三階梯止痛原則及常用阿片類藥物

1、WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)與慣用阿片類藥品第1頁WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)123阿片類藥品概述慣用阿片類藥品主要內(nèi)容第2頁WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開教授委員會(huì)，尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行止痛方案英國NAPP企業(yè)研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制訂了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”目標(biāo)在歐洲多個(gè)國家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)”WHO編寫出版“癌癥疼痛治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)第3頁WHO 癌癥三階

2、梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)1235個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥4WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第4頁按階梯給藥 選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級次序提升 第一階梯 第二階梯 第三階梯不一樣程度疼痛選擇相對應(yīng)階梯藥品第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有天花板效應(yīng)二階梯弱化以嗎啡為代表第三階梯藥品，“無天花板效應(yīng)” 第5頁癌痛治療進(jìn)展-WHO三階梯鎮(zhèn)痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥品弱阿片類藥品非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥品NO Pain輕度疼痛中度重度基本標(biāo)準(zhǔn)：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意詳細(xì)細(xì)節(jié)3 “by”: by the la

3、dder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug第6頁口服給藥盡管有許多劑型出現(xiàn)，口服依然是首選給藥路徑能口服盡可能口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下患者才考慮其它給藥路徑2三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之二WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第7頁2三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接收吸收影響原因少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過效應(yīng)提議首選不易接收直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量輕易首過效應(yīng)少無法口服患者或兒童選擇吸收受藥品溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應(yīng)提議用于暴發(fā)痛處理，不適合慢性疼痛長久治療

4、吸收影響原因多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無首過效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢不能口服選擇之一WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第8頁口服給藥治療癌痛優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟(jì)，方便藥品吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長久服藥第9頁口服是癌痛治療最正確選擇能口服患者盡可能選擇口服2三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之二WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第10頁按時(shí)給藥 即按照要求間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，不論給藥當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以確保疼痛連續(xù)緩解。三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第11頁按時(shí)給藥按照藥品半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目標(biāo)是使疼痛得到連續(xù)緩解反對單一按需給藥PRN醫(yī)囑

5、既要有長久醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之三3過量鎮(zhèn)痛疼痛連續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新藥量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第12頁用藥個(gè)體化藥品選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛處理依據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量影響，對藥品耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化選擇藥品，

6、確定劑量三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之四4對麻醉藥品敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥品并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解而且副反應(yīng)最低劑量就是最正確劑量WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第13頁對用止痛藥患者要注意監(jiān)護(hù)，親密觀察其反應(yīng)目標(biāo)：患者取得最正確療效而發(fā)生副作用最小，提升患者生活質(zhì)量注意具體細(xì)節(jié)三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之五5WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)第14頁WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)123阿片類藥品概述慣用阿片類藥品主要內(nèi)容第15頁止痛藥品選擇與用藥步驟第一步：止痛藥品(非阿片類、阿片類)第二步：加用輔助藥品麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)第16頁止痛藥品分類非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機(jī)制：降低感覺傷害性刺激，到達(dá)止痛

7、效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥品作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，到達(dá)止痛效果環(huán)氧化酶（）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) NSAIDs（）第17頁非阿片類藥品非阿片類藥品：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性(天花板效應(yīng))如到限制量療效不佳，改用或適用阿片類藥品癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 第18頁非甾體抗炎藥不良反應(yīng)血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2生成，引發(fā)血小板聚集及使凝集血小板解聚作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟影響前列腺素可調(diào)整腎血流、水、

8、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可造成腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功效影響長久使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超出其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑可致腎功效損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn) 第19頁阿片類藥品分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥品，弱阿片藥品按對受體作用分類：激動(dòng)劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮第20頁阿片類藥品阿片類藥品：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性(無天花板效應(yīng))劑量滴定個(gè)體差異顯著首選口服路徑給藥第21頁阿片類藥品使用注意事項(xiàng)按時(shí)給藥基

9、礎(chǔ)用藥與處理暴發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包含初始劑量確實(shí)定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成第22頁輔助藥品使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯降低阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改進(jìn)終末期癌癥患者其它癥狀顯效多遲緩(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第23頁輔助藥品類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改進(jìn)睡眠NMDA受體拮抗劑，提升嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效第24頁特殊類型癌痛治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包含：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：