中國型糖尿病指南解讀

1、中國2型糖尿病防治指南解讀第1頁從年CDS組織編撰我國第一版指南開始，歷經(jīng)20和20第二、三版指南，到現(xiàn)在已是第四版（）。指南指導(dǎo)思想是應(yīng)對新形勢、反應(yīng)新進(jìn)展、更關(guān)注臨床、更關(guān)注應(yīng)用。第2頁指南更新關(guān)鍵點(diǎn)糖尿病并發(fā)癥流行病學(xué)指南補(bǔ)充了中國城市醫(yī)院糖尿病截肢臨床特點(diǎn)。39家醫(yī)院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非創(chuàng)傷性截肢39.5%。在這475例患者中，男性占65.9%，平均年紀(jì)66歲，平均糖尿病病程130個(gè)月。糖尿病截肢患者合并神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變百分比分別為50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。第3頁提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表

2、指南首次提出中國糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分表，總分25分者應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。第4頁暫不推薦HbA1c作為糖尿病診療切點(diǎn)美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖化血紅蛋白（HbA1c）水平6.5%作為診療切點(diǎn)。不過在我國，HbA1c作為糖尿病診療切點(diǎn)資料相對不足，且HbA1c測定標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，所以暫不推薦在我國將HbA1c作為糖尿病診療切點(diǎn)。第5頁我國糖尿病診療采取WHO（1999年）糖尿病診療、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)和糖尿病分型體系，空腹靜脈血漿葡萄糖或75gOGTT后2h血糖值。第6頁糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/l)空腹血糖（FP

3、G)糖負(fù)荷2h血糖（2hPG)正常血糖6.17.8空腹血糖受損（IFG)6.1 - 7.07.8糖耐量減低（IGT)7.07.8 - 11.1糖尿病 7.0 11.1第7頁診療標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1. 經(jīng)典糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和不明原因體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測11.1或加上2.空腹血糖（FPG）檢測7.0或加上3.葡萄糖負(fù)荷后2h血糖檢測11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢驗(yàn)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999年）注：空腹?fàn)顟B(tài)指最少8h未進(jìn)食熱量；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖，不能用來診療空腹血糖受損或糖耐量異常第8頁糖尿病病因?qū)W分類（WH

4、O 1999)型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病其它特殊類型糖尿病胰島細(xì)胞數(shù)量顯著降低和消失所造成胰島素分泌顯著下降或缺失胰島素抵抗和胰島素分泌不足 1.胰島B細(xì)胞功效遺傳性缺點(diǎn) 2.胰島素作用遺傳性缺點(diǎn) 3.胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷、胰腺腫瘤 4.內(nèi)分泌疾?。簬煨谰C合征、甲狀腺功效亢進(jìn)癥 5.藥品或化學(xué)品所致糖尿病 6.感染 7.不常見免疫介導(dǎo)性糖尿病 8.其它與糖尿病相關(guān)遺傳綜合征第9頁型糖尿病型糖尿病判別關(guān)鍵點(diǎn)判別點(diǎn)型糖尿病型糖尿病起病急性起病，癥狀顯著遲緩起病，癥狀不顯著臨床特點(diǎn)體重下降 多尿煩渴，多飲肥胖 較強(qiáng)2型糖尿病家族史酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA GADA I

5、A-2A陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)本身免疫性疾病并存概率高并存概率低第10頁指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹 非空腹4.47.010.0糖化血紅蛋白（%）7.0血壓（mmHg）140/80總膽固醇（mmol/L）4.5高密度脂蛋白（mmol/L）男性 女性1.01.3三酰甘油（mmol/L）1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病2.61.8體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）24.0尿白蛋白/肌酐比值mg/mmol(mg/g) 男性 女性2.53.5尿白蛋白排泄率ug/min(mg/d)20.0(30.0)主動(dòng)有氧活動(dòng)（min/周）150.0中國2型糖尿病綜

6、合控制目標(biāo)為3.9-7.2 mmol/L為130/80 mmHg為1.5 mmol/L未合并冠心病2.5 mmol/L合并冠心病2.07 mmol/L或較基線降低30%40%第11頁糖尿病綜合治療教育是關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)是伎倆監(jiān)測是保障飲食是基礎(chǔ)藥品是武器達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵第12頁糖尿病營養(yǎng)治療（一）脂肪 1.膳食中由脂肪提供能量不超出飲食總能量30%。 2.食物中膽固醇攝入量16.7mmol/l、重復(fù)低血糖或血糖波動(dòng)較大、急性并發(fā)癥、嚴(yán)重腎、嚴(yán)重心腦血管疾病等禁止運(yùn)動(dòng)。每七天最少150min，中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測。第17頁戒煙吸煙有害健康。研究表明新發(fā)2型糖尿病患者戒煙有利于改進(jìn)代謝指標(biāo)、

7、降低血壓和白蛋白尿。第18頁降糖藥品選擇和治療路徑指南對藥品治療路徑作了修改，表達(dá)為取消了二線和三線治療備選路徑（圖1），以及提出了新診療2型糖尿病患者短期（2周至3個(gè)月）強(qiáng)化胰島素治療路徑（圖2）。圖一2型糖尿病高血糖治療路徑指南治療路徑：HbA1c7.0%作為T2DM開啟或調(diào)整改療方案主要標(biāo)準(zhǔn)第19頁圖2 新診療2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑第20頁口服降糖藥依據(jù)作用方式不一樣分類舉例非促泌劑雙胍類二甲雙胍等格列酮類吡格列酮等A-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖等促泌劑磺脲類格列齊特、格列本脲等非磺脲類瑞格列奈、那格列奈等DPP-4抑制劑西格列汀等第21頁GLP-1受體激動(dòng)劑是新一代

8、降糖藥品，需皮下注射。該類藥品在血糖高時(shí)候發(fā)揮降糖作用，當(dāng)血糖降下來了，就不再作用。對胰腺細(xì)胞含有多重主動(dòng)作用，有效降低體重和收縮壓當(dāng)前國內(nèi)上市GLP-1受體激動(dòng)劑有利拉魯肽等。第22頁胰島素注射部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，造成肌肉注射概率較低。 第23頁胰島素注射部位臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦患者，該部位皮下組織依然豐富，最大程度降低肌肉注射危險(xiǎn)性。 第24頁胰島素注射部位大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離 大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭造成外傷概率較低 第25頁胰島素注射部位腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外距離。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織厚

9、度也會(huì)變薄，所以輕易造成肌肉注射 第26頁注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不一樣部位吸收差異 短效人胰島素理想注射部位：腹部 速效胰島素類似物可注射在任何部位 中長期有效胰島素或長期有效胰島素類似物注射部位：大腿、臀部 預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物理想注射部位：（早晨）腹部，（黃昏）大腿或臀部 研究顯示， 50%胰島素吸收所需要時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢 第27頁關(guān)于捏皮推薦 捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90 角進(jìn)針后，遲緩?fù)谱⒁葝u素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采取胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶 第28頁糖尿病并發(fā)癥名稱特點(diǎn)主要分類糖尿病急性并發(fā)癥因?yàn)楦鞣N原因

10、造成急性代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒高血糖高滲透壓綜合征糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥與長久高血糖、高血脂、血液高凝高粘、內(nèi)分泌失調(diào)、動(dòng)脈硬化以及微血管病變等原因相關(guān)糖尿病腎臟病變糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足第29頁低血糖生化指標(biāo)正常人血糖2.8mmol/L糖尿病病人血糖3.9mmol/L第30頁低血糖癥狀心跳加速嚴(yán)重饑餓 冒冷汗 發(fā)抖 全身無力頭痛 焦慮不安 視物含糊認(rèn)知障礙 抽搐 當(dāng)血糖嚴(yán)重過低，病人會(huì)神志不清，甚至昏迷第31頁低血糖處理流程第32頁減重治療減重治療適應(yīng)證分為：可選適應(yīng)證體質(zhì)指數(shù)（BMI）32 kg/m2，有或無合并癥2型糖尿病慎選適應(yīng)證（BMI

11、 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其它心血管風(fēng)險(xiǎn)原因情況下）暫不推薦BMI 2528 kg/m2，假如合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且最少有以下代謝綜合征組分中2個(gè)：高甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低、高血壓，其中暫不推薦僅適合用于臨床研究。指南不作上述分類。第33頁糖尿病神經(jīng)病變診療路徑 主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診療，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測 第34頁代謝綜合征診療標(biāo)準(zhǔn) 要求具備4項(xiàng)（BMI、高血糖、高血壓、血脂紊亂）標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)。版改為具備腹型肥胖（男性腰圍90 cm，女性85 cm）、高血糖、高血壓、高空腹甘油三酯、空腹HDL-C低這5項(xiàng)中3項(xiàng)，其中高血壓標(biāo)準(zhǔn)

12、為140/80mmHg（為140/90 mmHg），空腹HDL-C標(biāo)準(zhǔn)為1.04 mmol/L（為男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L）。第35頁妊娠期糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)采取年我國衛(wèi)生部（現(xiàn)衛(wèi)生計(jì)生委）公布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。75 g OGTT試驗(yàn)服糖后3小時(shí)血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為5.1 mmol/L（為5.3 mmol/L），服糖后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)改為8.5 mmol/L（為8.6 mmol/L），只需有1個(gè)時(shí)間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診療妊娠期糖尿病。第36頁老年糖尿病 強(qiáng)調(diào)在不出現(xiàn)低血糖前提下依據(jù)患者情況制訂個(gè)體化控制目標(biāo)，到達(dá)適度血糖控制。第37頁阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSA

13、HS）我國研究顯示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上?；诖耍改显黾恿岁P(guān)于OSAHS闡述，強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對兩病共存認(rèn)識(shí)，進(jìn)行對應(yīng)篩查。第38頁糖尿病特殊情況糖尿病合并感染防治增加了以下關(guān)鍵點(diǎn)：全部2歲2型糖尿病患者均須接種肺炎球菌多糖疫苗。64歲糖尿病患者假如在65歲以前接種過疫苗，接種時(shí)間超出5年者須再接種一次；6個(gè)月患者每年都要接種流感疫苗；1959歲糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，則應(yīng)該接種。60歲糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，能夠考慮接種。另外，指南新增了糖尿病與口腔疾病內(nèi)容。第39頁美國 新版糖尿病指南解讀今年 3 月，美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）發(fā)表了名為直達(dá)目標(biāo)2 型糖尿病管理（）教授述評。 第40頁美國 新版糖尿病指南解讀當(dāng)前糖尿病管理模式突出以患者為中心，提議經(jīng)過生活方式調(diào)整、藥品聯(lián)合治療。對于新診療、無并發(fā)癥發(fā)生年輕患者，提議將 HbA1c 控制 7% 以內(nèi)；而對于已經(jīng)有合并癥老年患者，應(yīng)把防止低血糖發(fā)生作為治療重心。在降糖同時(shí)，還要兼顧膽固醇、血壓、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等綜合管理。二甲雙胍是當(dāng)前糖