2022醫(yī)學(xué)課件危重病人的風(fēng)險(xiǎn)評估

1、危重癥病人的風(fēng)險(xiǎn)管理 贛州市立醫(yī)院 姚磊第一頁，共五十頁。根本概念危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別231危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估和處理基 本 概 念第二頁，共五十頁。危重病人的定義 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情開展可能會(huì)危及到病人生命 第三頁，共五十頁。什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？ 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)第四頁，共五十頁。什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？ 是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評價(jià)

2、和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失第五頁，共五十頁。危重病人護(hù)理：風(fēng)險(xiǎn)無處不在這么多的東西能看的過來嗎？第六頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)管理的根本步驟風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)處理第七頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別院前運(yùn)送 院內(nèi)處置 院前 急診科處置 院內(nèi)運(yùn)送 危重病人的住院處理流程識(shí)別第八頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)滯留第九頁，共五十頁。預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法希望從這個(gè)小故事中，能夠明白道理：魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢?扁鵲答說：“長兄最好，中兄次之，我最差。文王再問：“那么為什么你最知名呢?第十頁，共五

3、十頁。是扁鵲答說：“我長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，治病于病情初起之時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國。第十一頁，共五十頁。預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法文王說：“你說得好極了。事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的人均未能體認(rèn)到這一點(diǎn)，等到錯(cuò)誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(bǔ)，有時(shí)是亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)已晚。所以預(yù)防危機(jī)是危機(jī)管理的起點(diǎn)，

4、危機(jī)最主要的目的是防止危機(jī)產(chǎn)生，因此，“預(yù)防是解決危機(jī)的最好方法。第十二頁，共五十頁。培養(yǎng)和樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防第十三頁，共五十頁。建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系建立高效的組織機(jī)構(gòu)，明確風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評估健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防程序，制定切實(shí)可行的防范措施建立應(yīng)急預(yù)案訓(xùn)練和演習(xí)第十四頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法潛在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法護(hù)理過程中哪些因素影響了治療護(hù)理效果什么狀況常使我們處于為難的境地什么常引起糾紛什么使護(hù)理喪失信任度曾經(jīng)發(fā)生過什么危機(jī)其他醫(yī)院或其它專業(yè)發(fā)生過的潛在危機(jī)的現(xiàn)象分析可能那些行為可能引發(fā)危機(jī)，等等第十五頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別按風(fēng)險(xiǎn)的種類來識(shí)別危重病

5、人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)病情危重、復(fù)雜，變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善效勞態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確第十六頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別按風(fēng)險(xiǎn)的種類來識(shí)別危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn) 意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡脫管院內(nèi)感染并發(fā)癥如肺栓塞、肺部感染、腦疝感染 液體滲漏 靜脈炎 空氣栓塞 輸液不暢 輸液速度不當(dāng) 針刺傷 藥物配伍禁忌。第十七頁，共五十頁。第十八頁，共五十頁。護(hù)理人員的權(quán)利和義務(wù) 第十七條在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)領(lǐng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。 ?護(hù)士條例?相關(guān)要求第十九頁，共五十頁

6、。護(hù)理評估注重內(nèi)容 危重患者的評價(jià)主要病癥、體征急性生理及慢性健康狀況評估的危重病評價(jià)評分APACHE A項(xiàng)：急性生理學(xué)評分APS見圖B項(xiàng)：年齡評分見表C項(xiàng)：慢性健康狀況CPSGCS評分見表第二十頁，共五十頁。急性生理參數(shù)評分表第二十一頁，共五十頁。 年齡歲 44 45-54 55-64 65-74 75 分值分 0 2 3 5 6 慢性健康狀況cps指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值為2-5分。非手術(shù)或急診手術(shù)者加5分，選擇性手術(shù)加2分。器官系統(tǒng)功能不全的標(biāo)準(zhǔn)：肝、心血管、呼吸系統(tǒng)、腎免疫抑制狀態(tài)年 齡 記 分 表第二十二頁，共五十頁。意識(shí)障礙 GCS昏迷分級(jí)計(jì)分法14-

7、15分為正常8-13分為意識(shí)障礙7分為淺昏迷3分為深昏迷第二十三頁，共五十頁。 APACHE II總分A項(xiàng)B項(xiàng)C項(xiàng)， 其中A項(xiàng)APS15GCS評分 APACHE II總分越高，病情越重。在患有這些慢性病的根底上，不僅急診手術(shù)的病死率較選擇性手術(shù)高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高。第二十四頁，共五十頁。危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評估 關(guān)注以下專科神經(jīng)系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)的評估心血管系統(tǒng)的評估營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估排泄系統(tǒng)的評估實(shí)驗(yàn)室檢查導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評估等。第二十五頁，共五十頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估 1、患者入院時(shí)，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等

8、特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。2、意識(shí)障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識(shí)障礙或昏迷程度。意識(shí)狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。3、發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反響、眼球運(yùn)動(dòng)等有無改變，以評估患者的中樞神經(jīng)功能 第二十六頁，共五十頁。呼吸系統(tǒng)評估1、自主呼吸情況及呼吸形態(tài)。無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭，呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)，呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會(huì)明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。2、觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況。

9、有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者假設(shè)出現(xiàn)高碳酸血癥或意識(shí)狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭，或心動(dòng)過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。3、呼吸機(jī)運(yùn)行情況。4、兩肺呼吸音。聽診時(shí)注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音，特別是病情極重的患者。5、血?dú)夥治銮闆r。6、胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動(dòng)情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。第二十七頁，共五十頁。心血管系統(tǒng)評估1、心電監(jiān)護(hù)連接情況。2、心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能無視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒，

10、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。3、評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。第二十八頁，共五十頁。排泄系統(tǒng)評估1、導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。2、液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。3、異常排尿觀察、記錄及處理。4、異常排便觀察、記錄及處理。第二十九頁，共五十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查 重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動(dòng)脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。第三十頁，共五十頁。管道滑脫危險(xiǎn)因素評分 按管道滑脫危險(xiǎn)因素評分表執(zhí)行。 第三十一頁，共五十頁。責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，評價(jià)效果，記錄在護(hù)理記錄單上。1、根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和

11、度情況評估患者病情變化。2、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。第三十二頁，共五十頁。2.1迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2.2確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。2.3確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。2.4確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。2.5檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.6確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。2.7檢查心率和心律。2.8檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓等。2.9檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。2.10意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對光反響、及四肢活動(dòng)變化

12、。2.11觀察尿量和尿的性質(zhì)。2.12確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。2.13測定體溫：通過測定中心體溫和外周體溫，比較二者有無差異。2.14檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。2.15觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。如血鉀、血鈉、PH值、碳酸氫根第三十三頁，共五十頁。3、備好必要的搶救藥品和設(shè)備。到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。3.1對患者情況感到擔(dān)憂。3.2氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3.3心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。3.4收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。3.5呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。3.6脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%。3.7意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改

13、變。3.8尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量50ml第三十四頁，共五十頁。危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)評估不能為醫(yī)生及時(shí)提供病人的病情變化，延誤了珍貴的搶救時(shí)機(jī)第三十五頁，共五十頁。原因分析護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)護(hù)士人手缺乏病人及家屬重視不夠危重病人根底護(hù)理不到位第三十六頁，共五十頁。危重病人病情觀察不到位原因分析危重病人病情危重、復(fù)雜、變化快，工作遇見性難，容易造成工作忙亂。護(hù)士責(zé)任心欠缺根底知識(shí)缺乏?？浦R(shí)缺乏不能正確的使用監(jiān)護(hù)儀器，或者監(jiān)護(hù)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)不良第三十七頁，共五十頁。危重病人病情觀察不到位風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格按規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)的級(jí)別巡視、評估和護(hù)理病人。正確的使用各種監(jiān)護(hù)儀器、相關(guān)量表(

14、APACHE,GCS密切觀察生命體征、神志、瞳孔和專科病癥的改變注重培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的評判性思維能力護(hù)理程序、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理三級(jí)查房第三十八頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)處理嚴(yán)格各種規(guī)章制度：分級(jí)護(hù)理制度、消毒隔離制度正確評估病人，及時(shí)做好各項(xiàng)根底護(hù)理，防止壓瘡等各種并發(fā)癥的發(fā)生。抓好關(guān)鍵病人、關(guān)鍵事件、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵時(shí)間加強(qiáng)各項(xiàng)病人告知與溝通按相關(guān)要求配備護(hù)士危重病人根底護(hù)理不到位第三十九頁，共五十頁。加強(qiáng)感染的控制危重患者因?yàn)椴∏閲?yán)重,器官功能不全甚至衰退,影響自身免疫力,而且因?yàn)楦鞣N有創(chuàng)的監(jiān)護(hù)和治療,容易感染.對于這群失去自身保護(hù)功能的病人,與他們密切接觸的醫(yī)護(hù)人員就得做好防護(hù),杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生

15、作好細(xì)菌學(xué)的監(jiān)測ICU的感染控制措施醫(yī)護(hù)人員在做各種操作前后要注意流動(dòng)水洗手采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染限制人員出入，執(zhí)行家屬探視制度遇有嚴(yán)重感染如MRSA、傳染、免疫功能低下等病人應(yīng)住隔離房間需隔離的病人應(yīng)有專人護(hù)理，必要時(shí)其用物與其他病人要分開第四十頁，共五十頁。危重病人搶救措施不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評估各項(xiàng)護(hù)理搶救措施、治療未能做到及時(shí)、有效搶救治療達(dá)不到預(yù)期效果或無效病人因搶救不力死亡第四十一頁，共五十頁。原因分析用藥錯(cuò)誤時(shí)間、劑量錯(cuò)誤急救藥品失效或品種、數(shù)量配備未能滿足臨床需求，藥品的儲(chǔ)存不符合要求急救設(shè)備、設(shè)施配備不充分或功能不全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處理能力缺乏專科處理流程不合理、職責(zé)不明

16、確危重病人搶救措施不及時(shí)第四十二頁，共五十頁。風(fēng)險(xiǎn)處理建立健全各種規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種制度，如?搶救工作制度?、?查對制度?各項(xiàng)搶救流程等。建立各項(xiàng)搶救流程及工作指引。護(hù)理人員?？茡尵饶芰Φ呐囵B(yǎng)搶救物品做好“四定等管理搶救綠色通道的建立搶救藥品、設(shè)備設(shè)施的配置能滿足臨床的需求危重病人搶救措施不及時(shí)第四十三頁，共五十頁。病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險(xiǎn)處理疾病開展的打擊情緒轉(zhuǎn)化為憤怒并遷怒于工作人員工作人員本身的壓力容易給工作帶來失誤風(fēng)險(xiǎn)評估第四十四頁，共五十頁。加強(qiáng)工作人員的心理調(diào)控 工作人員心理壓力主要來源 個(gè)人方面工作環(huán)境方面 工作性質(zhì)方面 社會(huì)環(huán)境方面 風(fēng)險(xiǎn)處理第四十五頁，共五十頁。心理壓力應(yīng)對措施減輕護(hù)理人員過度的工作負(fù)荷，維持護(hù)患適當(dāng)?shù)谋壤?加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，提高專科護(hù)理技術(shù) 在適宜的時(shí)間、空間下，適當(dāng)抒發(fā)自己的情緒 安排適當(dāng)?shù)男蓍e及社交活動(dòng)多給予正向支持適當(dāng)給予獎(jiǎng)賞與贊美積極支持或提供進(jìn)修和再教育的時(shí)機(jī)管理者的獎(jiǎng)懲要客觀且公正管理者要通過正常渠道為ICU護(hù)士爭取相關(guān)的待遇 風(fēng)險(xiǎn)處理第四十六頁，共五十頁。危重病人護(hù)理質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 危重病人護(hù)理質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn) 對病情掌握的程度護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整和標(biāo)準(zhǔn)生活護(hù)理落實(shí)情況 治療急救及時(shí)準(zhǔn)確第四十七頁，共五十頁。培訓(xùn)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力提高對風(fēng)險(xiǎn)