“三甲”醫(yī)院迎評解讀

1、“新三甲醫(yī)院迎評策略山東大學第二醫(yī)院 周慶博2022年7月第一頁，共五十一頁。52022年7月16日，我舉行等級評審發(fā)動大會，以 10-15天為一個時間節(jié)點，制定沖刺階段迎評工作日程2022年4月，?三級綜合醫(yī)院評審標準2022年版?發(fā)布，全面解讀標準并組織培訓和落實2022年11月5日，評審前最后一次發(fā)動部署；10日11日，我院接受試評832022年8月，參照衛(wèi)生部評審標準征求意見稿制定迎評工作方案，明確獎懲方法2022年9月1日，邀請3位負責起草標準的專家對我院進行指導檢查，認清了差距2022年9月5日，對專家發(fā)現(xiàn)的問題進行反響，兌現(xiàn)獎懲措施，再次發(fā)動部署2022年9月至11月，沖刺階段。

2、反復檢查、整改、提高45126672022年，成立評審辦公室等級評審迎評過程第二頁，共五十一頁。監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進制定方案申請評審解讀標準（多達5輪） 領導決心 全員參與 核心團隊 協(xié)作改進根本條件要點！醫(yī)院、部門、科室PCAD等級評審迎評過程第三頁，共五十一頁。評審參觀2022年11月12日通過“新三甲評審截止2022年12月6日，共計接待17個省、市、自治區(qū)包括山東省的154家醫(yī)院240余家，累計2700余人次。其中省外56家醫(yī)院53家三級醫(yī)院、3家二級醫(yī)院。承辦山東省醫(yī)院評審培訓班一次，參會醫(yī)院47家，培訓 209人；承辦山東省神經(jīng)內(nèi)科等級評審培訓班一次，參會醫(yī)院40家，

3、培訓120余人。第四頁，共五十一頁。參觀交流醫(yī)院分布第五頁，共五十一頁?！靶氯?等級評審的特點與要點？1首先從何處開始著手準備等級評審？2如何現(xiàn)場迎接等級評審？4您最關心的問題如何又快又好地完成評審準備？3第六頁，共五十一頁。評價標準突出“以質量為核心”。雖然評價的主題是質量、安全、服務、管理、績效，但“質量”仍然是核心。評審標準從技術、服務、環(huán)境、功能等多維度評價醫(yī)療質量，涵蓋了醫(yī)療質量的多元化特點。醫(yī)院評審所涉及的內(nèi)容涵蓋了病人實際治療與護理的整個過程，并以追蹤回顧性的方式來評價關鍵性的醫(yī)療服務程序，確保在所有醫(yī)療服務環(huán)節(jié)上都需符合患者安全原則。 全面、系統(tǒng)化的管理。評審標準的核心價值觀

4、是“以病人為中心”。尊重患者的監(jiān)督權、參與權、知情權和隱私權，保護患者權益，力求引導醫(yī)院提供令患者更加滿意的醫(yī)療服務。評審標準強調建立持續(xù)改進機制，將過程與結果評價相結合。以構建醫(yī)院各方面評審內(nèi)容的持續(xù)改進機制為特點，即評審的重點不在于某些指標是否達到，而是不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的持續(xù)改進機制是否建立，避免僅由評審行為本身引發(fā)的短暫的質量提高現(xiàn)象。是一個動態(tài)的評價。四大特點 新三甲評審的四大特點第七頁，共五十一頁。 職能部門迎評策略第八頁，共五十一頁。設計與規(guī)劃工作要分先后：先建章立制、標準流程，后歸建文檔 先職能部門理解標準，后臨床科室讀懂條款 先職能部門標準文檔樣板，后科室歸建文檔材料檢查

5、要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結合：抽調臨床專家現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結合：要到人、到事、到點，保證逐一條款落實醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結合：日日檢查、事事改進抓好落實、不斷督導，文檔材料表達持續(xù)改進對照標準和細那么要求，梳理應知應會內(nèi)容，保證100%知曉職能部門迎評策略第九頁，共五十一頁?！爸\事在人：重點部門必須保證人力充足，自2022年7月至11月評審結束，醫(yī)務部根本保持每天20人在工作?！俺墒略谔欤褐攸c部門人員每天工作時間到晚上八至九點，僅國慶節(jié)放假四天，保證一天的任務在當天完成。 “天天做成事，事成在天天職能部門迎評策略第十頁，共五十一頁。首先完善修訂制度、標準優(yōu)化流程大局部“

6、C要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應的委員會討論完善3審定院長辦公會審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉修訂完善了400余項醫(yī)院管理制度和380余項醫(yī)院崗位職責明確了28個職能部門166個崗位職責，明確了125項工作流程第十一頁，共五十一頁。建立文檔與督導檢查齊頭并進到達“B的要求 檢查督導痕跡 落實整改措施 監(jiān)管文檔資料評審條款的“B要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導檢查中務必留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進行評估分析，制定整改措施第十二頁，共五十一頁。抽選臨床專家全脫產(chǎn)質量檢查：抽選6名臨床專家，配備6名聯(lián)絡員，由職能部門培訓后，對照標準對全院所有臨床醫(yī)技科室進行全面檢查，

7、每個檢查組每天檢查時間不少于4個小時，檢查時，除手術、門診情況外，科室正主任、護士長、科室質量管理員必須全程陪同。整個迎評期間用28天時間對臨床科室進行了三輪全覆蓋檢查。護理部成立護理專業(yè)檢查組，負責對全院護理工作的檢查。領導小組每天聽取專家組反響意見，要求職能部門當天拿出改進措施和指導意見，當日統(tǒng)一以紙質形式發(fā)放到臨床醫(yī)技科室，負責人簽收后科內(nèi)存檔，并及時按照要求整改落實。建立文檔與督導檢查齊頭并進到達“B的要求第十三頁，共五十一頁。抓好落實，不斷督導，持續(xù)改進到達“A的要求PLANDOCHECKACTION5、對策實施落實責任人，實施方法步驟 6、檢查效果7、總結經(jīng)驗并進行標準化8、今后打

8、算4、措施方案3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)狀找問題第十四頁，共五十一頁。標準要求運用質量管理工具不斷改進醫(yī)療質量理解、接受能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動量，主動性差宣傳不到位監(jiān)管缺乏、系統(tǒng)缺陷入徑標準把握不準醫(yī)院、醫(yī)護人員患者及家屬臨床路徑管理患者入徑率低改進措施改進路徑登記表加強宣傳教育，提高思想認識 實施分支路徑，提高醫(yī)師對入徑標準把握的準確性逐步實施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動負擔加強醫(yī)患溝通，實施路徑告知單 實施獎罰機制，對開展較好的科室獎勵、較差的科室扣獎金臨床路徑管理入徑患者覆蓋全院患者比例由2.2%升高至30%目前：205個病種、316個路徑、151個分支路徑

9、工程名稱：提高臨床路徑管理實施過程中患者入徑率第十五頁，共五十一頁。第十六頁，共五十一頁。第十七頁，共五十一頁。重點梳理標準內(nèi)容：醫(yī)院技術、高風險操作目錄：一類醫(yī)療技術3102項 二類醫(yī)療技術7項 三類醫(yī)療技術11項 高風險操作技術16項標準診療指南和操作標準對照標準標準申請單、知情同意書等醫(yī)療表格：共179項對照標準標準替代治療方案對照標準印制急救手冊對照標準和條款要求，梳理應知應會內(nèi)容第十八頁，共五十一頁。職能部門迎評工作要點重點關注內(nèi)容：重點工作 重點科室 重點環(huán)節(jié) 重點疾病 重點手術第十九頁，共五十一頁。單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理病案質量管

10、理1、重點工作50項第二十頁，共五十一頁。2、重點科室中醫(yī)科 病案室 檢驗科 ICU 血液凈化 介入科 營養(yǎng)科 急診科 麻醉科 腫瘤防治中心 康復科 影像科 藥學部 輸血科 感染性疾病科 病理科 疼痛科 核醫(yī)學科 第二十一頁，共五十一頁。3、重點環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.影像檢查中患者平安和隱私的防護管理；6.醫(yī)療、護理核心制度落實；7.患者平安目標的管理；8.圍手術期管理；9.入、出院轉科管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)

11、生管理；13.抗菌藥物應用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反響管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務技術管理 第二十二頁，共五十一頁。1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、腦梗死和腦出血4、創(chuàng)傷性顱腦損傷5、消化道出血6、累及身體多部位損傷7、細菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病總數(shù)E10-E14、糖尿病長期并發(fā)癥腎臟、眼睛、神經(jīng)等、糖尿病短期并發(fā)癥酮癥、高滲透壓、昏迷、糖尿病截肢、糖尿病無并發(fā)癥10、結節(jié)性甲狀腺腫11、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎或膿腫12、前列腺增生13、腎衰竭14、敗血癥成人15、高血壓病成人16、急性胰腺炎17、惡性腫瘤術后化療18、惡性腫瘤

12、維持化療科室和醫(yī)院要監(jiān)管、分析：平均住院日、平均住院費用、死亡例數(shù)、死亡率、15日內(nèi)再住院例數(shù)、31日內(nèi)再住院例數(shù)、15日內(nèi)再住院率4、重點疾病第二十三頁，共五十一頁。一1 髖、膝關節(jié)置換術2 椎板切除術或脊柱融合相關手術3 胰腺切除手術4 食管手術5 腹腔鏡下膽囊切除術6 冠狀動脈旁路移植手術7 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PCI8 顱、腦手術9 子宮切除術10 剖宮產(chǎn)11 陰道分娩12 乳腺手術13 肺切除術14 胃切除術15 直腸切除術16 腎與前列腺切除術17 血管內(nèi)修補術二惡性腫瘤手術：1甲狀腺聯(lián)合根治術2喉癌聯(lián)合根治術3全肺切除術4肺葉切除術5胸腔鏡下肺葉切除術6食管局部切除、食管胃弓上吻

13、合術7食管局部切除、食管胃弓下吻合術8胃遠端切除術9胃近端切除術10全胃切除術11肝葉切除術12左半結腸切除術13右半結腸切除術14直腸前切除術15腹會陰聯(lián)合直腸切除術16惠普爾氏術17乳腺癌改進根治術及其他18乳腺癌保存乳房術19腎癌根治術20前列腺癌根治術21根治性膀胱切除術22雙側輸卵管-卵巢切除術23全子宮切除術24盆腔淋巴結清掃術 科室和醫(yī)院監(jiān)控和分析重點：總例數(shù)死亡例數(shù)、術后非預期再手術例數(shù)、平均住院 日、平均住院費用5、重點手術第二十四頁，共五十一頁。 臨床科室迎評策略第二十五頁，共五十一頁。迎評設計與規(guī)劃科主任是迎評工作的重點，但不是準備工作的重點： 科主任必須在思想上高度重視

14、，在工作中全力支持等級評審聯(lián)絡員是臨床科室迎評準備工作的重點:等級評審聯(lián)絡員的選擇要求主治醫(yī)師或以上、責任心強、 協(xié)調能力強、有奉獻精神的醫(yī)師選擇素質優(yōu)秀的評審聯(lián)絡員是迎評工作成功的重要保障之一按照職能部門分解的條款標準，依據(jù)醫(yī)院的制度、 方案和流程要求，做好每日臨床工作，效勞好每位病人： 等級評審就是日常的工作，日常的工作就是等級評審規(guī)劃好臨床科室文檔的建立：有目錄18個、有標準、有樣板臨床科室迎評策略第二十六頁，共五十一頁。評審專家最愛關注的臨床科室住院病人多的科室住院病人重、時間長、死亡率高的科室外科科室、麻醉科、手術室特殊技術科室：移植、介入、腔鏡、關節(jié)置換急診科、ICU專家熟悉的專業(yè)

15、的科室favorite臨床科室迎評策略第二十七頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點建立文檔和臺賬 醫(yī)院制度、流程 科室制度、流程 重點工作的活動材料醫(yī)師培訓、抗菌藥物、臨床路徑等 重點技術的臺賬器官移植、介入等標準書寫病歷、交接班記錄等日常文本知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程標準診療指南、操作標準及替代治療方案做好醫(yī)患溝通、病情告知、術前談話檢查督導、持續(xù)改進第二十八頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點統(tǒng)一建立科室工作記錄本 為做好迎接醫(yī)院等級評審的材料準備工作，醫(yī)院要求各臨床科室建立工作記錄本，并將模板科室網(wǎng)絡公示，要求各臨床醫(yī)技科室相互學習，從而標準文檔記錄。 第二十九頁，共五十一頁。18個工作記

16、錄本1. ?科室質量與平安管理小組工作記錄本?【普外科】2. ?抗菌藥物應用管理工作記錄本?【呼吸內(nèi)科】3. ?業(yè)務學習與培訓記錄本?【內(nèi)分泌科】4. ?疑難、危重病例討論記錄本?【ICU】5. ?死亡病例討論記錄本?【神經(jīng)內(nèi)科】6. ?醫(yī)師交接班記錄本?【消化內(nèi)科】7. ?醫(yī)療糾紛預警登記本?【婦產(chǎn)科】8. ?非方案再次手術記錄本?【心外科】9. ?出院病人隨訪登記本?【腎臟內(nèi)科】10. ?“危急值接收登記本?【急診科】11.?科務會記錄本?【口腔科】12.?院內(nèi)多學科綜合診療會診記錄本?【肛腸外科】13.?單病種質量控制管理記錄本?【神經(jīng)內(nèi)科】14. ?臨床路徑管理記錄本?【神經(jīng)內(nèi)科】15

17、.?新技術和新工程開展情況登記本?【神經(jīng)外科】16.?醫(yī)院感染管理記錄本?【感染肝病科】17.?患者健康教育記錄本?【內(nèi)分泌科】18.?毒麻精管理記錄本?【麻醉科】 第三十頁，共五十一頁。科室質量與平安管理小組要有工作方案科室質量與平安管理小組每月要有專題活動記錄格式：日期、時間、地點、參加人員、專項檢查內(nèi)容具體到被檢查者、檢查事項的分析、評價、反響、整改措施，表達持續(xù)改進。，能夠應用醫(yī)療質量與平安管理指標依據(jù)本科室需要定期分析評估，能夠表達質量持續(xù)改進包括：病案質量、處方追蹤、超過30天、15天再入院、入徑率與完成率、手術質量與平安管理等關注醫(yī)院近期醫(yī)療管理重點：抗菌藥物、介入技術第三十一頁

18、，共五十一頁。 科室建立18個工作記錄本應當注意的問題內(nèi)容盡量手寫，增加材料可信度確需打印，禁止科室間粘貼，科室內(nèi)容重復粘貼參加人員手寫簽名表達成效應當有曲線變化圖科室有自查自糾材料科室備有職能部門的監(jiān)管材料、反響結果，注意和監(jiān)管部門材料的真實對接科室根據(jù)個人能力和水平對記錄本進行任務分工科主任和聯(lián)絡員要定期檢查、指導記錄要真實可靠防止暴露問題第三十二頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點標準書寫病歷、交接班記錄等日常文本 病歷是醫(yī)療制度、標準指南及診療過程的直接表達 醫(yī)療管理工作的著力點 評審專家追蹤檢查的首要資料與線索歸檔、運行病例普遍問題：病歷內(nèi)涵質量不高，對病歷重要性認識不到位，職能部門

19、不能實現(xiàn)對病歷全覆蓋監(jiān)管，病案首頁信息不全面，電子病歷未實現(xiàn)動態(tài)質控等因素。 第三十三頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點 知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程實施每日固定時間學習制度：要求各部門、科室每天晚上6點至7點學習相關制度，職能部門負責人負責對所聯(lián)系科室的學習情況進行監(jiān)督。嚴格考試制度，保證100%的知曉率：實行閉卷考試，75分為及格線，考核不及格人員，給予一次補考時機，兩次不及格人員取消其年底評優(yōu)資格，扣除當月獎金，臨床醫(yī)技科室人員同時取消一次職稱晉升時機。第三十四頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點知曉并嚴格執(zhí)行制度與流程嚴格落實制度與流程要點值班制度：知曉二線、三線人員，替代方法交接班制度

20、：交接哪些病人，交接具體內(nèi)容知情告知制度：哪些是要有病人或家屬簽字的告知書，是否告知充分，是否有授權委托，簽字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登記，處置是否有醫(yī)囑，處置后是否有病程記錄 處置成效、病情變化、再檢查結果會診制度：是否按要求時限，會診人資質，會診內(nèi)容在病程表達不良事件上報制度：在職能部門記錄的不良事件，科室是否上報 第三十五頁，共五十一頁。標準診療指南和操作標準所有臨床專業(yè)均需具備科室要根據(jù)本專業(yè)權威診療指南和操作標準，制定本地化的指南和標準并裝訂成冊病種、修訂時間等科室要有修訂會議討論記錄現(xiàn)場查看有無指南和標準的科室相關培訓現(xiàn)場查看病歷并與指南和標準相比較現(xiàn)場查看操作是否符合

21、指南和標準要求臨床科室迎評工作要點第三十六頁，共五十一頁。 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作標準第一版 2022.1目 錄1、腰椎穿刺操作標準22、胸腔穿刺操作標準53、腹腔穿刺操作標準94、骨髓穿刺操作標準125、導尿術操作標準156、鎖骨下靜脈穿刺操作標準187、人工呼吸機應用操作標準218、心臟電復律操作標準259、心肺復蘇操作標準2810、氣管插管操作標準36第三十七頁，共五十一頁。 山東大學第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科操作標準第二版 2022.6目 錄1、腰椎穿刺操作標準22、胸腔穿刺操作標準93、腹腔穿刺操作標準144、骨髓穿刺操作標準205、氣管切開操作標準256、心肺復蘇操作標準307、氣

22、管插管操作標準658、導尿術操作標準739、鎖骨下靜脈穿刺操作標準7610、人工呼吸機應用操作標準79第三十八頁，共五十一頁。標準替代治療方案 對照標準，參考中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布模板，醫(yī)院下發(fā)要求催促并指導科室制定新版知情同意書。新的知情同意書要表達：1、對本種疾病治療目前可采取的幾種治療方法2、每一種治療方法有效性及存在風險的說明3、針對此病人情況采取擬行治療方案可行性、有效性、存在風險及發(fā)生突發(fā) 情況、應對措施的說明4、患者或家屬對方案的選擇5、涉及其他專業(yè)治療方案，對專業(yè)醫(yī)師會診意見的說明6、手術主刀醫(yī)師進行告知注意細節(jié)：醫(yī)患雙方簽字時間、委托人簽字、紙張正反打印問題、術前討論和知情同意書時

23、間銜接問題、手術主刀簽字問題等等。第三十九頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點做好醫(yī)患溝通、病情告知、術前談話 病人訪談是必須的內(nèi)容 詢問病人或家屬對病情的了解是必問的內(nèi)容 詢問病人或家屬對主管醫(yī)師、主管護士的知曉 術前知情告知是重要詢問內(nèi)容 術前、術后病人或家屬應知曉的本卷須知 病危、病重、貴重藥品、高值耗材、高風險技術等的知情告知 重點工作開展的告知執(zhí)行臨床路徑病人告知單 新技術應用的知情告知第四十頁，共五十一頁。臨床科室迎評工作要點檢查督導、持續(xù)改進科室自查追蹤檢查 舉例：一住院10天的進展性腦梗死的危重老年患者，伴高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺部感染、水電 解質紊亂 追蹤

24、：以病歷為依據(jù)和線索 查房制度、三級醫(yī)師負責制度 交接班制度 會診制度 疑難危重病人討論制度 危急值制度 抗菌藥物應用及院感防控 溝通與知情告知 臨床路徑管理 護理管理醫(yī)院檢查，積極落實整改措施，杜絕相同問題重復出現(xiàn)，表達持續(xù)改進 檢 查第四十一頁，共五十一頁。現(xiàn)場檢查幾點本卷須知第四十二頁，共五十一頁。 迎評現(xiàn)場等級評審的分組醫(yī)技質量與平安管理組共五組分組情況綜合管理組醫(yī)療質量與平安管理組第四章醫(yī)療質量平安管理與持續(xù)改進院內(nèi)感染管理組護理質量與平安管理組信息組第一章堅持醫(yī)院公益性 第二章醫(yī)院效勞 第三章患者平安第六章醫(yī)院管理第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六第四章 第二十 、二十二節(jié)第五章 護理管理與質量持續(xù)改進第七章第四十三頁，共五十一頁。等級評審的流程評審時間評審流程專家培訓1天專家實地評價2天反饋1天4天第四十四頁，共五十一頁。 等級評審的檢查方法檢查方法文檔審查人員訪談追蹤檢查暗訪急診、會診、應急搶救、綠色通道第四十五頁，共五十一頁。評審員手冊請在對應項目中填寫各條款涉及的評審要素評審方法評審支持工具資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核依據(jù)鏈接名詞釋義范本展示請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔名稱請?zhí)顚懺摋l款需要調查訪談對象、方式及內(nèi)容提綱請?zhí)顚懺摋l款涉及的必檢點位、環(huán)節(jié)和訪視主要程序、內(nèi)