2022醫(yī)學(xué)課件雙相障礙(普及)

1、雙相情感障礙崇皇中心衛(wèi)生院雷晶晶第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 一、概述 雙相情感障礙是針對(duì)單相情感障礙重性抑郁而言。 有三組病癥 躁狂或輕躁狂發(fā)作， 抑郁發(fā)作， 伴發(fā)的精神病性病癥。 躁狂和抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，也可混合存在，發(fā)作間歇期完全緩解。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 它的臨床特征： 發(fā)病年齡輕、發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、 共病現(xiàn)象多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜、診出率低、 誤診率高、致殘率高、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、病死 率高等。 本世紀(jì)初就有學(xué)者指出雙相情感障礙將是21世紀(jì)一個(gè)突出的精神衛(wèi)生問(wèn)題和研究熱點(diǎn)。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 二、關(guān)注的幾個(gè)問(wèn)題 1、較高的發(fā)病率 據(jù)報(bào)道其發(fā)病率為1.22.4，也有報(bào)道為0.57.5，約占人群的

2、1.3，占所有重性心境障礙的2050。 2、高復(fù)發(fā)率 具有明顯的復(fù)發(fā)性和終身患病的特點(diǎn) 未經(jīng)治療的病人，復(fù)發(fā)可達(dá)90 雙相型的終身患病率0.31.6 第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 3、病癥多樣多變 抑郁病癥、躁狂病癥和精神病性病癥復(fù)雜多變，患者可以在完全躁狂發(fā)作和完全抑郁發(fā)作中過(guò)渡，不斷的變化。 4、高共病率 酒精和精神活性物質(zhì)所致的精神障礙的危險(xiǎn)性增加，易與BPD合并存在，增加了自殺率。有報(bào)道40%的患者共病酒依賴。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 5、高死亡率 自殺的危險(xiǎn)性增加，其危險(xiǎn)性高于任何其他類型的精神疾病或軀體疾病。 * 自殺風(fēng)險(xiǎn)及自殺致死率為一般人群的30倍 * 約有1/3的患者曾嘗試過(guò)自殺 * 最

3、終有1020的患者死于自殺 6、個(gè)人、家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)增加 據(jù)報(bào)道1991年美國(guó)該病相關(guān)總支出達(dá)450.2億美元。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 7、高致殘率 被WHO列為十大致殘疾病 * 患者平均減少12年的健康生命 * 減少14年工作能力 * 減少9年預(yù)期壽命 8、高誤診率 6980的BPD患者確診前被誤診為其他精神病，如單相抑郁、精神分裂癥、焦慮癥和其他情感障礙 兒童注意缺陷與多動(dòng)障礙ADHD、品行障礙、物質(zhì)濫用伴發(fā)情感障礙，其中被誤診為單相抑郁者占31%。臨床上有5070的單相抑郁實(shí)為雙相抑郁。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 9、發(fā)病年齡低 發(fā)病頂峰在1524歲。 10、低診出率 易漏診、誤診，漏誤診率達(dá)4

4、0。 * 患者通常在510年后才被正確診斷，BPD首發(fā)年齡多在1520歲，而確診時(shí)間多在2530歲，診斷延誤10年左右； * 患者平均發(fā)作三次，或由三名精神科醫(yī)生才能明確診斷；第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 * 70的BPD患者是以抑郁為首發(fā)病癥，而在重性抑郁發(fā)作的患者中，約有30實(shí)為BPD而未被診斷。 11、心血管疾病和癌癥的發(fā)生率增加, 其中使心血管病患者增加20%。 12、治療難度大。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 三、臨床表現(xiàn) 一躁狂發(fā)作： 典型表現(xiàn)為“三高病癥，即心境高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多。 1、心境高漲：患者心境特別愉快，自我感覺(jué)良好，洋洋得意，興高采烈，表情喜悅，語(yǔ)音高亢，自感無(wú)比快樂(lè)和幸福。患者

5、的高漲心境具有一定感染力。 第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 2、思維奔逸：患者思維聯(lián)想速度加快，思維敏捷，內(nèi)容豐富多變，言語(yǔ)趕不上思維的速度，表現(xiàn)為言語(yǔ)增多，滔滔不絕，口假設(shè)懸河，手舞足蹈，眉飛色舞，即使口干舌燥，聲音嘶啞，還講個(gè)不停。但內(nèi)容淺薄，信口開(kāi)河，意念飄忽。 傲慢自大，目空一切，自命非凡，盛氣凌人，不可一世。自認(rèn)為最偉大，能力最強(qiáng)，最富有?？傻竭_(dá)夸大妄想程度，但內(nèi)容不荒唐。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 3、活動(dòng)增多：表現(xiàn)精力旺盛，興趣廣泛，動(dòng)作敏捷，活動(dòng)增多，整天忙碌，愛(ài)管閑事，做事虎頭蛇尾，一事無(wú)成。對(duì)自己行為無(wú)正確判斷，常隨心所欲，不計(jì)后果，如揮霍錢財(cái)，東西慷慨送人。注重打扮，但不得體。自認(rèn)才智

6、過(guò)人，狂妄自大，自鳴得意，指揮訓(xùn)斥別人，專橫跋扈。好交朋友，接近異性，行為輕浮。自覺(jué)精力充分，有使不完的勁，不知疲倦，睡眠減少。嚴(yán)重時(shí)，自控能力下降，舉止魯莽，沖動(dòng)毀物。 第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 4、軀體病癥：面色紅潤(rùn)，兩眼有神，可因過(guò)度興奮，體力消耗，引起失水，體重下降。 5、其他病癥：注意力增強(qiáng)，但不持久，記憶力增強(qiáng)，自知力喪失。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 二抑郁發(fā)作：病癥包括心境低落、思維緩慢、意志活動(dòng)減退三低病癥、認(rèn)知功能損害和軀體病癥。 1、心境低落：顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀。終日憂心忡忡，郁郁寡歡，愁眉苦臉，長(zhǎng)吁短嘆，輕者悶悶不樂(lè)，興趣減退，精力減退，心里壓抑，無(wú)愉快感，快樂(lè)不起

7、來(lái)。嚴(yán)重時(shí)痛不欲生，悲觀絕望，度日如年，生不如死。常訴說(shuō)“活著沒(méi)意思。 抑郁心境有晨重夜輕的特點(diǎn)。 第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 患者自卑，自感樣樣不如人，將過(guò)錯(cuò)歸于自己，自感無(wú)用、無(wú)望、無(wú)助、無(wú)能、無(wú)為、無(wú)價(jià)值。自責(zé)自罪，自己連累了家庭和社會(huì)。回憶過(guò)去，一事無(wú)成，想到未來(lái)，前途渺茫。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)罪惡妄想、疑病妄想、關(guān)系妄想、貧窮妄想、被害妄想。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 2、思維緩慢：思維聯(lián)想緩慢，反響遲鈍，思路閉塞，自覺(jué)“腦子生了銹，“腦子涂了漿糊。表現(xiàn)語(yǔ)量減少，語(yǔ)速減慢、語(yǔ)音消沉，對(duì)答困難。 3、認(rèn)知功能損害：近事記憶力下降，注意力下降，抽象思維能力下降，學(xué)習(xí)困難，思維靈活性減退等，導(dǎo)致社會(huì)功能

8、障礙。 第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 4、意志活動(dòng)減退：呈顯著而持久的 抑制。表現(xiàn)行為緩慢，生活被動(dòng)，身懶少動(dòng)，不愿交往，常閉門獨(dú)居，疏遠(yuǎn)親友，或整日臥床，不上班，不出門，不與人交往。嚴(yán)重時(shí)，蓬頭垢面、不修邊幅不語(yǔ)、不動(dòng)、不食，可達(dá)木僵狀態(tài)。伴有焦慮時(shí)可坐立不安、搓手頓足、踱來(lái)踱去。 第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 5、軀體病癥：睡眠障礙早醒、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛或不適、性欲減退、惡心嘔吐、心慌胸悶等。有的患者抑郁病癥為軀體病癥所掩蓋。 嚴(yán)重者常有消極自殺觀念或行為，這是抑郁癥最危險(xiǎn)的病癥。應(yīng)提高警惕。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 三精神病性病癥 是雙相情感障礙

9、的伴發(fā)病癥，常在病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)。 躁狂發(fā)作時(shí)，患者傲慢自大，自命非凡，盛氣凌人，不可一世。自認(rèn)為最偉大，能力最強(qiáng)，最富有。可到達(dá)夸大或富有妄想程度，但內(nèi)容不荒唐。 抑郁發(fā)作時(shí)，在悲觀失望根底上出現(xiàn)罪惡妄想；在軀體不適根底上產(chǎn)生疑病觀念；還可出現(xiàn)關(guān)系妄想、貧窮妄想、被害妄想等。也可出現(xiàn)幻聽(tīng)，常為嘲弄性、譴責(zé)性。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 四臨床分型 雙相型障礙：目前或病史中有到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作。 雙相型障礙：反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無(wú)躁狂發(fā)作。 混合發(fā)作：躁狂和抑郁病癥在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，通常在躁狂和抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。 環(huán)性心境障礙：心境高漲與低落交替出現(xiàn)，但程度較輕，不符合躁

10、狂和抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 五關(guān)于診斷 * 雙相情感障礙的臨床病癥： 情感病癥核心病癥 精神病性病癥伴發(fā)病癥。 * 根據(jù)是躁狂發(fā)作還是輕躁狂發(fā)作將其分為： 雙相型 雙相型 * 按其臨床情況準(zhǔn)確診斷該病的兩個(gè)要點(diǎn)： 目前病癥特點(diǎn) 既往發(fā)作情況第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 先看目前 1、目前為混合發(fā)作或躁狂發(fā)作 無(wú)論以往是否有過(guò)情感障礙發(fā)生，也無(wú)論發(fā)生的類型為哪種，均可診斷為雙相型； 2、目前為輕躁狂發(fā)作 如果以往有躁狂或混合發(fā)作，診斷為雙相型；如果以往有抑郁發(fā)作，診斷為雙相型；如果以往無(wú)情感障礙病史，診斷待定；第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 3、目前為抑郁發(fā)作 以往無(wú)情感障礙病史或有

11、抑郁發(fā)作的，均診斷為“抑郁障礙；以往有躁狂/混合發(fā)作的，診斷為雙相型； 4、目前被診斷為“抑郁癥者 如果日后出現(xiàn)躁狂或混合發(fā)作，其診斷應(yīng)改為“雙相型障礙。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 再看既往 具有以下病史特征的抑郁發(fā)作往往是雙相抑郁。 1有抗抑郁劑所致躁狂史。其轉(zhuǎn)躁率型高于型，雙相高于單相。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，單相患者在抗抑郁治療中出現(xiàn)轉(zhuǎn)相，應(yīng)視為雙相。 2有雙相障礙家族史，特別是躁狂發(fā)作家族史，是雙相抑郁的重要因素。對(duì)雙相障礙診斷特異性達(dá)98。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 3患者病前主要的情緒與行為類型。 情感旺盛氣質(zhì)、心境惡劣氣質(zhì)、環(huán)性情感氣質(zhì)和易于激惹氣質(zhì)，與心境障礙關(guān)系最密切。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，應(yīng)

12、特別重視病前具有情感旺盛或循環(huán)氣質(zhì)的抑郁患者；易于自然轉(zhuǎn)躁或抗抑郁劑治療后轉(zhuǎn)躁的抑郁發(fā)作，應(yīng)視為雙相抑郁。 4特殊時(shí)期發(fā)生的抑郁 與月經(jīng)有關(guān)的抑郁、產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 5具有特殊素質(zhì)的抑郁 指在人格障礙或人格偏離正常的情況下發(fā)生的抑郁，更有可能轉(zhuǎn)向躁狂。 邊緣性人格障礙、環(huán)性人格障礙、抑郁性人格障礙、精力過(guò)盛型人格特征。 其中邊緣性人格障礙者中有44曾患有BP型或BP型障礙。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 六、關(guān)于治療 1、治療目標(biāo)： 快速控制急性期病癥，使疾病完全緩解； 預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，消除殘留病癥； 改善社會(huì)功能； 提高生活質(zhì)量。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 2、治療原那

13、么： 綜合治療的原那么，長(zhǎng)期治療的原那么。 綜合治療 包括精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療包括家庭治療和危機(jī)干預(yù)等。 長(zhǎng)期治療 由于BPD的終生性、循環(huán)性和反復(fù)性特點(diǎn)，常呈慢性病程，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療原那么以阻斷反復(fù)發(fā)作。第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。 (1) 急性期治療：目的：控制病癥 縮短病程注意：治療充分 完全緩解 防止復(fù)燃惡化時(shí)間：68周難治性病例除外 2穩(wěn)固期治療：目的：防止復(fù)燃 促使社會(huì)功能恢復(fù)注意：藥物劑量與急性期相同時(shí)間：抑郁發(fā)作46月 躁狂或混合發(fā)作23月 如無(wú)復(fù)燃可轉(zhuǎn)入維持期治療第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。 3維持期治療目的：防止復(fù)發(fā) 維持良好社會(huì)功能 提高 生活質(zhì)量注意：密切觀察調(diào)

14、整藥物劑量 非情緒穩(wěn)定劑 逐漸減量或停用 情緒穩(wěn)定劑 使用接近治療量時(shí)間：因人而異 至少23年 逐漸停藥 如病情復(fù)發(fā)恢復(fù)原始治療 維持期需 要更長(zhǎng)第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。 4躁狂/混合發(fā)作： 輕度：?jiǎn)嗡幹委?鋰鹽、丙戊酸鈉、抗精神病藥 重度：聯(lián)合用藥 鋰鹽或丙戊酸鈉抗精神病藥；鋰鹽丙戊酸鈉 ?推薦使用非典型抗精神病藥?第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。 5抑郁發(fā)作： 輕度：?jiǎn)嗡幹委?鋰鹽或拉莫三嗪 重度：聯(lián)合用藥 鋰鹽抗抑郁藥；鋰鹽拉莫三嗪抗抑郁藥 伴精神病性病癥：聯(lián)合用抗精神病藥 不推薦單一使用抗抑郁藥，慎用三環(huán)類抗抑郁藥 有生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重拒食、自殺企圖：ECT第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。 七、藥物的評(píng)價(jià)

15、 1、心境穩(wěn)定劑： 對(duì)于BPD的治療，無(wú)論何種類型，均應(yīng)將它作為根底藥物治療。這是由于其特點(diǎn)所決定的，對(duì)心境的兩極有雙向調(diào)節(jié)作用。 對(duì)躁狂和抑郁發(fā)作均有治療作用； 不會(huì)引起躁狂和抑郁的轉(zhuǎn)相； 防止頻繁發(fā)作； 降低復(fù)發(fā)率和自殺率； 快速起效；第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。 維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，不惡化病癥，不加劇發(fā)作頻率； 可單一用藥或聯(lián)合用藥、可用于相似的情況； 少有臨床上相關(guān)的副反響，不會(huì)產(chǎn)生如治療導(dǎo)致的抑郁、循環(huán)相的加速、功能的損害、過(guò)度的體重增加等。 心境穩(wěn)定劑包括：碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。 2、目前心境穩(wěn)定劑應(yīng)用中存在的問(wèn)題 沒(méi)有把心境穩(wěn)定劑作為根底性治

16、療藥物，仍停滯在只單一用抗抑郁劑治療雙相抑郁，只單一用神經(jīng)阻滯劑特別是傳統(tǒng)的抗精神病藥，治療躁狂的水平上。 因此產(chǎn)生的不良后果是：導(dǎo)致臨床相轉(zhuǎn)相；誘導(dǎo)快速循環(huán)發(fā)作；頻繁轉(zhuǎn)相或快速循環(huán)持續(xù)存在使疾病變成難治，自殺率升高，社會(huì)功能受損加重，醫(yī)療資源消耗明顯增大。第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。 3、抗抑郁劑： 一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，以抗抑郁劑為主要手段治療雙相抑郁利少弊多。 抗抑郁劑用于治療雙相抑郁的指征： 過(guò)去以抑郁發(fā)作為主要臨床相； 抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)如超過(guò)1個(gè)月； 急性抑郁發(fā)作，病情十分嚴(yán)重或有嚴(yán)重自殺傾向者； 非快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作患者等。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。 本卷須知 一般不主張單一用藥，通常

17、需在充分使用心境穩(wěn)定劑的根底上使用； 使用抗抑郁劑需要十分謹(jǐn)慎，并防止選擇環(huán)類抗抑郁劑，而以安非他酮、SSRI為宜； 病情轉(zhuǎn)躁應(yīng)立即停用抗抑郁劑； 抑郁緩解后一般應(yīng)及時(shí)停用抗抑郁劑，維持治療只能用于那些停藥就復(fù)發(fā)的病人，后者在雙相病人中約占1520。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。 4、抗精神病藥： 研究顯示第二代抗精神病藥對(duì)雙相抑郁具有良好效果。一般來(lái)說(shuō)，患者對(duì)這類藥物耐受性良好，與心境穩(wěn)定劑相比，起效更快；與抗抑郁劑相比，轉(zhuǎn)躁率更低。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。小 結(jié) 雙相障礙是一類危害性大、診斷困難、治療棘手的疾病，應(yīng)于特別關(guān)注。 臨床表現(xiàn)： 躁狂發(fā)作：典型表現(xiàn)為“三高病癥，即心境高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多。 抑郁發(fā)作：包括三低病癥心境低落、思維緩慢、意志活動(dòng)減退。七無(wú)病癥無(wú)趣、無(wú)用、無(wú)望、無(wú)