冠心病診斷與治療指南

1、冠心病診斷與治療指南第1頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一引言心絞痛是由暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的最常見表現(xiàn)。 通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應(yīng)激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引發(fā)心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩解。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化第2頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/ 破裂動脈粥樣硬化的進程第3頁，共53頁，

2、2022年，5月20日，8點15分，星期一以下幾種情況臨床上需注意鑒別心絞痛也可發(fā)生在：瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)；肥厚型心肌病；未控制的高血壓；甲狀腺功能亢迸；嚴重貧血等患者；冠狀動脈正常者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。第4頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一在臨床上，能夠引起胸前區(qū)疼痛癥狀還常見于某些非心臟性疾病如食道（反流性食管炎、食管痙攣等 ）、胸壁或肺部疾?。ɡ吖茄?、肋軟骨炎、纖維織炎、肋骨骨折、胸鎖骨關(guān)節(jié)炎等；肺栓塞、肺動脈高壓、肺炎、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜合征等 ），臨床醫(yī)師務(wù)須加以仔細鑒別。第5頁，共53頁，2022年，5月20日

3、，8點15分，星期一對于診療措施的價值或意義，指南應(yīng)用國際通用的方式表達:（一）對適應(yīng)證的建議：I類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施有益、有用和有效。II類推薦:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。IIa類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和有效。IIb類推薦:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效。III類推薦:已證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一（二）對證據(jù)來源的水平表達 ：證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析。證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機臨床

4、試驗或多項非隨機試驗。證據(jù)水平C:專家共識和(或)小型試驗結(jié)果。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一診斷與危險分層的評價胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險因素、疼痛的特點來估計冠心病的可能性，病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)及有創(chuàng)檢查結(jié)果是診斷及分層危險評價的依據(jù)。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一 一、病史及體格檢查 1、病史主要包括：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。 部位：多發(fā)于胸骨后或左前胸，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及手指側(cè)。 性質(zhì)：常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、灼燒感、胸悶、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不

5、適，個體差異較大。 持續(xù)時間：陣發(fā)性發(fā)作，一般在數(shù)分鐘至十余分鐘，不會持續(xù)數(shù)秒或數(shù)小時 誘發(fā)因素：體力活動、情緒激動、寒冷、飽餐、吸煙等。 緩解方式：休息或含化硝酸甘油后可在幾分鐘內(nèi)緩解第9頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一冠心病相關(guān)危險因素1年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。 2高脂血癥：除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測因素。總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危險性之間存在著密切的關(guān)系。LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨立預(yù)測因子

6、3高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系密切。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件。140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張期血壓更能增加冠心病死亡的危險。 4吸煙：吸煙是冠心病的重要危險因素，是最可避免的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。 5糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6肥胖：已明確為冠心病的首要危險因素，可增加冠心病死亡率。7久坐生活方式：不愛運動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。 8尚有遺傳，飲酒，環(huán)境因素等。 第10頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15

7、分，星期一加拿大心血管學會(CCS)心絞痛嚴重度分級I級II級III級IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行2OOm以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOm或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀第11頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一2、體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時可有心

8、率增快、血壓升高、焦慮、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷。第12頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一二、基本實驗室檢查1.了解冠心病危險因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時查糖耐量試驗。2.了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3.甲狀腺:必要時檢查甲狀腺功能。4.行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈造影前進行。5.胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(CT

9、nT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一三、心電圖檢查 1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2. 靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符合心肌缺血時，特別是在疼痛發(fā)作時檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈假性正?；灿欣诠谛牟⌒慕g痛的診斷。靜息心電圖ST-T改變要注意相關(guān)鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分

10、，星期一穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV第15頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一四、胸部X線檢查胸部X線檢查對穩(wěn)定性心絞痛雖無診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。第16頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一五、超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的建議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進行危險分層。(3) 評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖

11、正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心力衰竭等。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一放射性核素檢查第18頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一六、負荷試驗(一)心電圖運動試驗1.適應(yīng)證。I類推薦:(1) 懷疑心絞痛，驚喜心電圖無明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯改變的（3） 確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運動試驗禁忌證:急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重心律失?；蚋叨确渴覀鲗ё铚?、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、主動脈夾層、已知左冠狀動脈主干

12、狹窄、重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。 3、需終止試驗的情況：1、出現(xiàn)明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短、跛行）；癥狀伴有意義的ST段變化2、ST段明顯壓低0.2mV為終止運動實驗的相對指征； 0.4mV為終止運動的絕對指征；3、ST段帶高 0.1mV4、出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低10mmhg或血壓明顯升高（收縮壓 250mmhg或舒張壓 115mmhg）5、已達目標心率者。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一4、危險分層：Duke活動平板評分是根據(jù)運動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。D

13、uke評分=運動時間（分）-5ST段下降（mV）-（4心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù)：0：運動中無心絞痛，1：運動中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運動Duke評分：+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老年人，Duke評分可能受影響。(二)負荷超聲心動圖、核素負荷試驗(心肌負荷顯像).分運動負荷和藥物負荷試驗:包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負荷試驗，用于不能運動的患者。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移0.1mv

14、持續(xù)2min以上第21頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一七、多層CT或電子束CT。可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分。但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度卻并不相關(guān)，因此，不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評價。CT造影為顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測價值，若CT冠狀動脈造影末見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。 冠脈CT造影對狹窄病變及程度的判斷有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一八、有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變情況并決定

15、治療策略及預(yù)后。適應(yīng)癥如下：I類：1、嚴重心絞痛，特別是藥物治療無明顯緩解者2、無創(chuàng)方法評價為高?；颊?、心臟停搏存活者4、有嚴重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或嚴重心絞痛復(fù)發(fā)者6、伴有慢性心衰或左室射血分數(shù)明顯減低患者7、無創(chuàng)評價中屬中-高危心絞痛患者需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時（主動脈瘤修復(fù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動脈搭橋等）a類：1、無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高-危者，但不同的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致2、對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊?。3、特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運動員4、懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者b類：輕中度心絞痛患者（CCS評分1-2級

16、），心功能好，無創(chuàng)檢查非高危患者。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴重疾病，血管造影的得益低于風險者。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一九、胸痛的鑒別診斷一、非心臟疾病1、消化系統(tǒng)：如反流性食管炎、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病、胰腺疾病。均有相應(yīng)的消化系統(tǒng)癥狀或較典型特點。2、胸壁疾病：肋骨炎、肋軟骨炎、骨折、肌纖維質(zhì)炎，常有局部腫脹及壓痛；帶狀皰疹、神經(jīng)根病變等，如頸椎病，與脊椎活動有關(guān)。3、肺部疾病，肺栓塞、肺動脈高壓，伴有氣短、頭暈，右心負荷增加，可做相關(guān)檢查；肺部其他疾?。悍窝?、氣胸、胸膜炎、睡眠呼吸暫停綜

17、合癥等4、精神性疾?。哼^度換氣、如抑郁癥、焦慮癥等。5、其他：甲亢、高溫、擬交感活性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一二、非冠心病的心臟疾病 可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、未控制的高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主動脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。三、冠脈造影無明顯病變的胸痛。 包括冠脈痙攣、心臟X綜合征或非心源性胸痛。第25頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一十、心絞痛的危險分層危險分層可根據(jù)臨床評估、對負荷試驗的反應(yīng)、左心室功能及冠脈造影的病變情況綜合評

18、定。1、臨床評估：根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖及實驗室檢查可為預(yù)后提供重要信息，典型心絞痛是主要的預(yù)后因子，與冠脈病變的程度相關(guān)。有外周血管疾病、心力衰竭者預(yù)后不良，易增加心血管事件的危險性。心電圖有陳舊性心肌梗死、完全性的左束支傳導阻滯、左室肥厚、二-三度房室傳導阻滯、房顫、分支傳導阻滯者，發(fā)生心血管事件的危險性也增高。2、負荷試驗：運動心電圖可以以Duke活動平板評分來評估其危險性。運動試驗早期出現(xiàn)陽性（ST段壓低0.1mV）預(yù)示高?；颊?；運動試驗?zāi)軋猿诌M行是低?；颊撸曍摵稍囼炇怯泻芎玫年幮灶A(yù)測價值。死亡或心肌梗死發(fā)生率0.5%/年，而靜息時室壁運動異常、運動引發(fā)更嚴重的異常是高危

19、患者。 核素檢查也是主要的無創(chuàng)危險分層手段，運動時心肌灌注正常則預(yù)后良好。心臟性猝死、心肌梗死發(fā)生率1%/年，與正常人相似；相反，運動灌注異常有嚴重的冠心病，預(yù)示高?；颊?，每年死亡率3%，應(yīng)做冠脈造影及血管重建治療。第26頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一3、左室功能進行危險分層：左室功能是長期生存率的預(yù)測因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。男性穩(wěn)定性心絞痛及有三支血管病變，心功能正?；颊?年存活率93%，心功能減退者則是58%，因此心功能可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者危險分層的評估指標。4、冠狀動脈造影：冠脈造影是重要預(yù)后的預(yù)測指標，最簡單、最廣泛應(yīng)用的分類方法為單支、

20、雙支、三支病變或左主干病變。CASS(中國人文社會科學核心期刊要覽 ）顯示正常冠狀動脈12年的存活率91%、單支病變74%、雙支病變59%、三支病變50%、左主干病變預(yù)后不良。左前降支近段病變也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療 改善預(yù)后藥物 藥物治療 減輕癥狀、改善供血藥物第28頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一(一)改善預(yù)后的藥物1.抗血小板聚集藥物：所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(類推薦,證據(jù)

21、水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（ a類推薦，證據(jù)水平B) 。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一血小板粘附、聚集 整合素替洛非班阿昔單抗 斑塊破裂/血管受損 內(nèi)皮下膠原暴露 噻氯吡啶氯吡格雷 ADP腎上腺素膠原凝血酶 TXA2 ADP受體拮抗劑 阿司匹林 環(huán)氧化酶抑制劑 血小板活化 （GPb/a受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)） GPb/a受體拮抗劑 第30頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一2、受體阻滯劑受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(類推薦,證據(jù)水平A)。心力

22、衰竭患者使用受體阻滯劑(類推薦,證據(jù)水平A)。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率50次/分為宜。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾1020mg25-100mg50-200mg2550mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性第32頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一3.調(diào)脂治療:他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病

23、治療里程碑式的進展,可明顯降低心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(a類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（b類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為達到更好地降脂目標，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。使用

24、他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療室，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的安全性。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040 mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服第34頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心

25、功能、減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動過速等高危病人受益更大指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。第35頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一 臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.550mg5l0mg48mg510mg10g2.5120mgl00mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服

26、每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基第36頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一二、減輕癥狀、改善供血藥物減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用， 受體阻滯劑同時有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類： 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣離子拮抗劑。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一1、受體阻滯劑受體阻滯劑能抑制心臟腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。使用受體阻滯劑并逐步增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時抗心肌缺血。（類適應(yīng)證

27、）當不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（類適應(yīng)證）當受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，聯(lián)合使用長效二氫吡啶類鈣拮抗藥或長效硝酸酯類藥物（ 類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）禁忌癥：嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，建議首選鈣拮抗劑。第38頁，共53頁，20

28、22年，5月20日，8點15分，星期一2、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。（ 類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上

29、除去。不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時更明顯）。嚴重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者可因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一 常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油二硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2O

30、mg406Omg 一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服第40頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一3、鈣離子拮抗劑鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。不良反應(yīng)：外周水腫、便

31、秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應(yīng)。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（ 類適應(yīng)證 證據(jù)水平B）當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。鈣拮抗劑與受體阻滯劑聯(lián)用： 受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者

32、要避免使用。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg 5-10mg 5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服第42頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一4、其他藥物治療1、代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及

33、左心功能，緩解心絞痛，可與受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一二、非藥物治療（一）血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的

34、相關(guān)風險的。不適于1支或兩支病變不包括左前降支LAD近段狹窄的患者；僅有輕微癥狀或無癥狀，未接受充分的藥物治療或無創(chuàng)性檢查未顯示或僅有小范圍缺血/存活心肌；非左主干冠狀動脈邊緣狹窄（50%-70%），無創(chuàng)檢查未顯示缺血；不嚴重的冠脈狹窄；操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風險高（死亡率10%-15%）。（二）頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運重建術(shù) ；(2)增強型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一第45頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一第46頁，共53

35、頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重糖尿病三、危險因素的處理第47頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一不能改變的因素 性別 年齡遺傳第48頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一處理1、患者的教育：有效的教育可以使患者全身心參與治療和預(yù)防，并減輕對病情的擔心與焦慮，更好地依從治療方案和控制危險因素。2、吸煙：吸煙能增加心血管疾病死亡率50%，心血管死亡的風險與吸煙量直接相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定及心律失常相關(guān)，對于所有冠心病患者，均需詳細詢問吸煙史。3、運動：運動應(yīng)盡可能與多種危險因素結(jié)合起來，成為冠心病

36、患者綜合治療的一部分，目前有資料顯示，運動鍛煉能減輕患者癥狀，改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態(tài)心電圖上的ST段壓低，建議冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每周不少于5天。4、控制血壓：通過改變生活方式及使用降壓藥物，將血壓控制在140/90mmhg，對于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80mmhg以下，選擇降壓藥物時，應(yīng)優(yōu)先考慮受體阻滯劑和/或ACEI5、調(diào)脂治療：脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應(yīng)積極糾正脂代謝紊亂。TG水平在或升高（2.3mmol/L）是冠心病的一個獨立危險因素。TG與冠心病的相關(guān)性多與其他因素相關(guān)（糖尿病、肥胖、高血壓、LDLC升高、HDLC降低）有關(guān)第49頁，共53頁，2022年，5月20日，8點15分，星期一6、糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療。使糖化血紅蛋白在正常范圍（6.5%）。同時應(yīng)對合并存在的其他危險因素進行積極干預(yù)。7、代謝綜合征：越來越多的證據(jù)表明