)院的器質(zhì)性病變的病人，特別是有心腦血管病的病人要特別的注意，使用的時候要對血壓加強監(jiān)測。（四）抗精神病藥物奧氮平作為抗精神病藥物用于治療抑郁的優(yōu)缺點有哪些？對嚴(yán)重的抑郁病人，現(xiàn)在推崇的辦法是小劑量的非經(jīng)典的抗精神病藥物與抗抑郁藥物合用，它可以增加抗抑郁藥的療效的效果。、奧氮平屬于多種受體的拮抗劑，可以對多巴胺、5-羥色胺能、膽堿能受體產(chǎn)生拮抗。它的適