血漿置換護(hù)理并發(fā)癥

1、 血漿置換 Plasma Exchange楊CONTENT目錄血漿置換概述血漿置換的操作流程血漿置換的并發(fā)癥血漿置換在腎臟病中的應(yīng)用01血漿置換概述血漿置換的概念血漿置換術(shù)主要指的是利用血漿分離器將含有致病物質(zhì)和毒素的血漿濾出并丟棄,然后運用同等量的同型新鮮血漿進(jìn)行置換,并且對患者缺乏的凝血因子和白蛋白進(jìn)行補(bǔ)充,從而穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的一種治療方法,在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及自身免疫性疾病等治療中得到廣泛運用。PRISMA動脈端靜脈端血漿代替品 廢棄的血漿白細(xì)胞-紅細(xì)胞-血小板 -LDL(不良膽固醇)膽固醇 -IDL -HDL(良性膽固醇) -IgM免疫球蛋白-IgG -IgA 白蛋白蛋 白膽紅

2、素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細(xì)胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液灌流單純血漿置換血液血漿置換，包括單純血漿置換和雙重血漿置換我科使用單純血漿置換內(nèi)毒素細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)血漿置換的方法單純血漿置換血漿置換的關(guān)鍵過程：持續(xù)補(bǔ)充與置換容量相當(dāng)?shù)牡葷B溶液為保證患者有穩(wěn)定的血容量和血漿滲透壓，防止低血容量、低血壓等威脅病人生命的并發(fā)癥。置換液可為：新鮮血漿、白蛋白溶液、生理鹽水、代血漿等。血漿置換的適應(yīng)癥（總結(jié)）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐匕Y肌無力、Guillain-Barr綜合征、多發(fā)性硬化、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等腎臟疾病：狼瘡性腎炎、抗腎小球基底膜病、新月體腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、

3、系統(tǒng)性血管炎、溶血性尿毒綜合征、免疫性腎病、脂蛋白腎病等皮膚?。恒y屑病、大皰性類天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥 心血管疾?。簢?yán)重的高脂血癥、周圍動脈閉塞疾病、擴(kuò)張型心肌病等血液系統(tǒng)疾?。禾匕l(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜、母兒妊娠期溶血病、冷球蛋白血癥、巨球蛋白血癥 、血友病等 肝臟疾?。?重癥肝炎、嚴(yán)重肝衰竭尤其是合并高膽紅素血癥等器官移植排斥： 心肝腎腸移植移植排斥反應(yīng)、移植后超敏反應(yīng)等眼科疾?。杭卓簮盒酝谎郯Y、老年黃斑變性重癥藥物或毒物中毒：化學(xué)藥物/毒物、生物毒素高脂溶性而且易與蛋白結(jié)合的藥物或毒物 風(fēng)濕性疾?。篠LE、進(jìn)行性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化、多發(fā)性肌炎、Go

4、odpasture綜合征、韋格納肉芽腫、混合性結(jié)締組織病等 血漿置換的相對禁忌癥對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭嚴(yán)重活動性出血或DIC非穩(wěn)定期的心、腦梗死顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝存在精神障礙而不能很好配合治療者02血漿置換的操作流程血漿置換治療 由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的治療方法，按照機(jī)器及其所用的管路、血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說明書進(jìn)行。血漿置換的基本裝置常見的血漿置換設(shè)備金寶Prismaflex血漿置換治療處方等量置換，血漿濾出的速度與置換液輸入的速度要大致相同。盡量避免血容量波動01保

5、持血漿膠體滲透壓正常，即血漿蛋白濃度正常維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白，避免降至臨界水平以下。減少病毒污染機(jī)會無毒性，不在體內(nèi)蓄積補(bǔ)充置換液的原則0305020406血漿分離器血漿分離器血漿成份分離器 / 吸附器 PE- DFPP免疫吸附血漿吸附血漿置換的關(guān)鍵部件：血漿分離器全血通過濾過器的微孔被分離出血漿，有形成分被輸注入體內(nèi)，從而達(dá)到血漿分離的目的，濾過膜孔徑為0.2-0.6微米。血漿置換治療處方置換量：患者血漿容量的1-1.5倍血漿容量（ml） =（1- HCT）Xb+(cX體重) （b、c 為常數(shù)） 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2）血漿容

6、量（ml）=0.065X體重（1- HCT）置換頻率：取決于原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度。一個療程血漿置換為每日一次，連續(xù)3次或隔日一次，連續(xù)3次，1-2周后可重復(fù)1-2個療程。治療前準(zhǔn)備血液凈化裝置、血漿分離器；環(huán)境嚴(yán)格消毒，紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1小時?？谡?，帽子，一次性手套，操作中避免不必要人員走動。溫度2526度，濕度50%60%；常用藥物：生理鹽水、肝素、魚精蛋白、葡萄糖酸鈣、地塞米松，非那根等；置換液：血漿，白蛋白，等滲膠體置換液（一般在治療起始階段使用）如盈源，佳樂施等根據(jù)病情選擇。物品準(zhǔn)備治療前準(zhǔn)備新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿白蛋白新鮮冰凍血漿膠體

7、 如羥乙基淀粉置換液組成患者準(zhǔn)備患者及家屬知情同意。簽署知情同意書。心理護(hù)理；術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血白蛋白、球蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能，與原發(fā)病相關(guān)的特異性指標(biāo)等；心電監(jiān)護(hù) ；建立血管通路。血漿置換治療-單純血漿置換流程開機(jī)，機(jī)器自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報警參數(shù)。置換液的加溫：血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入。血漿置換治療開始時，將核對好的血漿袋連于管路上，及時更換血漿袋。待用的血漿袋放在37度溫箱中。開始時速度宜慢，觀察25分鐘， 無反應(yīng)后再以正常

8、速度運行。通常血漿分離器的血流速度為80150ml/min。密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。密切觀察機(jī)器運行情況，包括全血流速、血漿流速、動脈壓、靜脈壓 、 跨膜壓變化等置換達(dá)到目標(biāo)量后回血，用生理鹽水全程回血。觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿 置換治療參數(shù)和結(jié)果。用物準(zhǔn)備：血漿分離器及其管路肝素、無菌生理鹽水抗凝劑、穿刺針（換藥包）等PE操作流程PE操作流程選擇治療模式安裝及沖洗管路使用生理鹽水1000ml肝素40mg進(jìn)行預(yù)沖。血流量100-150mlmin遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)：治療開始血流宜慢，通常血流80-150ml/min；出漿率10-30ml/minPE操作流

9、程03血漿置換的并發(fā)癥血漿置換的并發(fā)癥血壓下降 多為一過性血壓下降,于治療初出現(xiàn),主要與體內(nèi)約200mL血液進(jìn)入治療管路致使外周血容量減少有關(guān),所以在開始時血流量不宜過大, 緩慢階梯性增加至目標(biāo)流量，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，可減少低血壓發(fā)生。術(shù)中每15分鐘監(jiān)測血壓1次,發(fā)現(xiàn)血壓下降時,及時報告醫(yī)生處理。血漿過敏反應(yīng) 是術(shù)中常見的并發(fā)癥,除各種過敏源外,與供血血漿中抗白細(xì)胞抗體有關(guān)。在術(shù)前須嚴(yán)格進(jìn)行“三查九對”,了解患者有無藥物及食物過敏史, 操作前 常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈推注,葡萄糖酸鈣靜脈輸入,非那根25mg肌肉注射,嚴(yán)密觀察患者病情,如患者出現(xiàn)發(fā)冷、皮膚瘙癢等情況,要及時報告醫(yī)生,警惕過敏反應(yīng)的發(fā)

10、生。血漿置換的并發(fā)癥低鈣血癥 血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉,可以與血液中的鈣離子結(jié)合,致使血鈣濃度降低,尤其肝功能衰竭時,枸櫞酸代謝遲緩更易發(fā)生枸櫞酸中毒。有的患者出現(xiàn)口周、舌、手足麻木及針刺刺感,重者出現(xiàn)手足抽搐,遵醫(yī)囑術(shù)前補(bǔ)給10%葡萄糖酸1020mL靜脈推注,能夠減少低鈣血癥的發(fā)生血漿置換的并發(fā)癥出血傾向 由于進(jìn)行PE治療的患者大多本身存在凝血機(jī)制障礙,再經(jīng)過肝素化過程及大劑量血漿置換,常引引起血漿中大量凝血物質(zhì)及血小板丟失,使患者出現(xiàn)出血或原有出血癥狀加重。治療前應(yīng)根據(jù)患者凝血酶原時間,在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量,必要時治療后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。感染 由于使用PE治療的患者往往

11、病情較重，免疫力低下，加之PE過程中會丟失大量的免疫球蛋白，患者抵抗力進(jìn)一步降低，易并發(fā)感染。因此應(yīng)該單間進(jìn)行治療，操作前室內(nèi)紫外線消毒，嚴(yán)格無菌操作。同時補(bǔ)充球蛋白及營養(yǎng)制劑。血漿置換的并發(fā)癥破膜 血漿分離的濾器因為制作工藝而受到血流量及跨膜壓的限制，如置換時血流量過大或置換量增大，往往會導(dǎo)致破膜，故血流量應(yīng)為100150mlmin，每小時分離血漿l 000ml左右，跨膜壓控制于375mmHg(50kPa)。預(yù)沖分離器時注意不要用血管鉗敲打排氣，防止破膜的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 練榮麗,梁麗花,何慧紅,人工肝血漿置換治療重癥肝炎常見不良反應(yīng)及護(hù)理J.當(dāng)代護(hù)士,2013(7):20-222 龔龔海南,歐蓉,黃婷