醫(yī)院打擊欺詐騙保專項治理工作方案

1、XX縣中醫(yī)醫(yī)院20XX年打擊欺詐騙保專項治理工作方案按照省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20XX年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知和20XX年全省打擊欺詐騙保專項治理工作方案、XX縣20XX年打擊欺詐騙保專項治理工作方案（X醫(yī)保20XX43號）文件要求，現(xiàn)就我院開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理工作，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以為指導(dǎo)，以健康為中心，在全院及醫(yī)共體范圍內(nèi)開展自查自糾和專項治理工作，堅決打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，充分發(fā)揮醫(yī)保基金最大效益，確保廣大參保人“救命錢”安全高效、合理使用，不斷提高群眾醫(yī)療保障獲得感。二、工作重點（一）醫(yī)保經(jīng)審辦公室：醫(yī)保目錄錄入不嚴(yán)謹(jǐn)、待遇

2、政策維護(hù)不精準(zhǔn)、新冠救治保障政策落實不到位；基金稽核不全面、履約檢查不到位；違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保、違規(guī)拖欠定點醫(yī)療機構(gòu)費用；以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)等違規(guī)違紀(jì)違法行為。（二）臨床科室及醫(yī)共體成員單位：超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、分解收費、串換項目收費；虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)；超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算；掛床住院、誘導(dǎo)住院、不合理住院、不合理診療及其他違規(guī)違紀(jì)違法行為。（三）單位醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶：醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶管理制度不健全，基金撥付審批機制不完善；審計整改不到位；未按財務(wù)制度設(shè)立基金專用賬戶，未建立基金結(jié)余分配相關(guān)制度；侵占挪用醫(yī)?；鹨约斑`規(guī)使用醫(yī)?；?/p>

3、等違規(guī)違紀(jì)違法行為。三、工作步驟（一）學(xué)習(xí)教育階段（4月份）。召開全院及醫(yī)共體成員單位打擊欺詐騙保專項治理工作動員會，組織本院干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)社會保險法安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法等規(guī)紀(jì)、法律法規(guī)內(nèi)容，以及醫(yī)保局、省醫(yī)保局發(fā)布的各項政策，并組織醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)醫(yī)療保障政策、簽訂維護(hù)醫(yī)?；鸢踩某兄Z書。（二）自查自糾階段（5月份）。本院干部職工對照專項治理工作重點和主要內(nèi)容，認(rèn)真組織開展自查自糾和整改落實。自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20XX年1月1日至20XX年5月31日。其中20XX年7月1日-20XX年7月31日，市醫(yī)保局已對我院開展過檢查和處理，本次不再檢查。轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分20

4、XX年1月1日-20XX年7月1日、20XX年7月1日-20XX年12月31日、20XX年1月1日-20XX年5月31日3個階段。自查自糾工作結(jié)束后，形成自查統(tǒng)計報表和自查報告。5月31日前報送縣醫(yī)保局。（三）迎接縣醫(yī)保局檢查抽查階段（67月份）?？h醫(yī)保局主要檢查縣屬“兩機構(gòu)一賬戶”單位、舉報反映強烈的定點基層醫(yī)療機構(gòu)及社會辦醫(yī)療機構(gòu)。對檢查抽查發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位、仍然存在違規(guī)違紀(jì)違法使用醫(yī)?；鸬男袨?，依規(guī)依紀(jì)依法從嚴(yán)頂格處理，并公開曝光。對未履行、不當(dāng)履行或違規(guī)履行監(jiān)管職責(zé)的，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)處理。（四）復(fù)查鞏固階段(89月)，我院將根據(jù)屬地協(xié)議管理，配合對省市縣

5、級檢查出來問題，適時組織“回頭看”，對前期查處及違規(guī)金額較大、性質(zhì)惡劣的開展再復(fù)查，鞏固前期整治成果。（五）總結(jié)完善階段（10月）。本院干部職工要認(rèn)真總結(jié)專項治理中的好經(jīng)驗、好做法，把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，并于10月31日前將專項治理情況報告及相關(guān)典型案例報送縣醫(yī)保局。縣醫(yī)保局將全縣專項治理情況通報各單位，并于11月5日形成專題報告上報市醫(yī)保局和縣委、縣、縣X委監(jiān)委。四、工作要求（一）提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。我院要將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，增強政治意識，提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)全院及醫(yī)共體內(nèi)專項治理工作。按照統(tǒng)的工作方案，把準(zhǔn)重點，突破難點，認(rèn)真組織自查整改，保質(zhì)保量完成專項治理工作任務(wù)。（二）加大宣傳力度，營造輿論氛圍。我院將結(jié)合新冠疫情防控形勢，圍繞“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月主題，加大對打擊欺詐騙保工作的宣傳力度，通過醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號等載體，向社會公布舉報方式、公開專項治理內(nèi)容、通告工作進(jìn)展，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知、主動參與基金監(jiān)管工作，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。（三）健全完善制度，建立長效機制。20XX年是醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范年，我們要堅持問題導(dǎo)向，注重調(diào)查研究，針對專項治理發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)和問題，認(rèn)真歸納梳理，深刻剖析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，探索建立醫(yī)保