上消化道出血(1)課件

1、上消化道出血病人的護(hù)理查房科室：急診科帶教老師：劉芳成員：許歡萍 楊芷 孔銀燕 袁麗瑩 鐘李芳 張越琪 黃靜 葛文婷時間：2012年6月19日定義 指屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道出血的原因引起上消化道出血的病因很多,其中常見的有消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張、急性胃粘膜損害胃癌。一、嘔血嘔血食管、賁門或胃腸吻合后的空腸血管破裂、呈噴涌狀，量大未經(jīng)胃酸作用嘔咖啡樣液 胃或十二脂腸 潰瘍或糜爛處小血管滲血，血液經(jīng)胃酸作用成酸化血紅蛋白出血部位出血方式二、黑便 黑色柏油樣， 粘稠 十二指腸以上血紅蛋 白中鐵經(jīng)腸道轉(zhuǎn)化為 硫

2、化鐵呈黑色 50ML性狀出血部位出血量大出血早期主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，待 補(bǔ)液后血液稀釋才出現(xiàn)貧血。顯示Hb :100gL，嚴(yán)重者80gL（男120160，女110140）網(wǎng)狀紅細(xì)胞數(shù)量增加三、貧血短時間內(nèi)出血量在1000ML以上（或血容量的20）而未能補(bǔ)充血容量。表現(xiàn):頭暈、心悸、惡心、口渴、少尿、皮膚蒼白、精神萎糜、煩躁或模糊，呼吸快、脈細(xì)弱，脈搏加快（100次分以上）心音低鈍、血壓下降（收縮壓80mmHg或下降30mmHg）脈壓減小，腸鳴音亢進(jìn)，四肢冷或輕紫紺。后果：失血性休克、心功能衰竭、腎功能衰竭四、循環(huán)衰竭體溫一般不超 38.5 度，3-5天。六、發(fā)熱 根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循

3、環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷。但要注意區(qū)別以下幾點：1、排除鼻腔或口腔出血。2、服用某些藥物3、嘔血與咯血的鑒別。4、早期識別上消化道出血上消化道出血的診斷病例分析廖永清，男，55歲主訴：因黑便2天，頭暈4小時于17日入院，15日開始有黑便，每次量少，100200g/天，17日起床時頭暈、無視物模糊、無耳鳴，全身冷汗、無胸痛、無抽搐、無二便失禁，呼外院120接回，入院當(dāng)天排黑便1次，18日查房時仍訴有頭暈，無嘔血無黑便。既往有格林巴利綜合佂、多發(fā)腦梗、痛風(fēng)膽囊多發(fā)結(jié)石。病例分析入院檢查：患者神志清

4、，血壓108/61mmHg，心律86次/分，貧血貌，雙側(cè)瞳孔等大，伸舌居中，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟、無壓痛，四肢肌力正常病例分析實驗室檢查6月17日：血紅蛋白Hb：77g/L 白細(xì)胞計數(shù)WBC：15.59*109/L 血尿素氮BUN：17.32mmol/L 大便潛血試驗（+）6月18日：血紅蛋白Hb：63g/L轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液適應(yīng)癥：適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源的患者的補(bǔ)液治療。不良反應(yīng)：臉紅、風(fēng)疹、發(fā)熱等 大劑量、快速輸注-乳酸中毒和高尿酸血長期單純使用-電解質(zhì)紊亂。 潘妥洛克與其它抗菌藥物（克拉霉素、阿莫西林和甲硝唑）合用能夠根除幽門螺桿菌感染。十二指腸潰瘍，胃潰瘍，中、重度

5、反流性食管炎。不良反應(yīng) 偶爾引起頭痛和腹瀉。氯化鉀注射液適應(yīng)癥低鉀血癥預(yù)防低鉀血癥洋地黃中毒引起頻發(fā)性、多源性早搏或快速心律失常。不良反應(yīng)疼痛：滴注濃度較高，速度較快時，易刺激靜脈內(nèi)膜引起高鉀血癥：滴注速度較快、腎功能損害時復(fù)方氨基酸注射液適應(yīng)癥用于大面積燒傷、創(chuàng)傷及嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下肌肉分解代謝亢進(jìn)、消化系統(tǒng)功能障礙、營養(yǎng)惡化及免疫功能下降的病人的營養(yǎng)支持。不良反應(yīng)輸注過快-心悸、惡心、嘔吐、發(fā)熱，大汗淋漓等止血芳酸適應(yīng)癥： 適用于纖維蛋白溶解過程亢進(jìn)所致出血，如手術(shù)時的異常出血，產(chǎn)后出血以及肺結(jié)核咯血或痰中帶血、血尿、前列腺肥大出血、上消化道出血等。不良反應(yīng)： 用量過大可促進(jìn)血栓形成。護(hù)

6、理診斷及措施組織灌注 與上消化道出血有關(guān)活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)疼痛 與胃腸道平滑肌痙攣有關(guān)潛在并發(fā)癥 休克一、一般護(hù)理4、安全防護(hù)：如廁起身時動作宜慢，并由家人陪伴，防暈厥或跌倒。5、飲食：出血量少時選擇無刺激、溫涼、清淡流質(zhì)飲食。出血停止后12天開始進(jìn)高熱量高維生素的溫?zé)崃髻|(zhì)飲食（如牛奶、豆?jié){、米湯），確定無再出血后改為半流質(zhì)飲食（如稀粥、爛面、豆腐羹）。以后改為易消化軟食并逐漸過渡到正常飲食，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且細(xì)嚼慢咽，防止再次出血。6、心理護(hù)理：關(guān)心、安慰患者并做好解釋工作，聽取或解答患者及家屬提問。二、治療護(hù)理1、迅速補(bǔ)充血容量：迅速建立兩條靜脈通道，立即交叉

7、配血，做好輸血準(zhǔn)備。輸液速度開始宜快，待補(bǔ)足血容量后，視病情調(diào)整滴速。2、用藥治療：遵醫(yī)囑使用各種止血藥，滴注血管升壓素時速度宜緩慢。3、做好三腔二囊管的護(hù)理：術(shù)后安置患者取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以防口腔分泌物流入氣管，囑患者不要將唾液痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎。定時抽吸胃內(nèi)容物并同時觀察胃內(nèi)容物的顏色和量，定時放氣。做好口腔護(hù)理防窒息。三、病情觀察1、生命體征：密切監(jiān)測并記錄。2、意識狀態(tài)：觀察患者的精神狀態(tài)、面部表情，如出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、昏迷等情況及時通知醫(yī)生對癥處理。3、記錄24小時出入量。4、皮膚色澤和溫度、甲床色澤、周圍靜脈充盈情況。5、嘔吐物及糞

8、便的量與性狀。6、定期監(jiān)測血象、大便隱血及腎功能。7、原發(fā)病病情：注意格林巴利的癥狀有無復(fù)發(fā)。3. 詢問患者的家庭居住環(huán)境，告誡患者因本病而引起的貧血癥狀會有一定的影響，起床活動時應(yīng)慢起慢坐。避免暈厥的發(fā)生。有條件的情況下衛(wèi)生間應(yīng)選擇坐廁，無條件時應(yīng)有人陪同。4、應(yīng)立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動;嘔吐時取側(cè)臥位避免誤吸；并及時就診. 告知患者及家屬早期出血的征象及應(yīng)急措施，如有頭暈、心悸、嘔血、黑便時。5、合理安排作息時間：生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，患者在病情尚未穩(wěn)定時，避免做重體力活。保持樂觀的心情，避免情緒激動與長期精神緊張。注意衛(wèi)生，飲食規(guī)律，攝入營養(yǎng)豐富，易消化的食物。避免暴飲

9、暴食；禁食粗糙及刺激性食物，避免過冷過熱產(chǎn)氣多的食物、飲料等；盡量戒煙酒。6 、導(dǎo)患者正確用藥的方法，同時告訴患者要積極配合治療，定時用藥，不可私自停藥，避免使用誘發(fā)或加重病情、刺激損傷胃粘膜的藥物。定期回門診隨訪。消化道繼續(xù)或再次出血的判斷？1、反復(fù)嘔血2、大便次數(shù)增多，質(zhì)更稀薄血色更為鮮紅，并伴有腸鳴音亢進(jìn)。3、經(jīng)補(bǔ)液、輸血后周圍循環(huán)衰竭狀況未改善，血壓和中心靜脈壓不穩(wěn)定。4、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。消化道繼續(xù)或再次出血的判斷？5、在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下、血尿素氮持續(xù)或再次升高。6、門靜脈高壓病人原有脾大，如不見脾腫大恢復(fù)提示出血未止。出血量的判斷1、大便隱血試驗陽性提示每天出血量510ml2、出現(xiàn)黑便表明出血量在5070ml以上3、胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時可引起嘔血。4、一次出血量在400ml以下因組織液和脾貯血補(bǔ)充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量的判斷5、出血量超過400500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等。6、出血量超過1000ml，出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克。擴(kuò)展：格林巴利綜合征本病是指一種急性起病，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液