壓瘡管理方案實用制度流程綱要大綱匯總

1、壓瘡管理方案適用制度及流程綱領(lǐng)綱領(lǐng)綱領(lǐng)匯總壓瘡管理方案適用制度及流程綱領(lǐng)綱領(lǐng)綱領(lǐng)匯總壓瘡管理方案適用制度及流程綱領(lǐng)綱領(lǐng)綱領(lǐng)匯總壓瘡管理制度及流程長沙醫(yī)學(xué)院隸屬第一醫(yī)院護理部2017.50/20目錄一、壓瘡風(fēng)險評估與報告管理規(guī)范1二、壓瘡風(fēng)險評估制度3三、壓瘡預(yù)防制度5四、壓瘡預(yù)防引導(dǎo)6五、壓瘡創(chuàng)面護理操作流程7六、預(yù)警風(fēng)險/壓瘡患者追蹤記錄8七、壓瘡危陡峭素評估9八、BRADEN評分標(biāo)準(zhǔn)說明10九、BRADEN壓瘡風(fēng)險評估護理舉措單.11十、病人不免壓瘡知情通知書12十一、病人皮膚壓瘡察看記錄表13十二、壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表14十三、病人不免壓瘡申報表15十四、壓瘡登記表161/20一、壓瘡風(fēng)險

2、評估與報告管理規(guī)范（一）、成立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序1、壓瘡風(fēng)險評估：踴躍評估病人狀況是預(yù)防壓瘡重點的一步，對病人發(fā)生壓瘡的危陡峭素作定性、定量的綜合分析，展望壓瘡風(fēng)險；住院后按期或隨時進行評估，急性病患者應(yīng)在住院時進行評估，今后每48h評估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估；長久護理的患者應(yīng)在住院時進行評估，今后第1個月內(nèi)每周評估1次，今后每個月評估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時隨時評估。2、壓瘡風(fēng)險上報告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險的病人，要對病人進行壓瘡風(fēng)險評估，向病區(qū)護士長、科護士長、護理部報告：并做好交接班，填寫壓瘡報告單上報護理部。（二）、仔細(xì)實行有效的壓瘡防備制度與舉措1、

3、健全的培訓(xùn)計劃：壓瘡評估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防舉措.2、制定明確的壓瘡預(yù)防引導(dǎo)：針對不一樣樣程度的壓瘡風(fēng)險，制定相應(yīng)的預(yù)防引導(dǎo)，包含體位變換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩器具的使用；皮膚護理：營養(yǎng)支持：健康宣教等。對高危病人實行重點預(yù)防。3、壓瘡預(yù)防舉措的落實：對皮膚高危要素和壓瘡上報患者，病區(qū)或科內(nèi)組織護理查房，必需時請造口治療師或傷口小構(gòu)成員到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防舉措；仔細(xì)落實履行預(yù)防舉措，壓瘡預(yù)防見效的追蹤。0/20（三）、壓瘡診斷與護理規(guī)范實行舉措1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的成立：成立傷口小組，發(fā)揮?？谱o士的作用；圓滿的壓瘡上報、會診、辦理制度；按期張開壓瘡發(fā)生率、生病率檢查；壓瘡

4、預(yù)防與治療見效的追蹤。2、壓瘡會診制度的成立與落實：造口治療師或傷口小組疑難病例會診：對壓瘡上報患者必需時由造口治療師或傷口小構(gòu)成員到床邊指導(dǎo)，制定個體化的預(yù)防和治療舉措，同時對疑難病例組織傷口小構(gòu)成員討論，提出建設(shè)性建議。不可以防備壓瘡(又稱不免壓瘡)定性會診：對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時傷口小組組織2人以上的會診，對其壓瘡發(fā)生進行定性，討論并最后確立犯不免壓瘡或可防備壓瘡。3、掌握壓瘡辦理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念辦理傷口；正確的傷口評估；依據(jù)傷口狀況合理采納敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，保證安全；傷口細(xì)菌培育取樣方法正礬；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療辦理的指征。4、正確填寫壓瘡評估與護理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)

5、容必然與訐估符合：能突出?？铺厣?，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、基底狀況、溢出液狀況、四周皮膚狀況等。5、正確分析影響壓瘡愈合的主要要素：全面評估影響壓瘡愈合的要素：綜合分析，確立主要要素；針對主要要素制定解決方法。1/20二、壓瘡風(fēng)險評估制度1、使用Braden評分力爭客觀、正確、實時。2、評估人員：由管床責(zé)任護士或組長按要求評分，新住院的病人當(dāng)班護士達(dá)成，有風(fēng)險因素時實時報護士長；3、評估對象：(1)意識不清、大小便失禁、感覺、活動力及運動力減弱或消逝;緊急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦小;嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫;悲傷及其余原由所致固定:如骨折、上支架

6、、石膏等;心血管疾病:心衰、糖尿病及其余疾病所致四周血管疾病;腰以下手術(shù)、手術(shù)時間2h的;組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;長久使用沉穩(wěn)劑、類固醇、毒性藥物;住院時已有壓瘡或迂腐性壓瘡史,年紀(jì)65歲的非體檢患者。4、評估時間：急性、危重等壓瘡高危患者：在住院時（含急診科病人）進行評估。長久臥床護理的患者應(yīng)在住院時進行評估，今后1個月內(nèi)每周評估一次，住院1個月后每個月評估。手術(shù)患者：腰以下手術(shù)、手術(shù)時間2h的則手術(shù)后及病人返回病房時評估。假如評分顯示無發(fā)生壓瘡的危險且病情堅固者，可停止評分，若有病情變化，實時評估。5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時資料跟從，需要填寫交接記錄:Braden評分結(jié)果及皮膚狀態(tài)。6、Braden

7、評分結(jié)果(1)Braden評分1518分，為低危人群，壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表在科室保存。1）.每24小時翻身一次。2）.輔助患者做最大限度的身體挪動。3）.保護受壓部位，使用減壓裝置。4）.辦理危陡峭素的存在。5）.見告患者及家眷。2/206）.見告護長并每周評分一次。(2）Braden評分1315分，為中危人群，壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表在科室保存。1).每2小時翻身一次。2）.30側(cè)臥時并使用軟枕，保護受壓部位，使用減壓裝置。3）.責(zé)任護士依據(jù)病情進行身體挪動。4）.見告患者及家眷并署名。5）.見告護長并每周評分兩次，高責(zé)每天評估。(3)Braden評分12分，為高危人群。填寫壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表及Br

8、aden壓瘡風(fēng)險評估護理舉措單，壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表上報護理部。1）.每12小時翻身一次。2）.30側(cè)臥時并使用軟枕，保護受壓部位，使用減壓裝置。3）.護士依據(jù)病情進行身體挪動。見告患者及家眷并署名4）.填寫壓瘡風(fēng)險報表24小時內(nèi)上報護理部、報告壓瘡小組組長。5).責(zé)任護士每班評分，高責(zé)每天監(jiān)察履行。3/20三、壓瘡預(yù)防制度患者住院時期踴躍除去惹因由素，護士工作中做到“六勤”：勤察看、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤改換。每班確實落實防備舉措，并對皮膚狀況嚴(yán)格交接班。1、防備局部組織長久受壓：有壓瘡危險的患者成立翻身卡，準(zhǔn)時翻身。保護骨隆突出和支持身體縫隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。2、

9、防備摩擦力和剪切力的作用。3、防備局部濕潤等不良刺激。4、促使局部血液循環(huán)：對長久臥床患者，每天進行全范圍關(guān)節(jié)運動，保持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促使肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；(2檢查、按摩受壓部位，按期為患者溫水擦浴、渾身按摩。5、改良機體營養(yǎng)狀況，在病情贊成狀況下，攝取高蛋白、高熱量飲食，必需時輸血、血漿或人體白蛋白。同時應(yīng)補給足夠的礦物質(zhì)和維生素，特別是維生素C。以加強機體抵擋力和組織修復(fù)能力。不可以進食的患者，就考慮由靜脈增補。6、健康教育：向患者及家眷介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護理的一般知識。4/20四、壓瘡預(yù)防引導(dǎo)使用壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表對患者進行評估后，對擁有壓瘡危陡峭素的患

10、者，應(yīng)采取以下預(yù)防舉措。當(dāng)評分12分時，按要求應(yīng)實行壓瘡上報、登記、隨訪等工作。操作流程重點說明1.依據(jù)病人需要，激勵和輔助患者翻身，最少每2h一次；保護皮膚，防備局部長久2.保護骨隆突處和支持身體縫隙處；3.防備患者翻身、搬運時拖、拉、推，防備皮膚損害；受壓4.對長久臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平坦、嬌嫩。實時除去患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，保持患者皮膚潔凈、防備局部刺激防備使用肥皂和含酒精用品潔凈皮膚，保持床單位整齊、干燥、平坦。促使皮膚血液循環(huán)可采納溫水浴，應(yīng)防備對骨骼隆起處皮膚和已發(fā)紅皮膚按摩，免得加重皮膚損害。改良機體

11、營養(yǎng)狀況對病情贊成的患者，激勵其攝取高蛋白、高維生素、含鋅飲食，必需時輔助胃腸外營養(yǎng)。健康教育對家眷和患者張開壓瘡預(yù)防宣教，提升患者從醫(yī)行為。5/20五、壓瘡創(chuàng)面護理操作流程操作流程重點說明6/20查對：患者姓名見告：患者及家眷操作的目的、意義、配合方法1、血皰和水泡辦理：安爾碘消毒局部皮膚后，再用生理鹽水棉球?qū)⒐?jié)余的消毒液沖洗潔凈，針刺后將評估：液體排出，再貼透明敷料并在敷料患者病情、意識、活動能及合作程度；評估患者外血皰邊沿的不一樣樣地點針刺34營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁針，外層用紗布，依據(jù)紗布的汲取狀況每天1次或隔日1次改換紗布，透明敷料如沒有松脫一般實行：710d改換：或許使用優(yōu)拓

12、，美皮1、輔助患者暢快體位，裸露壓瘡部位，以治療巾貼敷料，外層使用紗布。依據(jù)紗布墊予壓瘡部位下的汲取狀況每天1次或隔日1次更2、移除舊敷料。鑒別壓瘡及分期換紗布。內(nèi)層敷料23d改換1次3、創(chuàng)面的局部評估：察看壓瘡的部位、大小(長、2、焦痂辦理；如不適合銳性清創(chuàng)寬、深)、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、溢出液等或有難以除去的壞死組織時，用水4、針對壓瘡的分期及創(chuàng)面狀況賞賜洽當(dāng)?shù)霓k理凝膠或水膠體進行自溶清創(chuàng)（1）思疑深層組織損害：出現(xiàn)血皰時，針刺后將3、黃色腐肉、滲液多；生理鹽水液體排出，粘貼透明敷料、優(yōu)拓、美皮貼敷料辦理。沖洗剪除融化的壞死組織方紗如無血皰，應(yīng)做好預(yù)防的同時，注意察看評估抹干高汲取性的

13、敷料（2）I期：禁忌按摩：粘貼透明薄膜，如無零落4、感染創(chuàng)面；檢查細(xì)菌培育結(jié)果平常1周左右改換；或許每隔46小時應(yīng)用賽膚用藥：使用銀離子敷料或使用含碘潤柔和受壓部位。只需有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓敷料.嚴(yán)禁使用密閉敷料如水膠體到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面敷料（3）II期：直徑大于5mm的水泡，粘貼透明敷料：5、肉芽組織生長好多；滲液好多；直徑小于5mm大水皰按血皰辦理的方法生理鹽水沖洗方紗抹干藻酸鹽（4）III期和IV期：進行完好清創(chuàng)，去除壞死組/親水纖維/泡沫敷料等織，減低感染機會，促使肉芽組織生長，促使創(chuàng)面6、肉芽組織生長較少；滲液較少；愈合，或為植皮或皮瓣移植皮手術(shù)做好創(chuàng)面床準(zhǔn)備生理鹽水沖

14、洗方紗抹干水膠（5）沒法分期：除去創(chuàng)面覆蓋物后確立分期，再體（厚裝）/泡沫/油紗敷料等按各分期的創(chuàng)面辦理7、上皮爬行的創(chuàng)面：生理鹽酸清洗方紗抹干水膠體（薄裝）/泡沫（薄裝）/油紗度敷料記錄：記錄辦理方法，并做好接班7/20六、預(yù)警風(fēng)險/壓瘡患者追蹤記錄科室床號住院號病危病重級護理報告時間：8/20姓名：性別：年住院時間：齡：疾病診斷:院外帶入：期。填寫病人皮膚壓瘡察看記錄表，若期，會診：有，無。壓預(yù)警風(fēng)險:上報時Braden評分：分。瘡不免壓瘡：預(yù)警：有，無；診斷期。填寫病人皮膚壓瘡察看記錄表院內(nèi)發(fā)生：預(yù)警：有，無；申報不免壓瘡：有，無。會診：有，無。壓瘡/預(yù)警部位：A枕后B耳廓C肩胛D肘部E

15、腕部F髖部G骶尾H臂部L髕骨J外踝K內(nèi)踝L足跟M其余（）目1、使用Braden壓瘡風(fēng)險評估護理舉措單并落實到位。前已2、使用壓瘡護理單并落實到位。落實3、向患者及家眷解說壓瘡有關(guān)知識及預(yù)防壓瘡的重要性，以獲得其配合。護理4、其余：措施護理部追蹤記錄：指日Braden評分或皮膚狀況導(dǎo)署名期意見七、壓瘡危陡峭素評估【護理目標(biāo)】：評估患者的壓瘡危陡峭素，優(yōu)選出發(fā)生壓瘡的高危人群。9/20【操作重點步驟】1判斷患者能否屬于高危人群：高危人群指昏倒、極度浮躁、大小便失禁、水腫、惡液質(zhì)(惡性腫薯)、營養(yǎng)不良、肥胖、悲傷、發(fā)熱、服用沉穩(wěn)劑者及手術(shù)超出2小時以上者。2判斷患者能否存在發(fā)生壓瘡的危陡峭素：（1）

16、危陡峭素包含局部要素和渾身要素。（2）局部要素有壓力、摩擦力、剪切力、濕潤等(見有關(guān)鏈接)。（3）渾身性要素有感覺、營養(yǎng)、組織灌輸、年紀(jì)、體重、體溫、精神、心理要素等。3采納適合的壓瘡評估計表，系統(tǒng)分析和評估各樣危陡峭素(評分表見有關(guān)鏈接)，得出總的風(fēng)險分值。4向患者家眷解說發(fā)生壓瘡的危險性，獲得家眷的理解和配合?！窘Y(jié)果標(biāo)準(zhǔn)】優(yōu)選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危陡峭素，防備或降低壓瘡發(fā)生的危險?；颊呒揖鞂ψo士的解說和操作表示理解和滿意。記錄圓滿、正確?！居嘘P(guān)鏈接】：Braden評分表(表5-1)。Braden評分得分1分2分3分4分項目感覺圓滿受限特別受限輕度受限未受損濕潤長久濕潤特別濕潤有時濕潤極少

17、濕潤活動力限制臥床可坐椅子有時行走常常行走挪動力圓滿無挪動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)特別差可能不足足夠特別好磨擦力、剪切力有問題有暗藏問題無顯然問題-注：最高23分，最低6分。1518分，為輕度危險；1314分，為中度危險；1012分，為高度危險；9分以下，為極度危險。評分標(biāo)準(zhǔn)說明見后頁：10/20八、Braden評分標(biāo)準(zhǔn)說明癥狀1分2分3分4分感覺圓滿受限：對悲傷刺激無特別受限：只對悲傷刺輕度受限：對口頭指令反未受損：對口頭指令反反響激有反響，呻吟或躁動應(yīng)，但不可以表達(dá)不適或需應(yīng)，沒有感覺限制及表求達(dá)悲傷不適的感覺缺點濕潤連續(xù)濕潤：因為尿液、汗特別濕潤：皮膚常常、有時濕潤：皮膚有時潮極少濕潤

18、：皮膚常常性腺等，皮膚老是呈濕潤狀。但不老是濕潤，每班最少濕，每天需要改換最少一保持干燥，只需要常例每當(dāng)患者改換體位或翻身改換一次床單位次床單位改換床單位時均能察看到濕潤活動力限制臥床：限制于床上可坐椅子：不可以獨立步行，必然在輔助下坐在椅子或輪椅上有時行走：能步行一段距常常行走：每天最少在離，大多數(shù)時間臥床或坐房間外活動2次，白天每在椅子上2h在房間最少活動2次挪動力圓滿無挪動：沒有幫助時，嚴(yán)重受限：身體或遠(yuǎn)端輕度受限：身體或遠(yuǎn)端肢未受限：無需幫助即可身體或遠(yuǎn)端肢體不可以做任肢體有時稍微挪動，但不體能獨立進行小的、屢次進行大多數(shù)的、屢次的何稍微的挪動能獨立屢次挪動或作明的挪動挪動動作顯的動作

19、營養(yǎng)特別差：從未吃完一份飯，可能不足：平常只吃1足夠：能進食半份以上的特別好：能進食幾乎整極少能進食1/3份飯；喝水2份食品，有時能吃完食品，或以鼻飼或全腸道份飯菜，從不拒絕進食極少，未進流質(zhì)飲食或禁一份飯；或攝人的流質(zhì)或營養(yǎng)而保持營養(yǎng)需求食，或只好喝水，或靜脈補鼻飼飲食低于最正確需要液5天以上量摩擦和有問題：活動時需要中等到有暗藏問題：自主挪動微無顯然問題：在床上或椅剪切力大多數(shù)的幫助；不借助床單弱或需要小部分幫助；在子上能獨立挪動，挪動時位的摩擦，不可以圓滿抬起身挪動時，皮膚可能與床單手部肌肉有足夠的力量支體的整個部分；常?；麓沧尉惺鴰Щ蚱涑?，全部時間都能保持良或椅；痙攣攣縮和振動導(dǎo)他

20、器材摩擦；相對來說，好的體位致連續(xù)的摩擦大多數(shù)時間能在椅子或床上保持優(yōu)秀的體位，但是有時會滑下來11/20姓名：體位變換減少摩擦力和剪切力壓力減緩用具的使用皮膚護理支持營養(yǎng)九、Braden壓瘡風(fēng)險評估護理舉措單性別：年紀(jì)：科室：床號：住院號：診斷：日期時間Braden得分護理舉措激勵轉(zhuǎn)動體位幫助變換體位每天下床坐椅子其余:挪動患者時要正確使用挪動技巧摩擦點處粘貼保護膜保持半坐臥位，床頭搖起應(yīng)30?，特別情況除外側(cè)臥位30?，特別狀況除外其余：氣墊床、翻身床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置翻身枕其余每天準(zhǔn)時檢查皮膚狀況，特別是受壓部位幫助搞個人衛(wèi)生，比方床上浴、改換衣物當(dāng)皮膚弄臟時實時潔凈干性皮膚使

21、用皮膚潤膚霜受刺激浸潤地區(qū)使用皮膚保護物件使用紙尿片或紙尿褲使用尿套留置導(dǎo)尿管大便失禁者安裝造口袋或采集器材其余：適合的熱量和蛋白質(zhì)的攝取鼻飼靜脈高營養(yǎng)監(jiān)測飲食攝取和排出其余:其余責(zé)任護士署名審查者署名12/20十、病人不免壓瘡知情通知書病人姓名：性別：年紀(jì)：科別：床號：住院號：因患疾病，經(jīng)評估病人屬發(fā)生壓瘡的可能/高?；颊撸m經(jīng)踴躍采納相應(yīng)舉措，但患者可能產(chǎn)生不可以防備的壓瘡，已向患者及家眷說明狀況及相應(yīng)的護理舉措，患者及家眷表見告情理解?；颊呤鹈杭揖焓鹈P(guān)系）：護士署名：醫(yī)生署名：年代日13/20十一、病人皮膚壓瘡察看記錄表科室：姓名：性別：年紀(jì)：住院號:trn診斷:rn一、壓瘡院外院

22、內(nèi)其余來源：二、壓瘡發(fā)生(現(xiàn))日期：年月日時接診檢查人/發(fā)現(xiàn)人：trn三、壓瘡骶尾髖部脊柱肩胛肘部膝部部位：外踝足跟枕部耳廓其余壓瘡描繪（cm）：trn四、分期：1可疑深部組織損害：局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚圓滿。期：皮膚圓滿、發(fā)紅，與四周皮膚界線清楚，壓之不退色。期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為圓滿或破潰的血泡。期：全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼還沒有裸露，可有結(jié)痂、皮下地道。期：全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的裸露，常有結(jié)痂和皮下地道。不可以分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、壓瘡狀況：1、局部皮膚顏色的改變2、水皰3、表皮缺失4、腐肉5、潰瘍、焦痂7、其余六、治療方法：換藥貼水膠體敷料其余七、護理舉措：使用壓瘡護理單并落實到位。其余八、轉(zhuǎn)歸：1、肉芽生長2、結(jié)痂3、愈合4、未愈九、護理部檢查狀況及建議：護理部檢查人：年代日時14/20十二、壓瘡風(fēng)險預(yù)警報告表科室床號住院號病危病重級護理報告時間：姓名：性別：年紀(jì)：住院時間：診斷:壓瘡風(fēng)險預(yù)警部位:A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髖部G骶尾H臂部L髕