中國(guó)2型糖尿病防治指南重點(diǎn)內(nèi)容（全文）

1、中國(guó)2型糖尿病防治指南重點(diǎn)內(nèi)容(全文)(中國(guó)糖尿病防治指南項(xiàng)目是以九五國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要”為依據(jù)， 堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員楊文英教授的 領(lǐng)導(dǎo)下，組織全國(guó)專家制定的。目的是進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范全國(guó)糖尿病的防 治工作。糖尿病診斷與分型我國(guó)采用WHO (1999年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。 若沒(méi)有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜服血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系 來(lái)確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)俵1)1 和美國(guó)糖 尿病學(xué)會(huì)(ADA) 200

2、3年標(biāo)準(zhǔn)2。表1糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999 (mmol/L)FBG2h PBG正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受損(IFG )6.1 7.07.8糖耐量減低(IGT)7.07.8- 7.011.1注:IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR ,即糖尿病前期）ADA的IFG切點(diǎn)為25. 6 mmol/L, IFG下限切點(diǎn)下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿病的高危人群,對(duì)糖 尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義2-5。但目前對(duì)空腹血糖在Z5.6 一 6.0 mrnol/L人群發(fā)生人血管病變的危險(xiǎn)性是否明顯增加尚缺乏充分的 證據(jù)。我國(guó)空腹血糖異常切點(diǎn)仍用WHO的標(biāo)準(zhǔn)?？崭寡獫{葡萄糖或75 g 葡萄糖口服

3、負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查 或人群篩查。但我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高，理想的 調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值。就臨床診斷而言,急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可岀現(xiàn)暫時(shí)血糖增高,若沒(méi)有明確的高血 糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查（表2）。表2糖 尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖211.1 mmol/L（200 mg/dl）（典 型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降;隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐 時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或2.空腹血糖-7.0 mmol/L （126 mg/dl）（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱

4、 量）3.75 g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖211.1 mmol/L （200 mg/dl）注無(wú)糖 尿病癥狀者，需另日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷糖尿病的分型（WHO ,1999 ） 1.1型糖尿?。?）免疫介導(dǎo)。特發(fā)性。2. 2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病。（1 ）B細(xì)胞功能遺傳性缺陷。（2）胰島素作用遺傳性缺陷。（3）胰腺外分泌疾病。（4）內(nèi)分泌疾病。藥物和化學(xué)品所致糖尿病。（6）感染所致。（7）不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病。（8） 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。4.妊娠糖尿病下列血糖狀態(tài)應(yīng)做 OGTT大多數(shù)篩查性計(jì)劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)

5、，有相當(dāng)數(shù)量 的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢 查，則可能會(huì)被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢査，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是糖化血紅蛋白(HbA1c)不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期,同樣OGTT檢查也 不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞。1型還是2型糖尿病？單依據(jù)血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的 酮癥酸中毒,有時(shí)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)?；颊咂鹗嫉姆诸愑袝r(shí)的確很困 難。年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)樾汀?型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)在青年人群中發(fā)病率相近OLADA開始起病時(shí)類 似

6、于2型糖尿病,但在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會(huì)很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡 管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在50歲以上,然而在太平洋島嶼的居 民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東南亞人,20-30歲年齡組發(fā)病的人 數(shù)逐漸增加而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童(表3)。表3 1 型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕。體型消瘦酮尿或酮癥酸中毒,空腹或餐后的血清C膚出現(xiàn)免疫標(biāo)記:谷氨酸脫梭酶濃度低(GAD)抗體，胰島細(xì)胞抗體(ICA),胰島抗原(IA2)抗體因此如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí),可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng) 估。包括ASD

7、IAB (Asia Diabetes Study Group)在內(nèi)的許多研究結(jié) 果提示，血清c膚和谷氨酸脫竣酶(GAD)抗體的檢測(cè)有助于鑒別診斷6o兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來(lái)在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。盡管1型糖尿病兒童多見(jiàn)，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷 增加7-8。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì) 資料。大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病,表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時(shí)性胰島 素治療，ADA和美國(guó)丿修斗學(xué)會(huì)在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒 別(表 4

8、)10o表4青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降 多尿 煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性高發(fā)病率族群 黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽(yáng)性GAD抗體陽(yáng)性ICA512陽(yáng)性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身 免疫性疾病有無(wú)口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個(gè)主要異常病理生理改變一胰島素抵抗和胰島素分泌受損8.11?？诜堤撬幬锔?據(jù)作用機(jī)制的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺服類和格列奈類)和非促 胰島素分泌劑(雙

9、弧類、嚷哩烷二酮類和a糖昔酶抑制劑)?；欠愃幬?和格列奈類藥物直接刺激胰島素分泌;嚷哇烷二酮類藥物可改善胰島素抵 抗;雙腮類藥物主要減少肝臟葡萄糖的輸岀;a-糖昔酶抑制劑主要延緩碳水 化合物在腸道內(nèi)的吸收12,45。由于不同種類口服降糖藥作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療。飲食和運(yùn)動(dòng)是控制2型糖尿病高血糖的基本措施,但往往很難使血糖控制長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采用藥 物治療。雙弧類藥物目前臨床上使用的雙弧類藥物主要是鹽酸二甲雙賦雙腮類藥物主要藥理作用是通過(guò)減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血 糖，許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙脈作為超重和肥 胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥，

10、有些指南還推薦為非肥胖2型 糖尿病患者的一線用藥。臨床試驗(yàn)顯示，二甲雙脈可以使HbAlc下降1 % 一 2%,UKPDS亞組試驗(yàn)顯示可以減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和 死亡率16。此外，雙脈類藥物還可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的 進(jìn)展17。單獨(dú)使用二甲雙腮類藥物不導(dǎo)致低血糖，并有使體重下降的趨 勢(shì),但常常引起胃腸道不適等副作用，二甲雙腮與胰島素或促胰島素分泌 劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。雙弧類藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用 是誘發(fā)乳酸酸中毒。因此，雙脈類藥物禁用于腎功能不全血腮配水平男性 133 Rmol/L(1.5 mg/dl),女性 124 umol/L (1.4 mg/dl)或腎

11、小球?yàn)V 過(guò)率7. 0 mmol/L （126 mg/ dl）和（或）隨機(jī)血糖X1.1 mmol/L(200 mg/d1)應(yīng)在2周內(nèi)重復(fù)測(cè)定。2.所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖：(1) 一步法:進(jìn) 行75克OGTT檢測(cè)。 (2)兩步法:先行50克OGTT進(jìn)行初篩，服糖 后I小時(shí)血糖高于7. 2 mmol/L (130 mg/dl)者進(jìn)行75克。GTT。(二) 計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女妊娠前的準(zhǔn)備11,24I.糖尿病婦女應(yīng)計(jì)劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應(yīng)采取避孕措施。應(yīng)告知已妊娠婦女在 妊娠期間血糖強(qiáng)化控制的重要性以及高血糖可能對(duì)母嬰帶來(lái)的危險(xiǎn)，2. 在計(jì)劃妊娠之前

12、，應(yīng)認(rèn)真地回顧如下病史和進(jìn)行相應(yīng)的檢查：(1)糖尿病 的病程。(2)急性并發(fā)癥,包括感染史、酮癥酸中毒和低血糖。 (3)慢性并發(fā)癥，包括大小血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變。(4)詳細(xì)的糖尿病治療情況。(5)其他伴隨疾病和治療情況。 (6)月經(jīng)史、生育史、節(jié)育史。家庭和工作單位的支持情況。3.由糖尿病醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估是否適于妊娠。4.如計(jì)劃妊娠應(yīng)在受孕前進(jìn)行如下準(zhǔn)備：(1) 開始口服葉酸。(2)停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖。(3) 嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)?？崭寡强刂圃?.9-5.6 mmol/L(70-100 mg/dl),餐后血糖在 5. 0-7. 8 mmol/L (90-140

13、 mg/dl)范圍，HbAlc 控 制在7.0%以下，如有可能盡量控制在6.0%以下。嚴(yán)格將血壓控制在130/80 mm Hg以下。將控制高血壓的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 和血管緊張素II受體阻斷劑(ARB)改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑。(5)停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物。(6)檢查有無(wú)視網(wǎng)膜病變并對(duì)視網(wǎng)膜病變加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療。(7)加強(qiáng)糖尿病教育。(8)戒煙。(三)妊娠期間糖尿病的管理8,11,24(1 )應(yīng)盡早對(duì)妊娠進(jìn)行診斷,在確診后，應(yīng)盡早按糖尿病合并妊娠的診療常規(guī)進(jìn)行管理。1 -2周就診一次。（2）進(jìn)行針對(duì)妊娠婦女的糖尿病教育。通過(guò)血糖自我監(jiān)測(cè)抽查空腹、餐前以及餐后2小時(shí)血糖。有條件

14、者每日測(cè)定空腹和餐后血糖4-6次。血糖控制 的目標(biāo)是空腹或餐前血糖3.9-5.6 mmol/L #餐后2小時(shí)血糖4.4-6. 7 mmol/L;HbAlc盡可能控制在6.0%以下。（4）飲食i枝！J應(yīng)有利于保證孕婦和胎兒營(yíng)養(yǎng)但又能控制孕婦的體重。（5）血壓應(yīng)該控制在130/80mm Hg以下。 每3個(gè)月進(jìn)行一次眼底檢查并做相應(yīng)的治療。（7） 加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù),常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。（8）如無(wú)特殊情況，按預(yù)產(chǎn)期分娩;并盡量采用陰道分娩。（9）分娩時(shí)和產(chǎn)后加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),保持良好的血糖控制。（四）分娩后糖尿病的管理11,24（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰島素的需要量會(huì)明顯減少，應(yīng)注意

15、血糖監(jiān)測(cè)，適時(shí)減少胰島素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的 管理與一般糖尿病患者相同。（2）妊娠糖尿病使用胰島素者多數(shù)可在分娩后停用胰島素（I型糖尿病除外）。分娩后血糖正常者應(yīng)在產(chǎn)后6周行75 克葡萄糖OGTT,重新評(píng)估糖代謝情況并進(jìn)行終身隨訪。（五）糖尿病合 并妊娠時(shí)的特殊問(wèn)題11（1）視網(wǎng)膜病變:糖尿病視網(wǎng)膜病變可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預(yù)防性眼底光凝治療（有適應(yīng)證者） 可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)性。（2）高血壓:無(wú)論是妊娠前已有 的高血壓還是妊娠期并發(fā)的高血壓均可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā) 癥。應(yīng)在妊娠期間嚴(yán)格控制血壓。應(yīng)避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （AC

16、EI）、血管緊張素11受體阻斷劑（ARB）, B受體阻滯劑和利尿劑。（3） 糖尿病腎病:妊娠可加重己有的腎臟損害。在輕度的腎病患者，妊娠可造成暫時(shí)性腎功能減退;已岀現(xiàn)較嚴(yán)重腎功能不全的患者血清弧醉 265 umol/ L （3 mg/d1）,或腎小球?yàn)V過(guò)率 50 mlmin-11.73 m2,妊娠可 對(duì)部分患者的腎功能造成永久性損害。腎功能不全對(duì)胎兒的發(fā)育有不良影 響。（4）神經(jīng)病變:與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)的胃輕癱、尿儲(chǔ)留、對(duì)低血糖的防衛(wèi)反應(yīng)差和直立性彳氐血壓可進(jìn)一步增加妊娠期間糖尿病管理的難 度。（5）心血管病變?nèi)鐫撛诘男难芗膊∥幢话l(fā)現(xiàn)和處理,妊娠使死亡 的危險(xiǎn)性增加。應(yīng)在妊娠前仔細(xì)檢查心血

17、管疾病證據(jù)并予以處理。有懷孕 愿望的糖尿病婦女心功能應(yīng)該達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平。兒童和青少年糖尿病2,8,11,34兒童和青少年主要是罹患1型糖尿病,但近年來(lái)由于肥胖兒童的增多，2型糖尿病的發(fā)病率也在逐年增加。兒童和青 少年糖尿病的診斷仍根據(jù)WHO 1999標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病史，查體（包括體重， BML腰圍），尿酮體等檢查評(píng)估其類型。有時(shí)區(qū)分兒童和青少年糖尿病的 類型很困難，當(dāng)患兒貌似2型糖尿病時(shí)，仍應(yīng)注意有1型糖尿病或其他類 型糖尿病的可能。有條件的單位應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定B-細(xì)胞自身抗體和C-肽釋 放水平，有助于分型診斷。（-）1型糖尿病目前認(rèn)為病因是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，外界環(huán)境因素（可能包括病毒

18、感染）引發(fā)機(jī)體自身免疫功 能紊亂,導(dǎo)致胰島B細(xì)胞的損傷和破壞，胰島素分泌絕對(duì)不足，引發(fā)糖尿 病。我國(guó)兒童青少年（0-14歲）1型糖尿病的發(fā)病率約為0.6/10萬(wàn)，屬低 發(fā)病區(qū)，但由于我國(guó)人口基數(shù)大，故1型糖尿病患者的絕對(duì)數(shù)不少于100 萬(wàn)。1 .臨床表現(xiàn)（1 ）起病較急,常因感染或飲食不當(dāng)發(fā)病，可有家族史。（2）典型者有多尿、多飲、多食和消瘦的三多一少癥狀。 不典型隱匿發(fā)病患兒多表現(xiàn)為疲乏無(wú)力，遺尿，食欲可降低。（4）約20%一 40%患兒以糖尿病酮癥酸中毒急癥就診。2.治療方案及原則 1型糖尿病的治療目的是降氐血糖、消除癥狀，預(yù)防和延緩各種急、慢性并 發(fā)癥的發(fā)生。提高生活質(zhì)量，使糖尿病患兒能

19、與正常兒童一樣生活和健康 成長(zhǎng)。（1）胰島素治療兒童1型糖尿病一經(jīng)確診常需終生依賴外源性胰島素替彳弋治療。由于患兒胰島殘余B細(xì)胞功能有差異，胰島素治療要 注意個(gè)體化，控制目標(biāo)見(jiàn)表5。（2）飲食治療 計(jì)劃飲食，控制總熱量，但要保證兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育的需要。均衡膳食，保證足夠營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)的供應(yīng)。應(yīng)避免高糖高脂食物,多選擇高纖維素食物， 烹調(diào)以清淡為主。5兒京和有少骨：1預(yù)帖尿JW押制R標(biāo)3分期血整蜂慎范說(shuō)HbAlc5.6 10.0 ounol/L6.1 *11.1 mmokLofiti.a發(fā)生岐血整0-6歲）學(xué)齢期()00-1305.0-10.0(110-200 /S.6*I0.0bu1/L

20、g612夕）專6聊和靑夕年坷(90-lg0mdl)5.0-7.2mVL(100-iWm/dl)7.5%而薛發(fā)肅i*瞼te鶏低“35 歲(90-150 Wdl)希技號(hào)出發(fā)rrti精神攸做On無(wú)過(guò)多HU 發(fā)生.能達(dá)一人-一-i_? 髪以下定時(shí)定量，少量多餐，最好是1日3次主餐和3次加餐。應(yīng)注意進(jìn) 正餐和加餐的時(shí)間要與胰島素注射時(shí)間及作用時(shí)間相配合。（3）運(yùn)動(dòng)治療 兒童型糖尿病患者病情穩(wěn)定后都可以參加學(xué)校的各種體育活動(dòng)， 這對(duì)糖尿病的病情控制有良好作用。運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)量應(yīng)個(gè)體化，循序漸 進(jìn)，強(qiáng)度適當(dāng)，量力而行，注意安全,包括防止運(yùn)動(dòng)后低血糖。（4）心理治療和教育是糖尿病患兒綜合治療的一部分，社會(huì)、學(xué)校

21、和家庭都應(yīng)給予糖尿病兒童更多的關(guān)心和愛(ài)護(hù)，使他們能與正常兒童一樣健康成 長(zhǎng)。要加強(qiáng)血糖的自我監(jiān)測(cè)（SMBG）（6）門診隨訪一般患兒至少每2-3個(gè)月應(yīng)到糖尿病?？崎T診復(fù)查一次。每次攜帶病情記 錄本，以供醫(yī)生對(duì)病情控制的了解，作為指導(dǎo)治療的依據(jù)。 每次隨 訪均應(yīng)測(cè)量身高、體重、血壓、尿常規(guī)、尿糖及酮體、餐后2小時(shí)血糖和 糖化血紅蛋白。 每半年至1年檢測(cè)一項(xiàng)血脂譜、尿微量白蛋白、眼 底以及空腹或負(fù)荷后C肽水平,以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的慢性合并癥,并了解 胰島B細(xì)胞的功能變化。 Q2型糖尿病11,14,24 隨著肥胖兒童 的增多，兒童青少年中2型糖尿病的發(fā)病率也有增高趨勢(shì)。 1.臨床表 現(xiàn) 發(fā)病較隱匿，多見(jiàn)

22、于肥胖兒童,發(fā)病初期超重或肥胖，以后漸消瘦， 不易發(fā)生酮癥酸中毒,部分患兒伴有黑棘皮病，多見(jiàn)于頸部或腋下。 2. 治療方案及原則 (1)飲食治療:飲食控制以維持標(biāo)準(zhǔn)體重、糾正已發(fā)生的 代謝紊亂和減輕胰島p細(xì)胞的負(fù)擔(dān)為原則，肥胖兒童的減低體重量因人而 異。(2)運(yùn)動(dòng)治療:運(yùn)動(dòng)治療在兒童青少年2型糖尿病的治療上占有重要 的地位，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性、血糖的控制和促進(jìn)生長(zhǎng) 發(fā)育。運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)性別、年齡、體型、體 力、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛(ài)好制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方案。 (3)藥物治療:原則上可先用 飲食和運(yùn)動(dòng)治療，觀察2-3個(gè)月,若血糖仍未達(dá)標(biāo)者，可使用口服降糖藥 或胰島素治療

23、以保證兒童的正常發(fā)育。由于兒童和青少年2型糖尿病與成 人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推測(cè)這些藥物對(duì)兒童和青少年2型 糖尿病有效。藥物的選擇及應(yīng)用基本上與成年人相同。值得注意的是，這 些口服降血糖藥物的療效和安全性都未在兒童進(jìn)行過(guò)全面的評(píng)估。FDA僅 批準(zhǔn)二甲雙弧用于10歲以上兒童患者。用藥應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化，在多數(shù)情況 下，特別對(duì)于超重或肥胖的患者，二甲雙腮作為首選藥物。與磺脈類藥物 相比,在控制HbAlc水平相當(dāng)時(shí)，二甲雙腮不易發(fā)生低血糖，同時(shí)有一定降低甘油三酯和膽固醇水平的作用。胰島素的應(yīng)用和注意事項(xiàng)與兒童1型 糖尿病相同。（4）加強(qiáng)心理教育和自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）。（5）控制目標(biāo):保持正

24、常生長(zhǎng)發(fā)育,避免肥胖或超體重，F(xiàn)BG 7.0 mmol/L , HbAlc 60歲的糖尿病患者（西方國(guó)家 65歲），包括60歲以前診斷 和60歲以后診斷為糖尿病者。（一）老年糖尿病的特點(diǎn)1 .老年糖尿病絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學(xué)資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡 而上升，國(guó)外報(bào)告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為W%- 20%。2.老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，多無(wú)癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時(shí)發(fā)現(xiàn)。3.部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如高血糖高滲狀態(tài),心、腦血管意外以及視力改變等。4.特殊表現(xiàn):少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮 和認(rèn)知功能

25、減退。（二）老年糖尿病的并發(fā)癥111 .急性并發(fā)癥老年糖尿病患者嚴(yán)重的急性代謝并發(fā)癥常為高血糖高滲狀態(tài)，死亡 率高。2.慢性并發(fā)癥（1）心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因,約80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。（2）老年糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加。（3）老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多。（三）老年糖尿病治療的注意事項(xiàng)11,14,24老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點(diǎn)。老年糖尿病多屬于2型糖尿病,多數(shù)病情 較輕，因此如單純飲食和運(yùn)動(dòng)治療達(dá)不到要求者，在選擇口服降糖藥時(shí)， 應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1.老年人隨年齡增長(zhǎng)多器官

26、功能減退，伴腎、心、肺、 肝功能不全者，忌用二甲雙服。2.有心功不全者避免使用嚷哩烷二酮類藥物。3.避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的磺脈類降糖藥，以避免低血糖。4.可選擇。a 一糖昔酶抑制劑,或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化調(diào)整劑量。因老年人對(duì)低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生，而非強(qiáng)化治療控 制血糖14。血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則,可略寬于一般人。(四)老年糖尿病的篩查和預(yù)防1.老年人是糖尿病的高危人群,預(yù)防是關(guān)鍵。要從中年開始預(yù)防，對(duì)45歲以上人群應(yīng)每年例行空腹及餐后血糖檢 查。2.老年人保持健康生活方式和生活習(xí)慣是預(yù)防糖尿病的基礎(chǔ)。糖尿病圍

27、手術(shù)期的處理糖尿病患者圍手術(shù)期的正確處理是醫(yī)護(hù)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)3435。此外，手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成精尿病急性 并發(fā)癥發(fā)生率增加,這也是術(shù)后病死率增加的主要原因之一;另一方面，高 血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲36,37。圍手術(shù)期正確處理需 要外科醫(yī)生、糖尿病專家及麻醉師之間很好的溝通與協(xié)作81 ,主要包括 以下幾個(gè)方面：1 .術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估 (1)對(duì)于擇期手術(shù)，應(yīng)對(duì)血糖控制 以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病， 自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下。對(duì)于口服降糖藥血糖

28、控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。口服降糖藥 控制良好的患者手術(shù)前當(dāng)晚或手術(shù)當(dāng)天停用口服降糖藥，大中手術(shù)應(yīng)在術(shù) 前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對(duì)于急診手術(shù)，主要評(píng)估血糖水平以及有無(wú)酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時(shí)糾正 34,36。2.術(shù)中處理（1）對(duì)于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時(shí),術(shù)中 不需要使用胰島素36。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11 mmol/L。術(shù)中可輸注5%葡 萄糖液100-125 ml/h ,以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代 替分

29、別輸入胰島素和葡萄糖的簡(jiǎn)單方法&36,38,并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào) 整葡萄糖與胰島素的比例39。3.術(shù)后處理（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注,恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2） 對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于6.1 mmol/L）,通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0 mmol/L范圍內(nèi)，可改善預(yù)后8,35,40。T殳的目標(biāo)6.0-10.0 mmoUL 在某些情況下更為合適8。（3）中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5. 0-11.0mmol/L之間。在控制血糖同時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格防止低血糖。糖尿病與感染糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差

30、的患者更為常見(jiàn)和更 為嚴(yán)重。糖尿病并發(fā)感染可形成一個(gè)惡性循環(huán),即感染導(dǎo)致難以控制的高 血糖，而高血糖進(jìn)一步加重感染8。感染可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，感染 也是糖尿病的重要死因之一。1 .糖尿病感染易感性機(jī)制是機(jī)體細(xì)胞及體液免疫功能減退;局部因素，如血管及周圍神經(jīng)病變;其他因素有由糖大幅度波動(dòng)等42。2.糖尿病患者常見(jiàn)的感染有泌尿系感染、肺炎、肺結(jié)核、膽道感染、皮膚感染、夕卜耳炎和口腔感染8。（1）泌尿系感染?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如嚴(yán)重的腎孟腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞殂口 敗血癥8, 43,461。常見(jiàn)的致病菌是人腸桿菌及克雷白菌8。（2）肺炎常見(jiàn)的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌。毛霉菌

31、病及曲霉病等 呼吸道真菌感染亦多見(jiàn)于糖尿病患者47-48 e（3）糖尿病患者結(jié)核的發(fā)生率顯著高于3灘尿病患者，并且非典型的影像學(xué)表現(xiàn)在糖尿病患者中 更多見(jiàn)48-49。（4）皮膚葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見(jiàn)感染之一，常見(jiàn)于下肢。足部潰瘍的常見(jiàn)致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭阻性菌 及厭氧菌。糖尿病患者中牙周炎的發(fā)生率增加，并且導(dǎo)致牙齒松動(dòng)50。 外耳炎常常是被忽略的感染灶。糖皮質(zhì)激素與糖尿病1 .糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種炎性疾病的治療，同時(shí)也是對(duì)糖代謝影響最大的藥物，長(zhǎng) 期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病,這種作用通常是劑量依賴性 的。當(dāng)停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會(huì)恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但

32、是， 如果用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可能不能恢復(fù)正常8,51-54。2.非糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素之前或療程中應(yīng)每隔一段時(shí)間進(jìn)行一次血糖監(jiān)測(cè)。3. 糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，典型的血糖譜為相 對(duì)正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測(cè)空腹血糖。 其次，在使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量 的改變，降糖治療應(yīng)及時(shí)調(diào)整 胰島素治療常作為首選8,53,55-56。抑郁癥糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于非糖尿患者群57。伴有抑郁癥的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并發(fā)癥明顯高于非抑郁糖尿病患者。有證據(jù)表明抑郁、焦慮等負(fù)性情緒可加重糖尿病的病情，抗

33、抑郁治療可以改善糖尿病抑郁癥患者的抑郁狀態(tài)，但某些抗抑郁藥似乎對(duì) 血糖控制不利58?？偟膩?lái)說(shuō),改善糖尿病患者的代謝異常和抑有B癥狀， 幫助患者及早擺脫不良心理，恢復(fù)自信,有助于提高他們的生活質(zhì) 量。 精神疾病、HIV /AIDS和糖尿病 治療精神異常和HIV/AIDS 的某些藥物有誘發(fā)或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危 險(xiǎn)?？咕癫∷幬铮ㄌ貏e是第二代藥物）可增加發(fā)生肥胖、2型糖尿病和血 脂異常的危險(xiǎn)，ADA已發(fā)表了關(guān)于抗精神病藥物與糖尿病的共識(shí)報(bào)告 59。治療HIV/AIDS的高活性抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物可導(dǎo)致血脂異常和胰 島素抵抗尤其是使用蛋白酶抑制劑時(shí)60。建議在選擇精神疾病和抗

34、HIV 感染的治療方案時(shí)要考慮這些不良反應(yīng)。開始上述藥物治療前，應(yīng)檢查患者的血糖和血脂，詢問(wèn)是否存在其他危險(xiǎn)因素,如高血壓，肥胖，吸 煙史和家族史。建議使用抗精神病藥物的患者每個(gè)月測(cè)量血糖和體重一次，治療過(guò)程中體重增加者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查?？傊?臨床醫(yī)生 應(yīng)權(quán)衡治療帶來(lái)的益處以及可能與之有關(guān)的代謝并發(fā)癥。慢性并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要危險(xiǎn)因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓及血脂紊亂,其他的危險(xiǎn)因素還包括妊娠 和糖尿病腎病等。2型糖尿病患者也是發(fā)生其他眼部疾病的高危人群，這 些眼病包括白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜血管阻塞及缺血性視神經(jīng)病變 等。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群

35、失明的主要原因61 。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%岀現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，g%有嚴(yán)重視力 喪失62。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者 占35.7% 63 ,2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上 升110糖尿病視網(wǎng)膜病變可分為早期的非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和晚期嚴(yán)重的增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。在NPDR中,微 血管瘤、岀血、硬性滲出、棉絮斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠樣改 變是常見(jiàn)的眼底特征。而PDR的特點(diǎn)是出現(xiàn)新生的異常血管、玻璃體岀 血及纖維狀癱痕。NPDR

36、的另一個(gè)并發(fā)癥是發(fā)生黃斑水腫，以接近黃斑中 央部位出現(xiàn)腫脹及硬性滲岀沉積為特點(diǎn)。篩查所有糖尿病患者從確診之日起，應(yīng)每年由具有眼科專業(yè)水準(zhǔn)人員做全面的散瞳眼底檢查及視 力評(píng)估。如果已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，則增加檢查頻率（如輕度NPDR應(yīng)每6-12個(gè)月檢查一次，重度病變應(yīng)每3 -6個(gè)月檢查一次）。治療積極控制高血糖、高血壓16,23,64和血脂異?？梢苑乐够驕p慢視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。如果出現(xiàn)下列情況，應(yīng)轉(zhuǎn)診至眼科,由專科醫(yī)師處理：1 .增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變。2.黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個(gè)視盤直徑內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。3.無(wú)法清楚地看到視網(wǎng)膜（如白內(nèi)障）。4.無(wú)法解釋的視力減退。對(duì)于嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變，及時(shí)

37、給予激光光凝固治療,可有效防止視力喪失65-66。腎臟病變 糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見(jiàn)原因之一，在亞太地區(qū)的患病率較高67。 2001年國(guó)內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為 34.7% 63。早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量 白蛋白尿），逐步進(jìn)展至大量白蛋白尿和血清肌醉上升，最終發(fā)生腎功能衰 竭，需要透析或腎移植。隨著腎功能的逐漸減退，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也會(huì)明顯增高。因此,微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為 心血管疾病和腎功能衰竭的危險(xiǎn)因素。在糖尿病腎病的早期階段通過(guò)嚴(yán)格 控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)展。篩查 每年都應(yīng)做腎臟

38、病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規(guī),檢測(cè)有無(wú)尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿(以及其他一些非糖尿病性腎病)，但是會(huì) 遺漏微量白蛋白尿。檢測(cè)尿液微量白蛋白最簡(jiǎn)單的方法是測(cè)定尿中白蛋白與肌配的比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測(cè)。如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個(gè) 月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)以明確診斷。微量白蛋白尿白蛋白/肌配男2 5-25.0mg/ mmol(22-220 mg/g);女:3. 5-25.0mg/mmol (31-220 mg/g)o大量白蛋白尿白蛋白/肌配 25.0 mg/mmol(220mg/g)(男、女)。應(yīng)每年檢測(cè)血清肌配濃度。確診糖尿病腎病前必須除 外其他腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢查11e應(yīng)考

39、慮存在非糖尿病性腎臟疾病的可能性，特別是在無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性血 尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌配濃度卻相對(duì)較高者。治療 首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素n受體阻斷劑(ARB),即 使血壓正常,亦應(yīng)該使用68-70。注意檢測(cè)血清肌醉和血鉀的變化，特 別在用藥初期。應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80 mmHg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75 mm Hg以下。通常需要 多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。積極控制血糖和其他D血管疾病的危險(xiǎn)因素，特別是血脂異常等。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢

40、查發(fā) 現(xiàn)60%-90%的患者，有不同程度的神經(jīng)病變,其中30%-40%的患者無(wú)癥狀11。2001年國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病 變63。在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病 變的患病率更高11o糖尿病神經(jīng)病變包括局部神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變（近端和遠(yuǎn)端多神經(jīng)病變）和自主神經(jīng)病變（心血管、消化系統(tǒng)、泌 尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等）。治療的目標(biāo)為緩解癥狀及預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)展與惡化。病因治療主要包括糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療;給予維生素B1、B12或甲基B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素;改 善神經(jīng)微循環(huán);止痛以及針對(duì)體位性低血壓、尿儲(chǔ)留、肌無(wú)力、感覺(jué)

41、缺如或 減退、勃起功能障礙的治療等11o糖尿病神經(jīng)病變有許多特征，其中最常見(jiàn)且最重要的是周圍神經(jīng)病變。末梢感覺(jué)的逐漸喪失通常是無(wú)癥狀 的，然而卻會(huì)增加足潰瘍和截肢的危險(xiǎn)。少部分周圍神經(jīng)病變患者足部會(huì) 出現(xiàn)疼痛，呈燒灼感或針刺感，夜間加重。疼痛的治療通常無(wú)法令人滿意, 但有證據(jù)顯示三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥，例如加巴噴汀有較好療效71 所有催患周圍神經(jīng)病變的患者都應(yīng)接受足部護(hù)理的教育,以降低發(fā)生足部 潰瘍的幾率72。糖尿病足糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的和治療費(fèi)用很高的慢性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重者可以導(dǎo)致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相 對(duì)危險(xiǎn)性約為非糖尿病患者的40倍。大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā) 的，15%

42、左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。預(yù)防和治療足潰瘍 可以明顯地降低截肢率73。糖尿病足發(fā)病的基本因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染。這些因素共同作用，可導(dǎo)致組織的壞死、潰瘍和壞疽 8。神經(jīng)病變可有多種表現(xiàn)，但與糖尿病足發(fā)生有關(guān)的最重要的神經(jīng)病變是末梢神經(jīng)病的感覺(jué)減退。由于感覺(jué)減退或缺乏，糖尿病患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部受到的損傷。糖尿病自主神經(jīng)病變所造成的皮膚干燥、教裂和 局部的動(dòng)靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發(fā)生發(fā)展。周圍動(dòng)脈病變是造成糖尿病足的另外一個(gè)重要因素。周圍大動(dòng)脈閉塞病變可以引起 間歇性跋行，而周圍小動(dòng)脈閉塞病變多見(jiàn)是引起缺血性足潰瘍，或加重了 在感覺(jué)減退基礎(chǔ)上的足病變。有嚴(yán)重周圍

43、動(dòng)脈病變的足潰瘍患者，首先應(yīng) 該采取措施改善血液供應(yīng),否則足潰瘍難以好轉(zhuǎn)。糖尿病足潰瘍的患者容易合并感染。感染又是加重糖尿病足潰瘍甚至是導(dǎo)致患者截肢的因 素。糖尿病足潰瘍合并的感染,大多是革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌甚至合并有厭 氧菌的混合感染。糖尿病足的預(yù)防糖尿病足的治療十分困難，但預(yù)防則十分有效11。預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵點(diǎn)在于:定期檢查和識(shí)別患者 是否有糖尿病足的危險(xiǎn)因素；(2)教育患者及其家屬和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行足 的保護(hù);穿著合適的鞋襪;去除和糾正容易弓I起潰瘍的因素。糖尿病足的危險(xiǎn)因素75病史:以往有過(guò)足潰瘍或截肢;獨(dú)居;經(jīng)濟(jì)條件差;不能享受醫(yī)療保險(xiǎn);赤足行走視力差;彎腰困難;老年合并腎臟病變等。

44、神經(jīng)病變有神經(jīng)病變的癥狀，如下肢的麻木、感覺(jué)減退、刺痛或疼痛，尤其 是夜間的疼痛。血管病變:間歇性跋行;休息時(shí)疼痛;足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失;與體位有關(guān)的皮膚呈暗紅色。皮膚異常:顏色呈暗紅、發(fā)紫; 溫度明顯降低;水腫;趾甲異常;臍服;潰瘍;皮膚干燥。骨/關(guān)節(jié):畸形(鷹爪趾、榔頭趾、骨性突起、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙)。鞋/襪:不合適的鞋襪。吸煙?？梢酝ㄟ^(guò)以下檢查來(lái)了解患者是否有足部感覺(jué)異常：10克壓力的尼龍絲檢查、128 Hz的音叉檢查震動(dòng)覺(jué)、用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺(jué)、用棉 花絮檢查輕觸覺(jué)、足跟反射。周圍血管病變的檢查可以通過(guò)觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)，如足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱時(shí)，則需要 檢查胭動(dòng)

45、脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。采用多普勒超聲檢查躁動(dòng)脈與肪動(dòng)脈的比值 （ABI, 13也屬于異常，提示動(dòng)脈有鈣化）。必 要時(shí)可進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓、血管超聲、血管造影或CT、核磁血管造影檢 查。對(duì)于有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)該對(duì)患者本人及其家屬進(jìn)行下列教育:每天檢查腳，特別是足趾間隙;有時(shí)需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)幫助檢查足； 定期洗足，用干燥而柔軟的毛巾擦干，尤其是擦干足趾間隙;洗足時(shí)的水溫 要合適，低于37C不宜用熱水袋或電熱器等物品直接給足部加溫避免赤 足;避免自行修剪臍服或用化學(xué)制劑來(lái)處理臍脹或趾甲;穿鞋前先檢查鞋內(nèi) 是否存在異物或異常;不穿過(guò)于緊的或毛邊的襪子或鞋子;干燥皮膚可以使 用油膏類護(hù)膚品;每天換襪子;不

46、穿高過(guò)膝蓋的襪子;水平地剪趾甲;由專業(yè) 人員修除臍脹或過(guò)度角化的組織;一旦有問(wèn)題，及時(shí)找到專科醫(yī)生或護(hù) o不合適的鞋襪可以引起足潰瘍。讓患者學(xué)會(huì)選擇合適的鞋襪。這類鞋子鞋內(nèi)應(yīng)該是有足夠的空間，透氣性好，鞋底較厚硬而鞋內(nèi)較柔軟， 能夠使足底壓力分布更合理。糖尿病足潰瘍的治療76首先要鑒別潰瘍的性質(zhì)，神經(jīng)性潰瘍常見(jiàn)于反復(fù)受壓的部位,如環(huán)骨頭的足底面、 臍抵的中央，常伴有感覺(jué)的缺失或異常，而局部供血是好的。缺血性潰瘍 多見(jiàn)于足背外側(cè)、足趾尖部或足跟部，局部感覺(jué)正常，但皮膚溫度低、足 背動(dòng)脈和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或不能觸及。對(duì)于神經(jīng)性潰瘍，主要是減壓,特別要注意患者的鞋襪是否合適。對(duì)于缺血性潰瘍

47、，則要重視解決下肢缺血，輕度_中度缺血的患者可以實(shí)行內(nèi)科治療。病變嚴(yán) 重的患者可以接受介人治療或血管外科成形手術(shù)。對(duì)于合并感染的足潰瘍，及時(shí)去除感淌口壞死組織，局部供血良好的感染性潰瘍，必須進(jìn)行 徹底的清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面的性質(zhì)和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細(xì)菌 培養(yǎng)的基礎(chǔ)上選擇有效的足量的抗生素進(jìn)行治療。大血管病變大血管并發(fā)癥（冠/詞、腦血管病和外周血管?。┎皇翘悄虿〉奶禺愋圆l(fā)癥, 但是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性增加24倍77,使大血管病變 更嚴(yán)重、更廣泛、預(yù)后更差、發(fā)病年齡更早。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢 性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為:高血壓34.2% ,腦 血管病1

48、2.6% ,心血管病17.1 % ,下肢血管病5.2% 63。應(yīng)始終保持對(duì)心血管病變的警惕。當(dāng)存在自主神經(jīng)病變時(shí)，發(fā)生心絞痛或心肌梗 死時(shí)常是無(wú)痛性的，體格檢查難以檢出缺血性心臟病。中國(guó)心臟調(diào)查 研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠/隔的重要伴發(fā)疾病:中國(guó)冠,隔患者的糖代謝 異常患病率（包括糖尿病前期和糖尿?。┘s為80%0較西方人高;（2）中國(guó)冠 心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高;（3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏 診75%糖尿病前期和糖尿病患者78。在亞洲人群中，中風(fēng)是心血管疾病中最常見(jiàn)的形式79。與歐洲人相比，亞洲人的血壓和中風(fēng)間的相關(guān) 性更明顯80。空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖升高，即使未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

49、，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也明顯增加81,82。篩查 糖尿病確診時(shí)及以后至少每年評(píng)估心血管病變的危險(xiǎn)因素，評(píng)估的內(nèi)容包括 當(dāng)前或以前心血管病病史;年齡;腹型肥胖;常規(guī)的心血管危險(xiǎn)因素（吸煙、血 脂異常和家族史）;血脂譜和腎臟損害（低HDL膽固醇、高甘油三醋和尿白 蛋白排泄率增高等）;房顫（可導(dǎo)致中風(fēng)）24。靜息時(shí)的心電圖對(duì)2型糖尿病 患者的篩查價(jià)值有限，對(duì)有摧患大血管疾病可能性的患者（如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常）應(yīng)作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心臟情況。治療控制高血糖。.控制高血壓（參閱高血壓章節(jié)）。.改善血脂異常（參閱 脂代謝紊亂章節(jié)）。.阿司匹林治療（參閱2型糖尿病抗血小板治療章節(jié)）。.血管緊

50、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑68,83。.糖尿患者在急性心肌梗死接受溶栓治療時(shí)，即使存在視網(wǎng)膜病變,也是安全的。B受體阻滯劑在 心肌梗死后的糖尿患者群中的有效性等同于普通人群。.戒煙和限制酒 精攝人。.應(yīng)嚴(yán)格控制所有可治療的危險(xiǎn)因素，以最大限度地降低大血管病變的風(fēng)險(xiǎn)而不能只關(guān)注血糖。2型糖尿病抗血小板治療ADA的專題性綜述84和關(guān)于阿司匹林治療的立場(chǎng)聲明85詳細(xì)闡述了糖尿病 患者應(yīng)用阿司匹林的問(wèn)題。阿司匹林已被推薦用于糖尿病和非糖尿病患者 心血管事件的一級(jí)預(yù)防i86-87和二級(jí)預(yù)防。一項(xiàng)大型的薈萃分析和多項(xiàng) 臨床試驗(yàn)證明，阿司匹林可以有效預(yù)防包括卒中、心肌梗死在內(nèi)的心腦血 管事件。無(wú)論是青年或中年、既往有

51、或無(wú)心血管疾病、男性或女性，以及 是否存在高血壓，應(yīng)用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約 20%。在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中阿司匹林的使用劑量為75-325 mg/d。目前尚無(wú)證據(jù)支持使用某一特定劑量，使用最小有效劑量有助于降低胃腸 道出血等不良反應(yīng)。尚無(wú)證據(jù)表明應(yīng)該在什么年齡開始使用阿司匹林，目 前尚無(wú)關(guān)于 30歲人群使用阿司匹林的研究資料。推薦 1 .具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162 mg/d作為二級(jí)預(yù)防措 施。2.應(yīng)用阿司匹林75-162 mg/d作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施：心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型或2型糖尿病患者，包括年齡超過(guò)40歲或合并以 下任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素:心

52、血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颉?.30-40歲糖尿病患者，尤其是伴有其他IL血管危險(xiǎn)因素的人群,應(yīng)考慮應(yīng)用阿司匹林治療。4.由于21歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性，因此不推薦此類人群應(yīng)用阿司匹林。 目前尚缺乏30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林的研究資料。5.與其他抗血小板藥物的聯(lián)合治療問(wèn)題，阿司匹林+氯毗格雷可用于治療嚴(yán)重和進(jìn)展性心 血管疾病。6.其他抗血成藥物可作為替代治療藥物用于以下幾類高?；颊撸绨⑺酒チ诌^(guò)敏、有岀血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血 以及不能應(yīng)用阿司匹林的活動(dòng)性肝病患者。氯毗格雷已被證實(shí)可降低糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率88。對(duì)

53、于極高危患者,可考慮應(yīng)用阿司 匹林+氯毗格雷聯(lián)合治療，阿司匹林不能耐受的患者，也可考慮氯毗格雷 作為替代治療。高血壓高血壓為糖尿病常見(jiàn)的伴發(fā)病之一。國(guó)外糖尿患者中高血壓患病率高達(dá)40%-80%我國(guó)糖尿病患高血壓也占28% -40%。糖尿病合并高血壓，將會(huì)加速心血管病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜 病變的發(fā)生和發(fā)展，明顯增加糖尿病患者的死亡率63。每次門診均須測(cè)量血壓。血壓持續(xù)超過(guò)130/80 mm Hg的患者都應(yīng)接受治療，治療 的目標(biāo)是使血壓降到130/80 mm Hg以下，可降低心血管病變及微血管 并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性64,89。高血壓的治療應(yīng)包括生活方式干預(yù)，著重于運(yùn)動(dòng)、減輕體重、限鹽及限制飲酒。如

54、初始收縮壓在130-139 mm Hg 或舒張壓在80-90 mm Hg ,可先予生活方式干預(yù)，至多3個(gè)月。 如 果生活方式干預(yù)不能達(dá)到理想的血壓目標(biāo)或初始血壓）140/90 mm Hg , 即應(yīng)開始使用下列藥物，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素B受 體拮抗劑為首選藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 68,90-91 o血管緊張素11受體拮抗劑(ARB) 92。鈣離子通道阻斷劑93。B受體阻斷劑90。嚷嗪類利尿劑91。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。使用日受體阻斷劑和嚷 嗦類利尿劑需注意藥物對(duì)糖代謝的不良影響。血脂異常每年應(yīng)至少檢查一次血脂。用調(diào)脂藥物治療者，需要增加

55、檢測(cè)次數(shù)。2型糖尿病患者常見(jiàn)的血脂異常是甘油三醋增高及高密度脂蛋白膽固醇降氐，H PS, ASCOT-LLA,CARDS等研究證明他汀類調(diào)脂藥對(duì)于降低心血管疾病的危 險(xiǎn)是有益的94-99。盡管目前沒(méi)有專門在2型糖尿病患者中進(jìn)行的心血管終點(diǎn)二級(jí)預(yù)防研究,但是4S, HPS, PROVEIT,TNT等研究中的糖尿 病亞組分析顯示他汀類調(diào)脂藥在減少冠心病與中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)方面與非糖尿 病患者的有效性相似97-99。在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí),應(yīng)將降低低密度脂蛋 白膽固醇作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已催患心血管 疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使低密度脂蛋白膽固醇降至 2.07 mmol/L(

56、80 mg/dl)以下歟基線狀態(tài)降彳氐30%-40%。對(duì)于沒(méi)有心血管疾病且年齡在40歲以上者,如果低密度脂蛋白膽固醇在2. 5 mmol/L以上或總膽固醇在4. 5 mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類遮脂藥； 年齡在40歲以下者，如同時(shí)存在其他心血管疾病危險(xiǎn)因素(高血壓、吸煙、 微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計(jì)的心血管疾病整體危險(xiǎn) 性增加)時(shí)開始使用他汀類調(diào)脂藥。_旦低密度脂蛋白膽固醇達(dá)到目標(biāo)，如果甘油三醋超過(guò)1.5 mmol/L或高密度脂蛋白膽固醇低于1.1 mmol/L ,可考慮使用貝特類降脂藥。如果甘油三醋濃度超過(guò)4.5mmol/L(400 mg/dl),就必須首先使用降低甘油

57、三醋的治療,以避免發(fā)生胰腺炎。對(duì)于無(wú)法達(dá)到降脂目標(biāo)或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無(wú)法耐受時(shí)，應(yīng)考慮使用其他種類的調(diào)脂藥物(如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的 omega3脂肪酸等)。所有血脂異常的患者都應(yīng)接受強(qiáng)化的生活方式干預(yù)治療，包括減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝人、減輕體重、增加運(yùn)動(dòng)及戒 煙、限酒、限鹽等。代謝綜合征代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常指高甘油三 醋血癥和(或)低高密度脂蛋白膽固醇血癥以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影 響機(jī)體健康的臨床征候群，是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的組合, 這些因素直接促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾

58、病的發(fā)生，也增加了發(fā)生2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。目前研究結(jié)果顯示，MS患者是發(fā)生心腦血管疾病的高 危人群，與非MS者相比，其催患心血管病的危險(xiǎn)和發(fā)生2型糖尿病的危 險(xiǎn)均顯著增加100-102。MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)(CDS )建議的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)列在表6103。表7 列示W(wǎng)HO (1999) 1,美國(guó)國(guó)家膽固醇教育綱要成人教育組第三次報(bào)告 (NCEP-ATPIII2001)104以及國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF) 2005年等3種標(biāo)準(zhǔn) 扛105-106。表6中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2004)具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者：超重和(或)肥胖:

59、BMIN25 kg/m2高血糖：FPGN6. 1 mmoi/L(U0 mg/dl)和(或)2 hPG N 7.8 mmol/L( 140 mg/dl)和(或)已確診為糖尿病并治療者高血壓:SBP/DBP 140/90 mm Hg和(或)已確認(rèn)為高血壓 并治療者血脂素亂:空腹血TGN1.7 mmol/L(150 mg/dl)和(或)空腹 HDL-C 0. 9 mmol/L (35 mg/dl)(男)或 NEP.VTr 1)(2001IDFCMW)wsxn全人*中中心件tE祚,辭分敢EW初選人邯中茫少2縝其他貌分生少3康切為人4PP童少2項(xiàng)MfU!分KMI 30KKJA)*JN ()ice( w).8( &木網(wǎng)入樣菜用粉定於幗囹切4*W!t0.90(M).0.85 (女)犀人：男A90e.女A80gXI. 70 顧(或1.701Ml.尹或技愛(ài)相應(yīng)09栽(B泠療冇HUL-C fnnml/L)0.9(男.1.0 (A)| o* IW).I.B (為). 1.29 (女)-?相以的I4O/WMI3Q/WMI3Q/M和(或)12境診為髙血爆并詮樣方FW；(mm.4/LA6.I fc(M6.15.6 fc(或uliftiS為播紅耕并治療我7. M或)已響診北代誨病咨談冬宗正椅鉗夷試成的Mffi 上n分位數(shù)uMnan*A20丄絲史變m2A3030不苗歡滯吊祉乩