生命體征的評(píng)估及護(hù)理gao課件

1、1生命體征的評(píng)估與護(hù)理案例一： 患者谷*，于7:00左右，因“頭暈一周”到急診科就診，測(cè)血壓239/141mmHg。因患者癥狀不明顯，當(dāng)班醫(yī)師未對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估即安排患者到神經(jīng)內(nèi)科門診掛號(hào)等候就診。兩小時(shí)后，患者在神經(jīng)內(nèi)科專家門診接受診療，但對(duì)患者病情評(píng)估重視程度不足。當(dāng)天下午一點(diǎn)多患者在MRI室進(jìn)行檢查時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸突然驟停，最終搶救無(wú)效死亡案例二: 患者王*,因“腹痛、惡心、嘔吐1天”到消化內(nèi)科門診就診。在消化內(nèi)門診未給予患者基本生命體征篩查的情況下，消化內(nèi)科醫(yī)師初步詢問(wèn)病史后，即將患者轉(zhuǎn)至腎內(nèi)科門診,患者到腎內(nèi)科門診后完善患者基本生命體征篩查，評(píng)估患者病情危重后及時(shí)將其轉(zhuǎn)至急診搶救

2、室?；颊呷爰痹\搶救室后即出現(xiàn)室顫，心電圖示急性下壁心肌梗死。因轉(zhuǎn)診及時(shí)，經(jīng)過(guò)積極搶救最終挽救了患者的生命。授課內(nèi)容第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理2第四節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理4第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理31第三節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理33復(fù)習(xí)題 第一節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理體溫 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度一、體溫的評(píng)估與護(hù)理(一)概念：臨床上常用什么溫度來(lái)代表體溫？ 平均 范圍口溫 37 （36.337.2）腋溫 36.5 (36.037.0)肛溫 37.5 (36.537.7)直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度一、體溫的評(píng)

3、估與護(hù)理 體溫的相對(duì)恒定是什么結(jié)果？是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。一、體溫的評(píng)估與護(hù)理寒冷刺激 皮膚冷覺感受器興奮傳入神經(jīng)下丘腦體溫 調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)興奮 骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（二）、體溫的調(diào)節(jié)（三）體溫的生理性變化 體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5l.0。晝夜變化: 清晨2-6時(shí)最低 下午2-8時(shí)最高年齡差異: 兒童成人老年人 性別差異: 女性男性； 排卵后排卵前 排卵日最低（孕激素）運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：病人安靜狀態(tài)下測(cè)量 用藥作用：清晨26時(shí)最低，午后28時(shí)最高一、體溫的評(píng)估與護(hù)理(1)

4、體溫過(guò)高 體溫過(guò)高又稱發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞(下丘腦)的定調(diào)點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5或一晝夜體溫波動(dòng)在l以上即可稱為發(fā)熱。1臨床分級(jí)(以口腔溫度為例) 低 熱：37.537.9 中度熱：38.038.9 高 熱：39.040.9 超高熱：41以上 一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（四）、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理(2) 體溫過(guò)低2、發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn)產(chǎn)熱=散熱 皮膚潮紅、灼熱、 口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情對(duì)因，物理或藥物降溫以保暖為主一、體溫的評(píng)估與護(hù)理產(chǎn)熱散熱驟升和漸升 畏寒、寒

5、戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干燥、無(wú)汗散熱產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常 出汗、皮膚潮濕、 可有虛脫或休克現(xiàn)象 將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀稱為熱型。熱 型一、體溫的評(píng)估與護(hù)理稽留熱特點(diǎn)：T 持續(xù)在3940 持續(xù)數(shù)天或數(shù)周24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1 常見?。杭毙詡魅静?如：傷寒 肺炎球菌性肺炎一、體溫的評(píng)估與護(hù)理間歇熱特點(diǎn)：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39以上數(shù)小時(shí)或幾天低溫在正常范 圍或以下數(shù)小 時(shí)或幾天見于瘧疾 常見?。阂弧Ⅲw溫的評(píng)估與護(hù)理不規(guī)則熱特點(diǎn)：發(fā)熱無(wú)規(guī)律持續(xù)時(shí)間不定 常見?。毫鞲心[瘤一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（2）降溫處理 物理降溫 局部和全身冷療 藥物降溫（3）

6、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補(bǔ)充水分25003000ml/d一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（五）發(fā)熱病人的護(hù)理（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理（5）加強(qiáng)心理護(hù)理 一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（五）發(fā)熱病人的護(hù)理（2）體溫過(guò)低（hypothermia）臨床分級(jí)輕度：32.135.0（89.895.0F）中度：30.032.0（86.089.6F）重度：30.0（86.0F），伴瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23.025.0（73.477.0F）一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（2）、體溫過(guò)低（hypothermia）5、護(hù)理措施收集資料 ：一般情況，體溫過(guò)低的原因去除病因，給

7、予保暖措施：環(huán)境溫度24左右為宜；新生兒置溫箱中密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定心理護(hù)理一、體溫的評(píng)估與護(hù)理（六）、體溫的測(cè)量1、體溫計(jì)的種類（1）玻璃汞柱體溫計(jì)：口表、肛表、腋表（2）電子體溫計(jì) （3）可棄式體溫計(jì)一、體溫的評(píng)估與護(hù)理目的：保證體溫計(jì)的準(zhǔn)確性時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒體溫計(jì)后方法：體溫計(jì)甩在35以下，同一時(shí)間放入已測(cè)好的40以下水中,3分鐘后檢視不能使用：誤差0.2、玻璃管有裂縫、水銀柱自行下降一、體溫的評(píng)估與護(hù)理3、體溫計(jì)的測(cè)量 （二）測(cè)量體溫的方法【目的】判斷體溫有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理

8、提供依據(jù) （二）測(cè)量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評(píng)估患者并解釋患者的準(zhǔn)備體位、情緒運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休 息30min后再測(cè)量護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備一、體溫的評(píng)估與護(hù)理2、操作步驟口腔測(cè)溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋 時(shí)間：35min腋下測(cè)溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處 時(shí)間：10min直腸測(cè)溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)34cm ；時(shí)間：3min一、體溫的評(píng)估與護(hù)理3、注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水。口溫測(cè)量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測(cè)量。腋溫測(cè)量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測(cè)溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測(cè)量。體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】測(cè)量體溫

9、前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計(jì)者禁忌腋溫測(cè)量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測(cè)量嬰幼兒、危重患者、躁動(dòng)患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外一、體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫測(cè)量的方法【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計(jì)，首先應(yīng)及時(shí)清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測(cè)量的各種因素。如運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量 新入院患者每日測(cè)量體溫4次

10、，連續(xù)測(cè)量3天，3天后體溫仍正常改為每天測(cè)量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測(cè)量體溫，術(shù)后每天測(cè)量4次，連續(xù)測(cè)量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測(cè)量2次3、注意事項(xiàng)一、體溫的評(píng)估與護(hù)理體溫測(cè)量的方法【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力3、注意事項(xiàng)一、體溫的評(píng)估與護(hù)理【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測(cè)的重要性,學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法，以保證測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測(cè)量過(guò)程中的注意事項(xiàng)教會(huì)對(duì)體溫的動(dòng)態(tài)觀察，提供體溫過(guò)高、體溫過(guò)低的護(hù)

11、理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力 （二）測(cè)量體溫的方法一、體溫的評(píng)估與護(hù)理一、體溫的評(píng)估與護(hù)理重點(diǎn)：體溫過(guò)低的定義、理解體溫過(guò)低的表現(xiàn)及分類重點(diǎn)：正確掌握測(cè)量體溫的幾種方法，并能正確為病人測(cè)量體溫難點(diǎn)：高熱病人實(shí)施護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)？第二節(jié)脈搏的評(píng)估與護(hù)理二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理（一）脈搏的定義隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)的出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動(dòng)脈上可觸到搏動(dòng)，稱為脈搏 （二）、正常脈搏及生理變化1、脈搏（pulse）的產(chǎn)生 心臟收縮心室射血主動(dòng)脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張動(dòng)脈管壁彈性回縮 動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏 二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理 指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(

12、頻率) 正常情況60100 次/分脈率和心率一致二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理2、正常脈搏 年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動(dòng)、情緒 飲食、藥物二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理3、影響脈搏的因素 異常脈搏的評(píng)估脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常 二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理（三）、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理1、 脈率異常 速脈(tachycardia)：成人：P 100次/min 見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等 緩 脈(bradycardia)：成人：P 60次/min 見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理（三）、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理2、節(jié)

13、律異常 間歇脈(intermittent pulse): 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇，亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。脈搏短絀(pulse deficit)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理3、強(qiáng)度異常 洪脈（full pulse）：高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈（thready pulse）：休克、全身衰竭 水沖脈（water hammer pulse）：脈壓增大 交替脈（alternating pulse）：器質(zhì)性心臟病 奇脈（paradoxical pulse）：心包填塞二、脈搏

14、的評(píng)估與護(hù)理早期硬化僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理4、動(dòng)脈壁的異常5、異常脈搏的護(hù)理 a、休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療b、加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)c、準(zhǔn)備急救物品和急救儀器二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理5、異常脈搏的護(hù)理d、心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼e、健康教育：飲食、戒煙限酒、控制情緒勿用力排便自我監(jiān)測(cè)脈搏觀察藥物的不良反應(yīng) 二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理（四）、脈搏的測(cè)量 1、部位二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理2、脈搏測(cè)量的方法【目的】 判斷脈搏有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理

15、【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者并解釋患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理3、測(cè)量步驟 核對(duì)、解釋體位以示指、中指、無(wú)名指的指尖按于橈動(dòng)脈計(jì)數(shù)記錄計(jì)數(shù)：30秒2，異常者測(cè)1分鐘二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理脈搏短絀測(cè)一分鐘脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“停”口令，計(jì)時(shí)min。 二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理3、測(cè)量步驟（五）注意要點(diǎn) 診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測(cè)脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理二、脈搏的評(píng)估與護(hù)理重點(diǎn)：能正確說(shuō)出正常脈搏的范圍重點(diǎn)：正確掌握測(cè)量脈搏的部位，并能為病人正

16、確測(cè)量脈搏難點(diǎn)：能正確說(shuō)出異常脈搏的種類及其特點(diǎn)難點(diǎn)：能正確為脈搏異常的病人實(shí)施護(hù)理本節(jié)重點(diǎn)及難點(diǎn)？第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理三、血壓的評(píng)估與護(hù)理正常血壓及生理變化異常血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的測(cè)量學(xué)習(xí)內(nèi)容三、血壓的評(píng)估與護(hù)理860血壓（blood pressure)血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓收縮壓（systolic pressure)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolic pressure)心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值(一)概念：三、血壓的評(píng)估與護(hù)理脈壓(pulse pressure)收縮壓與舒張壓之差平均動(dòng)脈壓

17、(mean arterial pressure)舒張壓1/3脈壓(一)概念：三、血壓的評(píng)估與護(hù)理1、血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用（二）、正常血壓及生理性變化三、血壓的評(píng)估與護(hù)理2、影響血壓的因素每搏輸出量影響收縮壓心率影響舒張壓外周阻力影響舒張壓主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量 三、血壓的評(píng)估與護(hù)理3、 正常血壓，患者在安靜狀態(tài)時(shí)收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa）舒張壓 6089mmHg （811.8kPa）脈 壓 3040mmHg （45.3kPa)換 算 kPa7.5 = mmHg ； mmHg0.1

18、3 = kPa 三、血壓的評(píng)估與護(hù)理（三）異常血壓的評(píng)估及護(hù)理高血壓 (hypertension)低血壓(hypotension)脈壓異常脈壓增大脈壓減小三、血壓的評(píng)估與護(hù)理 未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒張壓 90mmHg （12 Kpa）為高血壓。 （1999，WHO/ISH）1、高血壓（hypertension）三、血壓的評(píng)估與護(hù)理 分 級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 I級(jí)高血壓（輕度） 140 159 90 992級(jí)高血壓（中度） 160179

19、1001093級(jí)高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140 24次/分高熱、缺氧病人b、呼吸緩慢：成人呼吸 10次/分呼吸中樞抑制者：顱腦疾病、安眠藥中毒四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理c、潮式呼吸（陳施呼吸）： 周期性的呼吸異常 ，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高。d、間斷呼吸(比奧呼吸) ： 呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始。見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭的病人1、頻率異常四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理2、深度異常a、深度呼吸（庫(kù)氏呼吸）：深長(zhǎng)

20、而規(guī)律的呼吸尿毒癥 糖尿病b、浮淺性呼吸：淺表而不規(guī)則的呼吸-瀕死病人四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理3、音響異常a、蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)有一種高音調(diào)的音響，因聲帶附近有異物，空氣進(jìn)入發(fā)生困難所致-見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物b、鼾聲呼吸：氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼吸時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲-見于深昏迷病人四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理4、呼吸困難a、吸氣性呼吸困難-上呼吸道梗阻，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙和腹上角凹陷）-喉頭水腫、氣管、喉頭異物b、呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻-哮喘病人c、混合性呼吸困難-肺部感染四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理（六）異常呼吸的護(hù)理心理護(hù)理調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度和濕度，保持室內(nèi)空氣新鮮根據(jù)病人的病情安置合適的體位保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物按醫(yī)囑給藥，或給予氧氣或人工呼吸機(jī)健康教育四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理【目的】判斷呼吸有無(wú)異常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷（七）呼吸的測(cè)量四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理用物準(zhǔn)備 ：表 、體溫單、筆病人準(zhǔn)備 ： 體位舒適 情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài)（七）呼吸的測(cè)量四、呼吸的評(píng)估與護(hù)理【操作步驟】體位：舒適方法：護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀， 眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài) 及有無(wú)呼吸困難計(jì)數(shù)：常脈搏測(cè)30秒,乘以2；異常者