十二指腸潰瘍的教學(xué)查房

1、十二指腸潰瘍的教學(xué)查房十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第1頁(yè)病史采集姓名：李某，性別：男，年紀(jì)36歲主訴：上腹部隱痛不適間作1年余。現(xiàn)病史：患者1年來無顯著誘因下重復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，不定時(shí)發(fā)作，可自行緩解，無肩背部放射痛，伴噯氣反酸，偶有腹脹，無惡心嘔吐，無咳嗽咯痰，無嘔血黑便，無胸悶心慌，納食欠佳，夜寐安，二便調(diào)。患者初未在意，未規(guī)范治療。近幾日來自覺上腹部疼痛不適發(fā)作頻繁，遂至我院門診就診，查電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎?，F(xiàn)為深入治療收住入院。入院時(shí)，患者神志清，精神普通，上腹部疼痛不適，噯氣反酸，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，無惡寒發(fā)燒，無咳嗽咯痰，食納欠振，夜寐欠安，小便正常，大便調(diào)。十

2、二指腸潰瘍的教學(xué)查房第2頁(yè)病史采集既往史：有“闌尾炎”手術(shù)病史20年；有“腸梗阻”手術(shù)病史18年。否定“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否定“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，否定其它重大外傷手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨社會(huì)。過敏史：否定藥品及食物等過敏。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)久居住于當(dāng)?shù)?，否定外地久居史，否定疫水疫區(qū)接觸史，否定放射性物質(zhì)、粉塵接觸史，否定居處陰寒潮濕之弊，否定煙酒等不良癖好?；橛罚哼m齡婚配，育有1子，配偶及子均體健。家族史：否定家族性及遺傳性疾病史。望聞切診：發(fā)育正常，形體中等，營(yíng)養(yǎng)普通，神清，精神普通，面色如常，語聲如常，氣息平穩(wěn)，口中無穢氣，舌淡，苔薄白，脈

3、弦。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第3頁(yè)體格檢驗(yàn)T:36.9 P:81次/分 R:16次/分 BP:123/81mmHg 神志清，精神普通，發(fā)育正常，形體中等，營(yíng)養(yǎng)普通，步入病房，自主體位，查體合作，對(duì)答切題，言語清楚，未聞及異常聲音及氣味。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無異常，雙瞳等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無異常，無異常分泌物，口唇不紺，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率81次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右下腹見約4cm及8cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕，腹平軟，未見胃腸型

4、，未及包塊，全腹無顯著壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腹水征（-）,腸鳴音4-5次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第4頁(yè)輔助檢驗(yàn)-07-18本院電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎。入院后查13C呼氣試驗(yàn)：陽性血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、尿、糞常規(guī)大致正常心電圖、胸片均正常十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第5頁(yè)診療和判別診療診療： 中醫(yī)：胃脘痛-肝氣犯胃證 西醫(yī)：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎。判別診療： 胃癌、慢性胰腺炎、慢性結(jié)石性膽囊炎等十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第6頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)： 中醫(yī)結(jié)合辨病辯證

5、，治宜疏肝解郁，理氣和胃。方選柴胡疏肝散加減，方中柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中；延胡索加強(qiáng)理氣止痛，擬方以下： 柴胡15g 白芍10g 川芎10g 郁金10g 香附10g 陳皮10g 枳殼10g 佛手10g 延胡索10g 甘草5g 水煎服 每日一劑 分兩次飯后溫服 西醫(yī)給予抑酸護(hù)胃、保持胃粘膜、促胃腸動(dòng)力、抗HP、維持水電解質(zhì)平衡等治療。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第7頁(yè) 胃 痛脾胃病科 十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第8頁(yè)什么是胃痛？胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥病證。胃脘部？胃脘部胃居于膈下，指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾梯形部位。脘指胃腔，分

6、上、中、下三脘。疼痛性質(zhì)？絞痛、灼痛、悶痛、刺痛、隱痛，常伴食少、腹脹、噯氣、泛酸、嘈雜、甚至惡心、嘔吐等癥。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第9頁(yè)胃居于膈下，指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾梯形部位十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第10頁(yè)胃脘部系指上、中、下三脘部位。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第11頁(yè)源流1.內(nèi)經(jīng)即載有“胃脘痛”之名，并敘述了病位、病因病機(jī)、癥狀及治法。2.張仲景傷寒雜病論奠定了辨證論治基礎(chǔ)。3.金元以后，開始澄清了心痛與胃痛相互混同之論，使胃痛成為獨(dú)立病證。4.明清時(shí)期，重點(diǎn)敘述了胃痛病因病機(jī)與辨證治療。對(duì)胃痛深入闡發(fā)，使胃痛病因病機(jī)和辨證論治理論逐步系統(tǒng)化。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第12頁(yè)病因病機(jī)內(nèi)因

7、 飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛外因 外感寒、熱、濕諸邪犯胃十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第13頁(yè)病因病機(jī)1.飲食不節(jié)過食肥甘饑飽失調(diào)寒熱不適偏嗜煙酒藥品傷胃伐傷胃氣氣機(jī)升降失常不通則痛胃痛十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第14頁(yè)病因病機(jī)2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。寒邪襲胃暑熱犯胃濕濁客胃氣機(jī)壅滯胃失通降不通則痛胃痛寒性凝滯絞痛暑熱緊迫灼痛濕性粘膩悶痛十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第15頁(yè)病因病機(jī)3.情志不暢：主要責(zé)之于肝脾氣郁惱怒傷肝肝失疏泄日久肝胃不和肝脾不和氣郁化火肝胃郁熱久病入絡(luò)氣滯血瘀氣機(jī)阻滯不通則痛 胃痛十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第16頁(yè)病因病機(jī)3.情志不暢：主要責(zé)之于肝脾憂思焦慮傷脾思則氣結(jié)土虛木賊胃腑受克脾

8、失健運(yùn)痰濕內(nèi)生氣機(jī)阻滯不通則痛胃痛十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第17頁(yè)病因病機(jī)4.脾胃虛弱：主要責(zé)之于肝脾勞倦太過失血過多久病不愈素體虧虛脾胃氣虛脾胃陽虛陰寒內(nèi)生胃陰虧虛運(yùn)化無權(quán)胃失溫養(yǎng)胃失濡養(yǎng)不榮則痛胃失濡養(yǎng)胃痛十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第18頁(yè)病因病機(jī)（小結(jié)） 病因：內(nèi)因 飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛 外因 外感寒、熱、濕諸邪犯胃病機(jī)：胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛病位：胃，與肝脾親密相關(guān)病性：虛實(shí)早期多為實(shí)證后期常為脾胃虛弱，且往往虛實(shí)夾雜病理演變：胃熱迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，致便血、嘔血，大量出血可致氣隨血脫濕郁化熱，熾熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，可見厥脫危證胃痛日久，由氣入血

9、，久痛入絡(luò)，致瘀結(jié)胃脘，而成癥積十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第19頁(yè)胃痛病證診療思緒1.主癥，癥狀特點(diǎn)2.伴隨癥狀3.誘因4.病史5.輔助檢驗(yàn)：X線、胃鏡、B超、CT等十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第20頁(yè) 分證論治1寒邪客胃證 實(shí)證2飲食傷胃證實(shí)證3肝氣犯胃證實(shí)證6、7胃陰虧耗、脾胃虛寒-虛證4濕熱中阻證實(shí)證5瘀血停胃證實(shí)證十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第21頁(yè)分證論治1.寒邪客胃證舌淡苔薄白，脈弦緊主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴或喜熱飲證機(jī)：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯。治法：溫胃散寒、行氣止痛方藥：香蘇散合良附丸十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第22頁(yè)分證論治2.飲食傷胃證舌苔厚膩、脈滑主癥：胃

10、脘疼痛，脹滿拒按，噯氣吞酸或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣或便后稍舒證機(jī)：飲食積滯，阻塞胃氣治法：消食導(dǎo)滯、和胃止痛方藥：保和丸加減十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第23頁(yè)分證論治3.肝氣犯胃證舌苔薄白，脈弦主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶喜長(zhǎng)嘆息，大便不爽證機(jī)：肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃、胃氣阻滯治法：疏肝解郁、理氣止痛方藥：柴胡疏肝散加減十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第24頁(yè)分證論治4.濕熱中阻證舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)緊迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲憊，納呆惡心，小便色黃，大便不暢證機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻治法：清化濕

11、熱，理氣和胃方藥：清中湯加減十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第25頁(yè)本型用藥應(yīng)注意：1.疏肝理氣之品“忌剛用柔”，防香燥傷陰，多項(xiàng)選擇香櫞、佛手、素馨花之類；2.苦寒之品不可過量，以防苦寒?dāng)∥负蛡捌㈥?。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第26頁(yè)分證論治5.瘀血停胃證舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀主癥：胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血、黑便證機(jī)：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：理氣活血，化瘀止血方藥：失笑散合丹參飲加減十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第27頁(yè)分證論治6.胃陰虧耗證舌紅少津，脈細(xì)數(shù)主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)證機(jī)：胃陰虧耗

12、、胃失濡養(yǎng)治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第28頁(yè)本型用藥應(yīng)注意：1.在滋陰生津基礎(chǔ)上，要加酸甘化陰藥；2.養(yǎng)胃陰勿忘滋腎養(yǎng)肝，胃陰亦根于腎陰，補(bǔ)腎以資化源，養(yǎng)肝柔肝則肝不犯胃，可用生地、女貞子、當(dāng)歸、白芍等；3.配伍行氣止痛之品可加強(qiáng)止痛療效，但應(yīng)注意“忌剛用柔”。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第29頁(yè)分證論治7.脾胃虛寒舌淡，苔薄白，脈虛弱或遲緩主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄證機(jī)：脾胃虛寒、失于溫養(yǎng)治法：溫中健脾方藥：黃芪建中湯加減十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第30頁(yè)分

13、證論治寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證治法：調(diào)和脾胃，清上溫下方藥：半夏瀉心湯 黃連理中湯 烏梅丸十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第31頁(yè)分證論治寒熱錯(cuò)雜證：普通說，病者現(xiàn)有寒象又有熱象，主要有下述2兩項(xiàng)表現(xiàn)，具備其中一項(xiàng)即可：1.上熱下寒：如現(xiàn)有口干口苦，泛酸，舌質(zhì)紅，又兼有脘腹喜暖喜溫，大便溏薄，甚至完谷不化，小便清長(zhǎng)；2.上寒下熱：如現(xiàn)有清涎自涌或嘔吐清水，口淡，又兼有大便秘結(jié)或黏膩不爽，小便短赤。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第32頁(yè)分證論治寒熱虛實(shí)夾雜證： 除必須具備寒熱錯(cuò)雜辨證關(guān)鍵點(diǎn)外，其中：偏虛者其病程長(zhǎng)久，多呈隱痛，空腹痛顯，得食痛減或緩解，脘腹喜溫喜按，大便溏薄甚至完谷不化，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)弱等虛寒性證候突出；偏

14、實(shí)者胃脘痛多為脹痛或痛勢(shì)較甚，食后加重，有顯著壓痛，心下痞滿，噯氣食臭，脈弦有力等實(shí)性證候突出。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第33頁(yè)診療依據(jù)1.發(fā)病情況 以中青年居多，多有重復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有顯著誘因2.臨床表現(xiàn)（1）上腹胃脘近心窩處發(fā)生疼痛，有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不一樣癥狀（2）常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第34頁(yè)判別診療1.與真心痛判別胃痛真心痛疼痛部位胃脘部膻中部位，或左胸膺部疼痛性質(zhì)脹痛、悶痛、灼痛、刺痛、隱痛壓迫感、發(fā)悶、或緊縮性，常放射至左肩背伴隨癥狀食少、腹脹、噯氣、泛酸、嘈雜煩躁不安、出汗、恐懼、甚至瀕死感預(yù)后病勢(shì)不急，預(yù)后普

15、通很好病情急，預(yù)后差輔助檢驗(yàn)X線、胃鏡等心電圖、肌鈣蛋白、心酶等十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第35頁(yè)判別診療2.與胃痞（痞滿）判別判別點(diǎn)：痞滿以滿悶為患，病及胸膈；胃痛以疼痛為主。疼痛！十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第36頁(yè)辨證關(guān)鍵點(diǎn)（以虛實(shí)為綱）1.辨虛實(shí)虛久痛，隱痛，喜按實(shí)暴痛，劇痛，拒按2.辨寒熱寒絞痛，喜暖熱灼痛，喜冷十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第37頁(yè)辨證關(guān)鍵點(diǎn)3.辨氣血?dú)鉁鎏弁葱再|(zhì)脹痛，伴噯氣痛如針刺或刀割，或伴吐血、黑便疼痛部位游走不定，攻沖作痛痛處固定，或捫之有積塊病程初病久病十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第38頁(yè)辨證關(guān)鍵點(diǎn)4.辨在胃、在肝、在脾在胃：多屬初發(fā)，多由外感或傷食所致；實(shí)痛。在肝：常重復(fù)發(fā)

16、作，每與情志不遂相關(guān)；氣痛。在脾：多屬久病；虛痛。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第39頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)：理氣和胃止痛古有“通則不痛”之治痛大法，應(yīng)怎樣了解“通”字？1.“通”非單純“通下”法。2.解除致痛原因，以達(dá)止痛之效，即為“通則不痛”。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第40頁(yè)對(duì)于慢性胃痛，當(dāng)注意四法應(yīng)用1.調(diào)理肝氣通用之法2.活血化瘀要著之法3.消解郁熱變通之法4.健脾養(yǎng)胃固本之法十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第41頁(yè)范圍急、慢性胃炎消化性潰瘍功效性消化不良胃癌個(gè)別肝膽胰疾病 以上疾病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛范圍，均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治，必要時(shí)結(jié)合辨病處理十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第42頁(yè)轉(zhuǎn)歸預(yù)

17、后預(yù)后普通很好。實(shí)證治療較易，邪去則胃安。虛實(shí)夾雜，或正虛邪實(shí)者，則治療難度較大，易重復(fù)發(fā)作。久病傷及血絡(luò)，可至嘔血便血，有時(shí)可危及生命。十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第43頁(yè)預(yù)防及護(hù)理辦法注意飲食起居，保持情緒樂觀。有胃出血者，注意觀察生命體征及出血情況。 十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第44頁(yè)十二指腸潰瘍脾胃病科十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第45頁(yè) 主要內(nèi)容1解剖生理2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)6健康指導(dǎo)4輔助檢驗(yàn)5治療關(guān)鍵點(diǎn)十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第46頁(yè)解剖生理 十二指腸長(zhǎng)約25m,呈C形，是小腸最粗和最固定個(gè)別分為四個(gè)別： 球部 降部 水平部 升部十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第47頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制1.幽門螺桿菌感染

18、（主要）2.胃酸及胃蛋白酶3.非甾體類抗炎藥4.其它原因幽門螺桿菌-促胃液素-胃酸學(xué)說十二指腸上皮化生學(xué)說十二指腸碳酸氫鹽分泌降低胃黏膜屏障功效減弱消化性潰瘍最終形成是因?yàn)槲杆峒拔傅鞍酌笇?duì)粘膜本身消化作用所致，胃酸在其中起主要作用吸煙、遺傳原因、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激等如阿司匹林，吲哚美辛等。NSAID可直接作用于胃、十二指腸黏膜，透過細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞毒作用十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第48頁(yè)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)1.慢性過程2.周期性發(fā)作3.節(jié)律性腹痛重復(fù)發(fā)作,病史可幾年至十幾年發(fā)作期與緩解期交替進(jìn)行;發(fā)作期數(shù)周或數(shù)月,治療者顯著縮短.緩解期數(shù)周/數(shù)月/數(shù)年.發(fā)作有季節(jié)性,誘發(fā)原因:不良精神情緒原因/藥品十二指腸潰瘍的教學(xué)查房第49頁(yè)臨床表現(xiàn)癥狀上腹痛（主要癥狀） 1.性質(zhì):鈍痛/灼痛/脹痛/劇痛/饑餓痛(饑餓樣不適感)2.部位:上腹部/劍突下