肝硬化說課專題知識(shí)講座

1、肝硬化說課專題知識(shí)講座肝硬化說課專題知識(shí)講座第1頁 說教材1 說教法2說學(xué)法3說教學(xué)過程4說課流程板書設(shè)計(jì)56教學(xué)評(píng)價(jià)肝硬化說課專題知識(shí)講座第2頁一、教材地位及作用本節(jié)課內(nèi)容選自全國高等學(xué)校教材內(nèi)科學(xué)第四篇第十五章。 “肝硬化”是內(nèi)科常見疾病，也是碩士考試、醫(yī)師執(zhí)業(yè)考試重點(diǎn)內(nèi)容。說教材1肝硬化說課專題知識(shí)講座第3頁教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)技能目標(biāo)說教材1二、教學(xué)目標(biāo)肝硬化說課專題知識(shí)講座第4頁 1、知識(shí)目標(biāo)： （1）掌握臨床表現(xiàn)、診療、判別診療及治療標(biāo)準(zhǔn)。 （2）掌握肝硬化常見并發(fā)癥； （3）熟悉肝硬化病因、發(fā)病機(jī)制及病理。 說教材1肝硬化說課專題知識(shí)講座第5頁2、技能目標(biāo)： 能準(zhǔn)確診療出肝硬化并分期

2、 能觀察及時(shí)發(fā)覺各種并發(fā)癥并做出正確處理 能為病人提供正確治療方案 說教材1肝硬化說課專題知識(shí)講座第6頁學(xué)習(xí)重點(diǎn) 肝硬化臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診療、判別診療及治療標(biāo)準(zhǔn)。 門靜脈高壓、肝性腦病形成機(jī)制、表現(xiàn) 了解肝硬化病因、發(fā)病機(jī)制及病理。學(xué)習(xí)難點(diǎn) 腹水形成影響原因； 側(cè)支循環(huán)形成臨床意義。說教材1三、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)肝硬化說課專題知識(shí)講座第7頁 學(xué)情分析 此次課講課對(duì)象是級(jí)臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新班學(xué)生，本課程是在第三年上學(xué)期開設(shè)。內(nèi)科學(xué)開設(shè)是在學(xué)生學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上進(jìn)行。在學(xué)習(xí)此次課之前，學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了人體結(jié)構(gòu)、消化與營養(yǎng)、感染與免疫、機(jī)體平衡、臨床基礎(chǔ)技能等先修課程，基礎(chǔ)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，

3、為學(xué)好內(nèi)科學(xué)奠定了一定基礎(chǔ)。 說教法2肝硬化說課專題知識(shí)講座第8頁依據(jù) “以學(xué)生為主體” 教學(xué)方法 采取病例分析教學(xué)法為主，滲透講授法、演示法、設(shè)問法、討論法、勉勵(lì)法等各種方式教學(xué)說教法2肝硬化說課專題知識(shí)講座第9頁學(xué)習(xí)方式： 說學(xué)法3學(xué)新練習(xí)回顧應(yīng)用學(xué)生自主學(xué)習(xí)+老師講授+老師引導(dǎo)肝硬化說課專題知識(shí)講座第10頁 導(dǎo)入（2min） 病例設(shè)疑（5min） 講授新課（75min） 課堂小結(jié)（3min） 課堂測試（15min） 說教學(xué)過程4教學(xué)步驟肝硬化說課專題知識(shí)講座第11頁啟發(fā)學(xué)生討論： 同學(xué)們周圍親戚朋友有沒有患肝硬化？ 假如有，他們以前有沒有患過病毒性肝炎？平時(shí)有沒有大量飲酒習(xí)慣？ 肝硬化患

4、者有什么顯著表現(xiàn)?導(dǎo)入（2分鐘）肝硬化說課專題知識(shí)講座第12頁 病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功效檢驗(yàn)：重復(fù)異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。 體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，腹部顯著膨隆，臍周可見靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。 病例設(shè)疑（5分鐘）肝硬化說課專題知識(shí)講座第13頁 請(qǐng)同學(xué)們結(jié)合上述病例請(qǐng)思索該病人： 1.病人初步診療是什么？ 2.作為醫(yī)生你診療依據(jù)什么？ 3.下一步該做什么？ 4.需要哪些輔助檢驗(yàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)？病例設(shè)疑（5分鐘）肝硬化說課專題知識(shí)講座第14頁 【概述】（10分

5、鐘） 自學(xué)、討論為主，老師適時(shí)引導(dǎo)講授新課（75分鐘）肝硬化說課專題知識(shí)講座第15頁【概述】 （一）概念： 不一樣病因引發(fā)慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。（二）病理特征： 1.鏡下觀： 廣泛纖維增生 假小葉形成（特征性） 再生結(jié)節(jié)形成 2.大致觀： 早大、晚小、質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)狀（小結(jié)節(jié)多見）肝硬化說課專題知識(shí)講座第16頁肝硬化說課專題知識(shí)講座第17頁（三）病因：1.病毒性肝炎（我國最常見）2.其它：酒精中毒、血吸蟲病、藥品或化學(xué)毒物、膽汁淤積、循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良、代謝病等。西方發(fā)達(dá)國家主要以酒精性肝硬化為主，占全部肝硬化23以上引導(dǎo)學(xué)生回答病例問題1肝硬化說課專題知識(shí)講座第18頁 （四）流行病學(xué) 青

6、壯年男性多見 1987年世界衛(wèi)生組織(WHO)提供數(shù)字，肝硬化人群平均發(fā)病率約17110萬。據(jù)55個(gè)國家向WHO提供數(shù)字，每年全世界死于肝硬化人數(shù)超出31萬，近幾年來已增加到50萬我國肝硬化發(fā)病率占同時(shí)期住院病人總數(shù)1左右。 肝硬化說課專題知識(shí)講座第19頁 發(fā)病特點(diǎn)：隱匿，遲緩，潛伏35年以上或更長時(shí)間。 1.肝功效代償期 （1）癥狀輕、缺乏特異性，以乏力、食欲下降較早、較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等。經(jīng)休息或治療可緩解。 （2）體檢：肝大質(zhì)中硬、可有輕壓痛、脾大、可有蜘蛛痣、肝掌。 （3）肝功：正?；蜉p度異常。 （五）臨床特征肝硬化說課專題知識(shí)講座第20頁2.肝功效失代

7、償期：肝功效減退+門靜脈高壓癥（1）肝功效減退表現(xiàn)： 1）全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、精神萎靡、皮膚干燥、面色昏暗（慢肝病容）、不規(guī)則低熱、浮腫及各種維生素缺乏癥。 2）消化道癥狀：食欲減退最常見，上腹脹不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹等、多有黃疸（提醒 肝細(xì)胞壞死）常伴皮膚瘙癢。 3）出血傾向和貧血：出血傾向：鼻、牙齦、皮膚及胃 腸道出血，女性月經(jīng)過多。原因：肝合成凝血因子降低；脾亢。貧血：皮膚黏膜蒼白、乏力等。 4）內(nèi)分泌失調(diào)：男性乳房發(fā)育、女月經(jīng)失調(diào)、皮膚色素從容、蜘蛛痣、肝掌（雌激素水平增高）。肝硬化說課專題知識(shí)講座第21頁肝病面容皮膚黃染、紫癜肝硬化說課專題知識(shí)講座第22頁黃 疸-鞏膜與

8、皮膚黃染肝硬化說課專題知識(shí)講座第23頁蜘 蛛 痣肝硬化說課專題知識(shí)講座第24頁肝掌肝硬化說課專題知識(shí)講座第25頁（2）門靜脈高壓表現(xiàn) 1）脾大、脾功亢進(jìn)-白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板降低 2）側(cè)支循環(huán)建立與開放（門靜脈高壓特征表現(xiàn)） 食管和胃底靜脈曲張：嘔血 腹壁靜脈曲張：靜脈曲張以臍為中心向四面放射 呈“水母頭”。 痔靜脈擴(kuò)張：形成痔核，破裂時(shí)便血。 肝硬化說課專題知識(shí)講座第26頁嘔血便血腹壁靜脈曲張以臍為中心向周圍放射，呈“水母頭”狀門靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖肝硬化說課專題知識(shí)講座第27頁內(nèi)鏡下顯示食管靜脈曲張肝硬化說課專題知識(shí)講座第28頁脾臟腫大（重度）肝硬化說課專題知識(shí)講座第2

9、9頁 3）腹水（肝硬化最突出表現(xiàn)） 原因：門靜脈壓力(最主要） 低蛋白血癥（主要） 肝淋巴液生成過多 腎素血管擔(dān)心素醛固酮系統(tǒng)活性增加 內(nèi)分泌原因：抗利尿激素心納素 繼發(fā)性醛固酮增多 表現(xiàn)：腹部膨隆，大量腹水時(shí)呈“蛙狀腹”，出現(xiàn)腹 脹、呼吸困難、臍疝等。肝硬化說課專題知識(shí)講座第30頁腹水病人肝硬化說課專題知識(shí)講座第31頁（3）肝臟體征： 早期肝腫大，表面尚平滑，質(zhì)稍硬。 晚期肝縮小，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)堅(jiān)硬；普通無壓痛，在病情活動(dòng)期可有壓痛與叩擊痛。 2.肝功效失代償期：肝功效減退+門靜脈高壓癥肝硬化說課專題知識(shí)講座第32頁自發(fā)性腹膜炎：3并發(fā)癥 （1）上消化道出血（肝硬化最常見并發(fā)癥） 主要表現(xiàn)：

10、突發(fā)嘔血、黑糞，造成失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。（2）感染 易并發(fā)肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎。概念：腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過腸壁或側(cè)支循環(huán)進(jìn)入腹腔引發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和內(nèi)毒素血癥。主要致病菌 革蘭陰性桿菌。主要表現(xiàn)：短期內(nèi)腹水快速增加，伴發(fā)燒、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽性等，少數(shù)病人發(fā)生中毒性休克。肝硬化說課專題知識(shí)講座第33頁3并發(fā)癥 （3）肝性腦病（本病最嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見死因）（4）原發(fā)性肝癌 進(jìn)行性肝大 連續(xù)性肝區(qū)疼痛 血性腹水 不明原因發(fā)燒（5）肝腎綜合癥(腎臟無器質(zhì)性病變功效性腎衰竭） 少尿、無尿 氮質(zhì)血癥 稀釋性低鈉血癥。（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥：與長久低鈉飲食

11、、利尿或大量放腹水相關(guān)； 低鉀、低氯、代謝性堿中毒：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、 利尿及繼發(fā)性醛固酮增多相關(guān)。肝硬化說課專題知識(shí)講座第34頁 （三）輔助檢驗(yàn) 1.血常規(guī)：WBCRBCHb 2.肝功效檢驗(yàn)： （1）ALT及AST輕及中度 （2）白/球比值或倒置，白蛋白、球蛋白 總蛋白正?；?（3）總膽紅素、結(jié)合膽紅素 （4）膽固醇 （5）凝血酶原時(shí)間延長 3.腹水：淡黃色漏出液，自發(fā)性腹膜炎或癌變時(shí) 呈滲出液。 肝硬化說課專題知識(shí)講座第35頁（三）輔助檢驗(yàn) 4.影像學(xué)檢驗(yàn) （1）食管吞鋇X線檢驗(yàn)顯示： 食管靜脈曲張展現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀盈缺損； 胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。 （2）B超、CT和MRI檢

12、驗(yàn)： 肝脾大?。?門脈寬度14mm，脾靜脈寬10mm； 肝脾組織結(jié)構(gòu)改變； 腹水：預(yù)計(jì)腹水量 5.纖維食管鏡和胃鏡檢驗(yàn)： 肝硬化說課專題知識(shí)講座第36頁肝硬化說課專題知識(shí)講座第37頁6.肝穿活檢（病理確診-假小葉）肝硬化說課專題知識(shí)講座第38頁（五）治療關(guān)鍵點(diǎn) 1.標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化治療應(yīng)采取綜合性辦法。 2.辦法： （1）首先病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延 長代償期和保持勞動(dòng)力。 （2）代償期：服用抗纖維化藥品（如秋水仙堿）及 藥，忌用對(duì)肝臟有損害藥品。 （3）失代償期：對(duì)癥治療、改進(jìn)肝功效和防治并發(fā)癥。 （4）手術(shù)：適應(yīng)證者慎重選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療， 肝移植手術(shù)是治療晚期肝硬化新方法。

13、肝硬化說課專題知識(shí)講座第39頁 病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功效檢驗(yàn)：重復(fù)異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。 體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，腹部顯著膨隆，臍周可見靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。 初步診療：肝炎后肝硬化（肝功效失代償期） 腹水形成病例總結(jié)(2分鐘）肝硬化說課專題知識(shí)講座第40頁 病例分析1.診療分析 該病人有乙型肝炎、肝功效異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝炎后肝硬化診療。有腹脹、腹部顯著膨隆、臍周靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診療。故初步診療：肝炎后

14、肝硬化（肝功效失代償期）。肝硬化說課專題知識(shí)講座第41頁肝硬化是肝臟彌漫性硬化。我國最常見病因是乙型病毒性肝炎。特征性病理改變是假小葉形成。肝硬化失代償期以肝功效損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。肝功效損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功效異常。門靜脈高壓造成脾大、腹水、三個(gè)側(cè)支循環(huán)建立與開放。 腹水是肝硬化晚期最突出表現(xiàn)。上消化道出血是肝硬化最常見并發(fā)癥；肝性腦病是最嚴(yán)重并發(fā)癥與最常見死因。治療、護(hù)理主要針對(duì)休息、飲食、腹水及并發(fā)癥。課堂小結(jié)（2分鐘）肝硬化說課專題知識(shí)講座第42頁1肝臟最基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)單位是（ ）A.肝細(xì)胞索 B.肝 C.肝小葉 D.肝竇 E.肝段2肝硬化基礎(chǔ)病理特征是（ ）A肝細(xì)胞腫

15、脹 B肝細(xì)胞壞死 C肝組織纖維化D肝內(nèi)血管扭曲 E.假小葉形成3.我國肝硬化最常見原因是（ ）A酒精中毒 B膽汁淤積 C循環(huán)障礙D營養(yǎng)失調(diào) E病毒性肝炎4.肝硬化肝功效失代償期最突出表現(xiàn)（ ）A食欲不振 B惡心、嘔吐 C 腹水D乏力 E肝輕度腫大鞏固練習(xí)（5分鐘）課堂練習(xí)題肝硬化說課專題知識(shí)講座第43頁5.與蜘蛛痣形成相關(guān)原因是（ ）A血小板降低 B體內(nèi)雌激素增高 C嚴(yán)重感染D毛細(xì)血管脆性增加 E凝血機(jī)制障礙6.肝硬化出現(xiàn)全血細(xì)胞降低主要原因是（ ）A出血傾向 B并發(fā)感染 C脾功效亢進(jìn)D內(nèi)分泌功效異常 E合并肝腎綜合征7.肝硬化最常見并發(fā)癥是（ ）A.感染 B.上消化道出血 C.肝腎綜合征D.

16、電解質(zhì)紊亂 E.肝性腦病8.肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥和最常見死亡原因（ ）A感染 B上消化道出血 C肝腎綜合征D電解質(zhì)紊亂 E肝性腦病肝硬化說課專題知識(shí)講座第44頁9.以下哪項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果提醒可能是慢性肝炎與肝硬化（ ）A.血清轉(zhuǎn)氨酶升高 B.血清堿性磷酸酶升高C.血清直接膽紅素升高 D.凝血酶原時(shí)間延E.白蛋白與球蛋白百分比倒置10. 肝硬化腹水患者每日進(jìn)水量宜限制在（ ） A1000ml B1500ml C300ml D500ml E800ml11.肝硬化腹水患者每日鈉鹽應(yīng)限制在（ ）A.1-2g B.2-3g C.3-4g D.4-5g E.5-6g12.對(duì)頑固性腹水治療，很好方法（ ）A.使用利

17、尿劑 B.甘露醇導(dǎo)瀉 C.輸新鮮血 D.腹腔穿刺放腹水 E.腹水濃縮回輸肝硬化說課專題知識(shí)講座第45頁16.以下不屬于門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)是（ ）A食管下端靜脈曲張 B下肢靜脈曲張C臍周靜脈曲張 D腹壁靜脈曲張 E痔靜脈曲張17肝硬化并發(fā)上消化道出血最常見原因（ ）A. 急性糜爛出血性胃炎 B.食管胃底靜脈曲張破裂C.脾功效亢進(jìn)D. 并發(fā)消化性潰瘍 E.合并胃癌18肝硬化并發(fā)上消化道出血誘因?yàn)椋?）A.飲食過飽 B.食物粗糙 C.營養(yǎng)障礙D.大量放腹水 E電解質(zhì)紊亂肝硬化說課專題知識(shí)講座第46頁19.肝硬化禁止油炸、粗纖維食物是為了（ ）A.限制鈉鹽攝入 B.預(yù)防食道黏膜損傷C.降低腸道氨吸收 D.減輕肝臟解毒功效