2022醫(yī)學(xué)課件圍手術(shù)期處理12-3-15-艾開興

1、問 題1 一個(gè)胃潰瘍患者、一個(gè)胃潰瘍合并穿孔患者和一個(gè)胃潰瘍癌變患者，如果同日住院，三個(gè)病人的手術(shù)時(shí)間順序如何安排？2 一個(gè)直腸癌根治手術(shù)患者，術(shù)后第1天切口敷料較多鮮血浸漬和術(shù)后第6天咳嗽后切口敷料較多淡血水浸漬有何區(qū)別？如何處理？2022/9/41第一頁，共六十一頁。圍手術(shù)期處理Perioperative Managements艾 開 興上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科Dept.of Surg. ,6th Hosp.Affiliated to SJTU2022/9/42第二頁，共六十一頁。術(shù)前準(zhǔn)備 Preoperative Preparations術(shù)中處理 Intraoperative m

2、anagements術(shù)后處理 Postoperative managements 并發(fā)癥處理 Treatments of Complications2022/9/43第三頁，共六十一頁。手術(shù)分類(Classifications)時(shí)限病情準(zhǔn)備舉例擇期可選擇還合適不影響手術(shù)效果可充分準(zhǔn)備膽囊切除胃大部切除限期時(shí)機(jī)可選但盡可能短準(zhǔn)備時(shí)間有限幽門梗阻各種癌癥急診病情緊迫最短時(shí)間內(nèi)施行抓緊時(shí)間重點(diǎn)準(zhǔn)備肝、脾破裂急性腹膜炎 目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù)2022/9/44第四頁，共六十一頁。術(shù)前準(zhǔn)備Pre-operative Preparations2022/9/45第五頁，共六十一

3、頁。1 一般準(zhǔn)備 General preparations適用：任何手術(shù)包括：心理準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備2022/9/46第六頁，共六十一頁。1.1 心理準(zhǔn)備 Psychological Preparations對(duì)醫(yī)務(wù)人員 討論 診斷、手術(shù)方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施 告知 必要性、效果、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥及恢復(fù)情況等 記錄 上述內(nèi)容要在病程記錄中顯現(xiàn)對(duì)患者及家屬 家屬委托書 知情同意書：侵入性檢查、手術(shù)、麻醉、輸血、材料等 不了解恐懼了解配合治療2022/9/47第七頁，共六十一頁。2022/9/48第八頁，共六十一頁。1.2 生理準(zhǔn)備 Physical Preparations適應(yīng)性鍛煉輸血和補(bǔ)液預(yù)防感染胃

4、腸道準(zhǔn)備其他2022/9/49第九頁，共六十一頁。1.2.1 適應(yīng)性鍛煉 Adaptable Exercises練習(xí)床上大小便正確咳嗽咳痰停止吸煙2022/9/410第十頁，共六十一頁。1.2.2 輸血與補(bǔ)液 Blood/Fluid Transfusion查血型及備血糾正貧血： 6g/L糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)及維生素2022/9/411第十一頁，共六十一頁。1.2.3 預(yù)防感染 Infection Preventions1、術(shù)前支持2、無菌原那么3、保護(hù)組織4、預(yù)防用藥：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘感染病灶或切口近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)創(chuàng)傷：污染、廣泛、清創(chuàng)時(shí)間

5、長、難徹底清理大血管手術(shù)異體植入：血管、替代物、器官腫瘤手術(shù)2022/9/412第十二頁，共六十一頁。1.2.4 胃腸道準(zhǔn)備禁食：術(shù)前8-12hr禁水：術(shù)前4hr胃腸減壓、洗胃普通灌腸：肥皂水/灌腸劑清潔灌腸/口服瀉藥口服腸道制菌劑：術(shù)前2-3天2022/9/413第十三頁，共六十一頁。1.2.5 其他 Others 備皮 導(dǎo)尿 推遲手術(shù)：發(fā)熱、月經(jīng)來潮 鎮(zhèn)靜劑使用：術(shù)前晚 去除飾物及假牙等：入手術(shù)室前 帶入手術(shù)室：影像學(xué)資料、藥物等2022/9/414第十四頁，共六十一頁。2 特殊準(zhǔn)備 Special Preparations營養(yǎng)不良嬰幼兒及老年病人心臟病人呼吸功能障礙病人肝臟病病人腎臟病病

6、人糖尿病病人腎上腺皮質(zhì)功能不全病人2022/9/415第十五頁，共六十一頁。2.1 營養(yǎng)不良 Malnutrition原因：疾病導(dǎo)致代謝性改變以及進(jìn)食缺乏結(jié)果：低蛋白血癥，水腫或合并貧血、血容量減少風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)耐受力下降 術(shù)后愈合能力減退 抗感染能力降低指標(biāo)：血清白蛋白30g/L處理：口服胃腸道營養(yǎng) 靜注高價(jià)靜脈營養(yǎng)2022/9/416第十六頁，共六十一頁。2.2 高血壓 Hypertension1.收縮壓70歲6月心梗史主狹5103體檢奔馬律,頸靜脈怒張/充血性心衰臥床113實(shí)驗(yàn)室PaO250mmHgK+17.85mmol/LCr265umol/L33333手術(shù)急診開胸開腹主動(dòng)脈4333 分級(jí)

7、及 :0-5分,1%； :6-12分,7%;心臟并發(fā)癥率 :13-25分,13%(2%)；:26分,78%(56%)2022/9/419第十九頁，共六十一頁。術(shù)前準(zhǔn)備糾正低鉀、低鈉糾正貧血心律失常者1偶發(fā)房早，不需特別處理2房顫伴心室律100次/分，用西地蘭/心得安3冠心病伴心動(dòng)過緩50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗 6月，無心絞痛發(fā)作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，可手術(shù)5. 心衰：控制3-4周，可手術(shù)2022/9/420第二十頁，共六十一頁。2.4 呼吸功能不全 Respiratory Dysfunction術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：5.7術(shù)后死亡病人中，呼吸功能不全占25主要表現(xiàn)：呼吸困難哮喘，肺氣腫無病癥者

8、可耐受走二樓不感任何困難，可以實(shí)施任何腹部手術(shù) 不必 作肺功能檢查靜息時(shí)氣體交換缺乏，已處于呼吸衰竭狀態(tài) 不能耐受2022/9/421第二十一頁，共六十一頁。肺功能評(píng)估項(xiàng) 目正 常輕度不全重度不全PaO2(kPa)9.38.06.6SaO2()9090 85PaCO2(kPa)5.26.47.1PH7.357.427.357.257.25Vmax(%)70706060402022/9/422第二十二頁，共六十一頁。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意改善肺活量，增加肺殘氣量 停止吸煙2周，練習(xí)咳嗽及深呼吸使用擴(kuò)支氣管藥物，增加肺活量 麻黃堿、氨茶堿減輕支氣管黏膜水腫 口服地塞米松術(shù)前用藥適量，防止呼吸抑制及排痰困難

9、 阿托品，鎮(zhèn)靜劑控制感染，或推遲手術(shù) 霧化吸入，體位引流，抗生素2022/9/423第二十三頁，共六十一頁。2.5 腎臟病 Renal Diseases腎臟功能 排泄氮質(zhì)代謝物 調(diào)節(jié)水電解酸堿平衡 調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞數(shù)量和鈣含量 排泄藥物腎功能評(píng)估 排尿頻率、排尿困難、夜尿、失禁、無尿等 腎病史、結(jié)石、糖尿病、高血壓、冠心病等 利尿劑使用情況 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等 B超、IVP、同位素、腎小球?yàn)V過率等2022/9/424第二十四頁，共六十一頁。腎功能損害程度項(xiàng)目輕中重24hr肌酐清除率（ml/min）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25

10、.025.3-35.71.輕、中度-耐受手術(shù)2.重 度-透析下進(jìn)行手術(shù)2022/9/425第二十五頁，共六十一頁。2.6 糖尿病 Diabetes Mellitus 不是禁忌癥 但耐受性差、危險(xiǎn)性大、死亡率高主要風(fēng)險(xiǎn) 全程應(yīng)激，可出現(xiàn)酮癥酸中毒致昏迷 易并發(fā)化膿性感染和敗血癥 創(chuàng)口延遲愈合術(shù)前準(zhǔn)備 查尿酮體了解糖尿病嚴(yán)重程度 查并發(fā)癥，正確評(píng)估手術(shù)耐受力 改善營養(yǎng)狀況，使用胰島素：BG5.6-11.3，注意低血糖 糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂低鉀 使用抗生素2022/9/426第二十六頁，共六十一頁。2.7 肝臟病 Liver Diseases肝臟功能：排泄、解毒、合成、分泌降低肝功能因素：肝臟疾病肝

11、炎、肝硬化低血壓呼吸道不暢使用血管收縮劑結(jié)果：手術(shù)危險(xiǎn)性增加2022/9/427第二十七頁，共六十一頁。肝功能Child分級(jí)項(xiàng)目ABC總膽紅素（mol/L）34345151白蛋白（g/L）35353030腹 水無少量消退不易消退凝血酶原時(shí)間正常延長36，延長6，精神癥狀無輕重任何指標(biāo)屬于某低一級(jí)，肝功能即為該級(jí) A級(jí) 不影響手術(shù)，死亡率2% B級(jí) 嚴(yán)格準(zhǔn)備，死亡率10% C級(jí) 不宜實(shí)施任何手術(shù)，死亡率50%2022/9/428第二十八頁，共六十一頁。術(shù)前準(zhǔn)備注意同時(shí)了解腎功能狀況改善營養(yǎng)狀況，護(hù)肝治療糾正貧血改善凝血功能有水腫及腹水，限鹽利尿，注意水電解質(zhì)平衡門靜脈高壓上血者，可用心得安、施他

12、寧等2022/9/429第二十九頁，共六十一頁。2.8 下肢深靜脈栓塞 Deep venous thrombosis因 素 年齡40歲 肥胖 吸煙 大手術(shù)下肢、盆腔、腫瘤 麻醉 血液相關(guān)疾病預(yù) 防 低分子量肝素 抗凝劑 置放靜脈濾過器2022/9/430第三十頁，共六十一頁。2.9 會(huì)診 Consultation有醫(yī)學(xué)法律要求治療意見不一致手術(shù)危險(xiǎn)性極大合并癥存在常規(guī)要求麻醉科等2022/9/431第三十一頁，共六十一頁。術(shù) 后 處 理Postoperative Treatment2022/9/432第三十二頁，共六十一頁。術(shù)后處理 Postoperative Treatment監(jiān)護(hù)臥床和起床

13、飲食和輸液引流管理縫線撤除和切口愈合記錄各種不適處理2022/9/433第三十三頁，共六十一頁。監(jiān) 護(hù) Monitoring生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量體液平衡:入量 出量尿量、胃腸減壓及各種引流量重癥患者：中心靜脈壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)特殊手術(shù)：顱內(nèi)壓、瞳孔、蘇醒程度、末梢動(dòng)脈循環(huán)2022/9/434第三十四頁，共六十一頁。臥床 Sickbed 根據(jù)麻醉 全麻未醒:平臥,頭轉(zhuǎn)一側(cè) 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉:平臥或頭低臥位 根據(jù)術(shù)式 顱腦術(shù)后:15-30度頭高腳低斜坡臥位 頸胸術(shù)后:高半坐臥位 腹部術(shù)后:低半坐臥位 脊柱或臀部術(shù)后:仰臥或腹臥位 休克病人:下肢抬高、頭部軀干抬高2022/9/

14、435第三十五頁，共六十一頁。起床 Be Up早期活動(dòng) 增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥 改善血液循環(huán),促進(jìn)切口愈合 減少下肢靜脈淤血，防止深靜脈血栓形成 促進(jìn)腸道和膀胱功能恢復(fù),減少腹脹和尿潴留伴休克、心衰、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱、制動(dòng)等特殊情況的病人不宜早期活動(dòng)2022/9/436第三十六頁，共六十一頁。飲食和輸液 Food & Transfusion腹部手術(shù)和重危病人 禁食至胃腸功能恢復(fù)(24-48hr) 標(biāo)志:肛門排氣;非腹部手術(shù) 全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反響消失 局麻：術(shù)后即可 硬麻：6hr禁食期間 輸液、靜脈營養(yǎng)2022/9/437第三十七頁，共六十一頁。引流管理 Drainage M

15、anagement乳膠片 淺表部位，1-2天拔除.煙卷 用于滲液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳膠管/雙套管 用于引流較多者，根據(jù)引流情況決定拔除時(shí)間負(fù)壓引流胃腸減壓 肛門排氣導(dǎo)尿管：1-2天2022/9/438第三十八頁，共六十一頁?？p線撤除 Suture Backout根據(jù) 切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況 頭、面、頸部:4-5天 下腹部、會(huì)陰:6-7天 胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天 四肢:10-12天 減張縫線:14天2022/9/439第三十九頁，共六十一頁。切口愈合記錄 Incision Cicatrization切口分類清潔切口 縫合的無菌切口。如甲狀腺大部切除

16、術(shù),疝修補(bǔ)術(shù)可能污染切口 術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口。如胃大部切除術(shù) 皮膚不易徹底滅菌的部位 6小時(shí)內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合 新縫合的傷口再度切開污染切口 臨近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口 如穿孔的闌尾切除術(shù),腸梗阻腸壞死的手術(shù)2022/9/440第四十頁，共六十一頁。愈合分級(jí) 甲級(jí)愈合甲 愈合優(yōu)良,沒有不良反響的初期愈合 乙級(jí)愈合乙 愈合處有炎癥,如紅腫,硬結(jié),血腫,積液等,但未化膿 丙級(jí)愈合丙 切口化膿,需切開引流者切口愈合記錄 Incision Cicatrization2022/9/441第四十一頁，共六十一頁。各種不適處理 Discomfort Management疼痛Pain發(fā)熱Fev

17、er惡心,嘔吐Nansea & Vomit腹脹Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis2022/9/442第四十二頁，共六十一頁。疼 痛 Pain疼痛評(píng)分法Prince-Henry 0-咳嗽時(shí)無疼痛 1-咳嗽時(shí)才發(fā)生疼痛 2-安靜無疼，深呼吸時(shí)疼痛 3-靜息時(shí)疼痛，輕，可忍受 4-靜息時(shí)疼痛劇烈，難忍受疼痛分級(jí)0(無)-咳嗽時(shí)無疼1(輕)-輕度可忍受，能正常生活，睡眠根本不受干擾；咳嗽時(shí)輕度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；不敢咳嗽，怕輕微振動(dòng)3(重)-強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需要鎮(zhèn)痛藥治療鎮(zhèn)痛效果判斷標(biāo)準(zhǔn)無效治療前后疼

18、痛無變化中度緩解疼痛減輕，需用鎮(zhèn)痛藥完全緩解完全無痛2022/9/443第四十三頁，共六十一頁。疼 痛 Pain切口疼痛 劇烈疼痛：胸腹部、骨關(guān)節(jié)等大手術(shù)后 頭頸、四肢及腹壁表淺手術(shù) 24小時(shí)內(nèi)：最劇烈，不碰也痛 24-48小時(shí)：不碰不痛，碰就痛 48小時(shí)后：碰也不痛 感染：持續(xù)疼痛、減輕后加重、跳痛 處理：減少切口張力 口服/肌注鎮(zhèn)靜止痛藥 鎮(zhèn)痛泵2022/9/444第四十四頁，共六十一頁。發(fā) 熱 Fever術(shù)后24小時(shí)：一般38.6,WBC10*109/L,BUN5mmol/L,感染部位：靜脈導(dǎo)管、泌尿系、肺和切口或并發(fā)癥處理：對(duì)癥物理降溫/退熱藥物 查明原因，明確診斷，針對(duì)性治療2022

19、/9/445第四十五頁，共六十一頁。惡心嘔吐 Nansea & Vomit常見原因：麻醉其他原因：顱內(nèi)高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥 低鈉或低鉀血癥 急性胃擴(kuò)張、胃癱或腸梗阻處理原那么：根據(jù)原因處理 對(duì)癥-胃腸減壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐2022/9/446第四十六頁，共六十一頁。腹 脹 Flatulence早期：手術(shù)刺激，胃腸功能受抑制腸，腔內(nèi)積氣過多持續(xù)腹脹：腹膜炎或其他原因所致腸麻痹粘連性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛,腸鳴音亢進(jìn)處理:胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，手術(shù)2022/9/447第四十七頁，共六十一頁。呃 逆 Hiccough原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激處理：早期-壓迫眶上緣 CO2吸入 鎮(zhèn)靜安眠藥或解痙藥

20、 胃腸減壓 頑固性-膈下感染，穿刺或手術(shù)引流2022/9/448第四十八頁，共六十一頁。尿潴留 Uroschesis原因：骨盆、會(huì)陰部手術(shù)或脊柱麻醉后 切口疼痛 不習(xí)慣床上排尿預(yù)防：術(shù)前鍛煉處理：熱敷 協(xié)助站立排尿 鎮(zhèn)痛 留置導(dǎo)尿 膀胱造瘺2022/9/449第四十九頁，共六十一頁。術(shù)后并發(fā)癥處理Complications 2022/9/450第五十頁，共六十一頁。術(shù)后并發(fā)癥Complications術(shù)后出血Bleeding切口感染Incision Infection切口裂開Incision Dihiscence肺不張Drowned lung尿路感染Urethral Infection 深靜脈

21、血栓形成Deep Vein Thrombosis2022/9/451第五十一頁，共六十一頁。術(shù)后出血Bleeding原因:凝血障礙 術(shù)中止血不完善 原痙攣小動(dòng)脈舒張 結(jié)扎線脫落 表現(xiàn):術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克 中心靜脈壓0.49kPa，尿量25ml/h防治：嚴(yán)格止血，結(jié)扎務(wù)牢，認(rèn)真檢查 嚴(yán)密觀察，確診內(nèi)出血，急診探查2022/9/452第五十二頁，共六十一頁。切口感染 Infection原因：細(xì)菌入侵、血腫、異物、缺血、抵抗力差表現(xiàn)：切口疼痛加重或減輕后又加重 體溫升高,脈搏頻速 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 傷口紅,腫,熱,痛或波動(dòng)感預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作 手術(shù)技術(shù)精細(xì) 加強(qiáng)圍手術(shù)期處理處理：使用有效抗生素 局部理療 充分引流2022/9/453第五十三頁，共六十一頁。切口裂開Dehiscence原因 營養(yǎng)不良 技術(shù)缺陷 腹壓突升分類 完全裂開 局部裂開防治 切口減張 腹帶使用 處理腹脹2022/9/454第五十四頁，共六十一頁。肺不張Drowned lung預(yù)防 鍛吸,停止吸煙 恰當(dāng)固定和綁扎 促進(jìn)排痰,防止誤吸原因 呼吸道疾病根底 老年 吸煙 咳嗽無力處理 翻身 咳痰 霧化吸入 化痰藥物 吸痰 氣管切開 抗生素表現(xiàn) 發(fā)熱,呼吸快,脈速 濕羅音,呼吸音減弱或消失 感染時(shí),體溫、白細(xì)胞升高 PaCO2 P