蓋氏骨折中醫(yī)臨床路徑及診療方案

1、蓋氏骨折中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為蓋氏骨折的患者。 一、蓋氏骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 ( 一 ) 適用對象 中醫(yī)診斷：第一診斷為蓋氏骨折 (TCD 編碼： 西醫(yī)診斷：第一診斷為蓋氏骨折 ( ICD-10 編碼： S52. 5001 X ( 二 ) 診斷依據(jù)疾病診斷(1 )中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ( ZY/T001. 9-94 1(2 ) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南一骨科分冊 ( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 , 人民 衛(wèi)生出版社， 2009 年 X疾病分期(1)早期：傷后 2 周以內(nèi)。(2)中期：傷后 2 周3周。(3 )晩期：傷后 3周

2、以上。( 三 ) 治療方案的選擇參照 國家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組蓋氏骨折診療方案 。?診斷明確，第 T 多斷為蓋氏骨折。?患者適合并接受中醫(yī)治療。( 四 ) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為 S14 天( 五 ) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合中醫(yī)診斷蓋氏骨折 (TCD編碼：BGG0170 )和中醫(yī)診斷蓋 氏骨 折(ICD-10編碼:S52. 5001 )的患者。夕 M 矢引起的單純性、新鮮閉合蓋氏骨折，有閉合復(fù)位穿針固定適應(yīng)證。 3?除外以下情況：(1 ) 骨折脫位無移位者；(2 )并發(fā)血管神經(jīng)損傷者；(3 )局部腫脹嚴(yán)重者；(4 )患處嚴(yán)重皮膚疾病者；(5 洽并其他無法耐受閉合復(fù)位外固定治療的疾病 (

3、 如嚴(yán)重心腦血管疾病、 癲癇 )4. 患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的 路徑流程實(shí)施時(shí) , 可以進(jìn)入本路徑。( 六 ) 中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng) 變化。( 七 ) 入院檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目(1) 血常規(guī)、血糖、血脂(2 )尿常規(guī)(3 )凝血功能(4 )肝功能、腎功能、感染性疾病篩查() 心電圖(6)骨折脫位部位 X 線片檢查2 ? 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定 , 如胸部透視或胸部 X 線片， 位 CT、MRI ,骨密度測定等。( 八 ) 治療方法1. 手法整復(fù)、穿針固定2. 藥物治療康復(fù)治

4、療并發(fā)癥的防治護(hù)理( 九 ) 岀院標(biāo)準(zhǔn)1. 病情穩(wěn)定，局部腫痛好轉(zhuǎn) , X 線片復(fù)查達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，外固定牢固。2. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。初步形成具有中醫(yī)特色的個(gè)體化的康復(fù)方案。( 十 ) 有無變異及原因分析1 ? 病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 復(fù)位后關(guān)節(jié)間隙改變 , 或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差 , 骨折對位差影響愈合或明顯短 行切開復(fù)位手術(shù)治療，退出本路徑。臨床骨折 部縮，需殊處. 合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等，住院期間病情加重而需要特 理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。輕者出現(xiàn)張力性水皰、壓迫性潰瘍、皮膚過敏、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥， 會(huì)導(dǎo)致延期治療 z 重者退出本路徑

5、。因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。 二、蓋氏骨折中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷為西醫(yī)診斷蓋氏骨折（ TCD編碼：BGG0170 ）和中醫(yī)診斷 蓋氏骨折（ICD-10編碼：S52. 5001 ）患者姓名： 性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：一年_月_日出院日期:年_月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日S14天實(shí)際住院日:天時(shí)間年 月曰 （Mi天）年 月曰 （第 2 天）主要診 療工作詢問病史、體格檢杳下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢杳單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷簽署麻醉知情冋意書（必要時(shí)）初步閉合復(fù)位小夾板或石膏外固定治療（必要時(shí)在X線透視下進(jìn)行復(fù) 位） 密切觀察、防治并發(fā)癥與家屬

6、溝通,父代病情及注意事項(xiàng)完成上級醫(yī)師查房及記錄骨折復(fù)位評估觀察血運(yùn)、感覺、功能活動(dòng)、夾板松緊度等兄完成各項(xiàng)輔助檢杳向患者或家屬乂代病情和注意 事 項(xiàng)相關(guān)科室會(huì)診與治療（必要 時(shí)）重占醫(yī) 囑長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食（或糖尿病飲食、低鹽低脂飲食）中藥辨證施治治療儀治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)血糖、血脂尿常規(guī)肝功能心電圖腎功能凝血功能胸部透視或胸部X線片感染性疾病篩查復(fù)位后復(fù)查X線片其他:耳穴壓豆,中藥浴足等長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普食中藥辨證施治治療儀治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑對異常檢杳結(jié)果進(jìn)行評估，必 要 時(shí)復(fù)杳入院介紹入院健康教育介紹入院檢杳前注意事項(xiàng)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成麻

7、醉前各項(xiàng)護(hù)理操作（必要時(shí)）按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育與生 活 護(hù)理飲食指導(dǎo)A 1、 J1L 】一 板夾篠里末 顧疼仁 帳碟瞬視5 sn妝亠見疼肖直/癸膺況護(hù)寸目瞬譬L W呱棒5SS口 ?口/ 原？；12詵有？?因口 ?/ 原？12詵有？?因葩1?醫(yī)師簽 名時(shí)間年 月曰年 月曰78-13 天）年 月曰（出 院日確院14天內(nèi)）主要診 療工作完成上級醫(yī)師查房及 病程記錄根據(jù)患者病情變化及 時(shí)調(diào)整治療方條術(shù)前準(zhǔn)備口簽署麻醉知情同意 書口臂叢神經(jīng)阻滯麻醉耳 跆復(fù)縮骨折復(fù)位評估, 如需要再次復(fù)位f由上級 醫(yī)師完成口密切觀察、防治并發(fā)癥，口與家屬溝通,交代病情 及注意事項(xiàng)觀祭舌脈象、腫脹、疼 痛、

8、指端血運(yùn)情況， 及時(shí) 調(diào)整夾板或石膏松緊度 二輦換中藥外用制劑（必要時(shí)）上級醫(yī)師查房與診療 評估，明確出院時(shí)間觀 察舌脈象、腫脹、疼痛、 指端血運(yùn)情況f及時(shí)調(diào)整 夾板或石膏松緊度 穿針處換藥更換中藥外用制劑（必要時(shí)）制疋康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患 者出院后功能鍛煉 交 代出院注意事項(xiàng)、復(fù)杳 日期尿由院診斷書口完 成出院記錄通知出院重占醫(yī) 囑長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理口分級護(hù)理普旨中藥辨證施治術(shù)后應(yīng)用抗生素3天治療儀治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑通知1詢合穿針術(shù)術(shù)前備皮和術(shù)前針 口 穿針后復(fù)查X線片:調(diào)整夾板或石脣外固疋口復(fù)查X線片、血細(xì)胞分 析（必要時(shí)）其他：長期醫(yī)囑骨傷科常規(guī)護(hù)理分級護(hù)理普旨中藥辨證施治治療儀治療

9、（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)整夾板或石膏外固疋復(fù)查X線片（必要時(shí)） 口換藥長期醫(yī)囑停止所有長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 口開具出院醫(yī) 囑n換藥（必要時(shí)）出院帶藥主要護(hù) 理T作按醫(yī)囑進(jìn)行治療完成麻醉前各項(xiàng)護(hù)理 操作中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教 育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢 血循、夾板或石膏松緊度 等情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉夜間巡視按醫(yī)囑進(jìn)行治療中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教 育與生活護(hù)理飲食指導(dǎo)觀察腫脹、疼痛、末梢 血循、夾板或石膏松緊度 等情況及護(hù)理n指導(dǎo)功能 鍛煉夜間巡視介紹康復(fù)計(jì)劃攻弋出 院后注意事項(xiàng)=）協(xié)助辦理出院手續(xù)送病人出院i無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無=1有，原因：1.2.辭12蓋氏骨折中醫(yī)診

10、療方案(一) 診斷一、診中醫(yī) 折。 診斷疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ( ZY/T001. 9-94)(1 )有明確外傷史。好發(fā)于青壯年 , 可由直接或間接暴力所致。腕部及前臂中下段腫脹，疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳 , 明顯皮下瘀 斑， 出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形。X 線攝片檢查可明確骨折脫位診斷及分類。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照臨床診療指南一骨科分冊( 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人 民衛(wèi)生出版社， 2009 年)(1 )有明確外傷史。好發(fā)于青壯年 , 可由直接或間接暴力所致。腕部及前臂中下段腫脹，疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳 , 明顯皮下瘀 斑， 出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形。X 線

11、攝片檢查可明確骨折脫位診斷及分類。疾病分期根據(jù)病程，可分為早期、中期、晩期三期。1、早期:傷后 2周內(nèi)，初期常腫脹嚴(yán)重，可伴有張力性水泡。2、中期:傷后 2 -3周，腫脹逐步消退 ,骨折斷端相對穩(wěn)定， 多需要手術(shù)切 開復(fù)位。3、晩期 : 傷后 3周以上 ,需手術(shù)治療。證候分型1、血瘀氣滯證：患者心煩急躁 , 唇舌青紫，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò) , 毛發(fā)不 榮, 病 損部位脹滿疼痛 , 或痞塊刺痛拒按 , 痛點(diǎn)固定不移，舌質(zhì)紫暗和瘀斑 , 脈 細(xì)或澀或弦。2、營血不和證：面色萎黃 , 頭暈心悸，氣短乏力，自汗 , 失眠 , 病損部位 傷口及 骨折處久不愈合 , 疼痛、活動(dòng)受限 , 舌淡嫩 , 脈細(xì)弱。

12、3、肝腎虧虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔n白或萎黃，唇舌色淡，筋弛不收, 肢體 麻木， 關(guān)節(jié)不利，爪甲無華，病損處活動(dòng)不利。舌淡紅，脈細(xì)弱。二、治療（- ）非手術(shù)治療手法復(fù)位石膏或夾板外固定，適用于無移位、或輕度移位的骨折的全部新鮮 閉合 骨折，一般固定 6-8 周。（二）手術(shù)治療1、手法復(fù)位穿針內(nèi)固定術(shù) 適用于手法復(fù)位失敗或復(fù)位后單純外固定不穩(wěn)定的骨折脫位。 根據(jù)骨折不同 類型 采用手法復(fù)位 , 復(fù)位準(zhǔn)確后用鋼針經(jīng)皮固定 , 對復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定 者或撓骨仍 有部分短縮者，應(yīng)復(fù)位后用鋼針將下尺撓關(guān)節(jié)固定于前臂中立位，針 尾留皮外 , 內(nèi)固 定后石膏固定制動(dòng)。2、切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定適用于手法

13、復(fù)位效果差或用鋼針固定難以達(dá)穩(wěn)定效果的骨折脫位。 采用前臂 機(jī)背 側(cè)切口 , 顯露骨折端 , 直視下復(fù)位骨折脫位 , 復(fù)位準(zhǔn)確后用鋼板、克氏針固 定，對復(fù)位 后下尺撓仍不穩(wěn)定或撓骨仍有部分短縮者，應(yīng)復(fù)位后用螺釘或鋼針固 定下尺機(jī)關(guān)節(jié)。（三）藥物辯證治療（各期用藥辨證施治，可選用中成藥、飲片, 也可據(jù)各 醫(yī)院臨證經(jīng)驗(yàn)擬定院內(nèi)制劑 , 以下組方可供參考。）1、血瘀氣滯證治法：彳亍氣活血、消腫止痛方藥：消腫止痛膠曩加減（組成 : 丹參、當(dāng)歸、赤芍、醋延胡索、土鯊蟲等 加減 L2、營血不和證治法：活血和營，接骨續(xù)筋方藥：接骨丸（組成：續(xù)斷、燙骨踣卜、土鱉蟲、炒甜瓜子等加減 13、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝

14、腎，調(diào)養(yǎng)氣血方藥：正骨伸筋膠曩（組成 :炒地龍、制馬錢子、燙骨碎 | 卜、桑寄生等 8味骨折三期皆可用骨傷復(fù)元湯， 恢復(fù)機(jī)體元?dú)狻?（組成： 當(dāng)歸、赤芍、桃仁、 紅花、土元、川豈川續(xù)斷、三七、甘草、骨碎 | 卜、龜板、桂枝等 L骨傷后期功能鍛煉,可采用熏洗i讓藥,熏洗局部,以舒筋通絡(luò),疏寫哋,活骨傷后期功能鍛煉，可采用熏洗濕敷藥，熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，疏導(dǎo)牋理， 活 lllLLt 痛。（四）功能鍛煉1、早期治療： 復(fù)位固定后當(dāng)天或手術(shù)處理麻醉消退后即可開始做上肢肌肉的等長收縮練 習(xí)，防止肌腱粘連和肌肉萎縮。進(jìn)行患肢未固定關(guān)節(jié)的活動(dòng) , 包括腕、肘關(guān)節(jié)的 主動(dòng)屈伸練 習(xí)。輔以冷療、超聲波、中藥外

15、敷等以減輕局部軟組織腫脹。2、中期治療：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)各個(gè)方向鍛煉，手指的屈伸鍛煉。3、后期治療：拆除外固定及固定下尺橈關(guān)節(jié)的內(nèi)固定后，以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)為主，每日 1-2 次。加大肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)鍛煉幅度，開始各方向主動(dòng)活動(dòng)。開始進(jìn)行上肢肌肉等長鍛煉。中、晩期輔以超聲波、電腦消炎止痛機(jī)、電腦骨創(chuàng)傷治療儀、光電治療、中藥熏洗等理療，促進(jìn)深部淤血吸收，活血舒筋、促進(jìn)局部腫脹早日消退、骨折愈 合，為關(guān) 節(jié)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少后期關(guān)節(jié)的殘留隱痛。注意在康復(fù)訓(xùn)練中，宜循序漸進(jìn)，忌用暴力強(qiáng)扳，以免引起新的損傷。作業(yè)療法，有目的的進(jìn)行職業(yè)訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)肌力、耐力、整體協(xié)調(diào)能力， 比

16、 如握捏等。（五）護(hù)理1、情志護(hù)理骨折脫位多為氣血瘀滯，導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、 急 躁及對疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭取合理治療措施的同時(shí) , 加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心 理，幫助 患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施，以配合治療。2、生命體征的觀察骨折脫位，有時(shí)合并內(nèi)部臟器損傷，病情易發(fā)生變化 , 故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密 觀察 病情, 及時(shí)測量體遍、脈搏、呼吸和血壓 , 并做好詳細(xì)記錄 , 以防止氣血虛脫 的發(fā)生。3、體位護(hù)理骨折脫位復(fù)位后仍潛在再次損傷或移位的危險(xiǎn)，做好體位護(hù)理非常重要。鼓 勵(lì)患 肢行手部及肘、肩關(guān)節(jié)主

17、動(dòng)屈伸活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán) ,恢復(fù)肢體功能 ,切 忌前臂旋轉(zhuǎn) 扭曲，以免發(fā)生下尺機(jī)關(guān)節(jié)脫位或固定下尺機(jī)關(guān)節(jié)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。4、飲食護(hù)理 早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時(shí)飲食宜清淡，應(yīng)以 易 消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆 類食 物。必要時(shí)以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加 , 骨折修復(fù)，機(jī)體消耗較大，飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃 , 補(bǔ)益肝腎 , 強(qiáng)筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。5、并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順看結(jié)腸向上、 向左、向下按摩 , 時(shí)間為 20-30 分鐘，每日 3 次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關(guān)元、 氣海、 天樞穴以理氣消脹，促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療 法。三、難點(diǎn)分析 腕關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱及筋膜豐厚 , 骨折脫位發(fā)生后常發(fā)生腕關(guān)節(jié)三角軟骨 的損 傷, 甚至嵌夾入關(guān)節(jié)間隙中，一方面造成脫位與骨折復(fù)位困難, 另一方面也 可能造成腕關(guān)節(jié)后期不穩(wěn)定及彈響疼痛。腕部周圍軟