醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料

1、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第1頁內(nèi)容提要復(fù)習(xí)胸膜腔相關(guān)知識(shí)胸腔閉式引流目標(biāo)胸腔閉式引流原理胸腔閉式引流裝置胸腔閉式引流管位置安放胸腔閉式引流護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第2頁胸膜腔相關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺通氣和換氣功效;增加上、下腔靜脈回心血量醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第3頁 平靜呼吸壓力吸氣：-0.8-1.0kpa (-8-10cmH2O）呼氣：-0.3-0.5kpa (-3-5cmH2O)深呼吸：-6kpa3kpa (-60 +30cmH2O）胸膜腔相關(guān)知識(shí)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第4頁氣胸形成 正常胸

2、腔內(nèi)沒有氣體，氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣微生物醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第5頁胸水形成正常人胸膜腔內(nèi)含有少許液體(1015ml)起著潤滑作用。胸液濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第6頁 胸水形成壁層胸膜胸膜腔 臟層胸膜 靜水壓 +30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O胸腔內(nèi)壓 5cmH2O 膠體滲透壓 +5cmH2O 靜水壓 +24cmH2O 29cmH2O 膠體滲透壓 +34cmH2O 29cmH2O 2929 = 0cmH2O 醫(yī)

3、學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第7頁 胸腔閉式引流 將引流管一端放入胸腔內(nèi)，而另一端接入比其位置更低水封瓶，方便排出氣體或搜集胸腔內(nèi)液體，使得肺組織重新張開而恢復(fù)功效。 醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第8頁胸腔閉式引流目標(biāo)排除胸膜腔內(nèi)積液、積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔正常位置，促使術(shù)側(cè)肺快速膨脹發(fā)覺胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第9頁適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)征 1 外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功效2 氣胸壓迫呼吸（普通單側(cè)氣胸肺壓縮在50以上）3 切開胸膜腔，術(shù)后引流。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第10頁適應(yīng)癥和禁忌癥禁忌證 絕對禁忌癥 1 結(jié)核性膿胸？ 2 肺和整個(gè)半側(cè)胸壁

4、粘連 相對禁忌癥：肝性胸水醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第11頁引流原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)液體或氣體可排至引流瓶（水封瓶）內(nèi)當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶內(nèi)液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第12頁引流裝置被動(dòng)引流裝置 商用單向活瓣（Heimlich活瓣） 自制緊急單向活瓣水封瓶裝置 單瓶 雙瓶 三瓶主動(dòng)引流裝置（干式吸引裝置）平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流）胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第13頁引流裝置胸腔閉式引流管醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第14頁水封瓶一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌

5、生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人胸腔引流管相連，短管作為空氣通路醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第15頁醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第16頁醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第17頁單甁三瓶雙瓶醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第18頁引流管位置安放引流氣體：鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間引流液體：腋中線和腋后線之間第68肋易犯錯(cuò)誤：位置太低 損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾 低位胸腔引流在放射或超聲引導(dǎo)下安置。 醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第19頁醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第20頁胸腔閉式引流管植入胸部X線片、胸部CT或超聲檢驗(yàn)；查體

6、 病變部位取半臥位，常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無菌孔巾。麻醉：2%利多卡因作局部浸潤麻醉，直達(dá)胸膜，進(jìn)針少許，行胸膜腔穿刺抽吸確診。切開：在肋骨上緣作一長約12cm切口，依次切開皮膚及皮下組織醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第21頁胸腔閉式引流管植入 分離： 用2把彎止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第22頁胸腔閉式引流管植入植管：馬上用另一止血鉗鉗夾一根開有側(cè)孔、內(nèi)徑較粗膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處順止血鉗插入胸腔內(nèi)45cm，醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第23頁胸腔閉式引流管植入連接：

7、確定插入胸腔內(nèi)深度適當(dāng)后，將引流管胸腔外個(gè)別與連接水封瓶另一膠管連接，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣?？p合固定：同時(shí)縫合切口管側(cè)皮膚12針，并結(jié)扎固定引流管，外覆以無菌紗布，膠布固定 。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第24頁 套管針穿刺置管醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第25頁中心靜脈導(dǎo)管置入優(yōu)點(diǎn)： 1 管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。 2 頭部圓滑柔軟，對局部刺激小。 3 不易引發(fā)感染。 4 柔軟有彈性，不易壓癟，感舒適，不引發(fā)疼痛。 5 可控制引流速度，防止復(fù)張性肺水腫。 6 創(chuàng)口貼或敷料可固定，挾帶方便，不易脫出。 7 不易引發(fā)皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)： 管徑細(xì)，粘稠分泌物易阻塞導(dǎo)

8、管。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第26頁操作工具中心靜脈導(dǎo)管穿刺包（包含5ml針管1只，中心靜脈穿刺針1只，導(dǎo)絲1根，擴(kuò)張器1個(gè)，中心靜脈導(dǎo)管1根，橡膠手套1付）延長管1根水封瓶1個(gè)2%利多卡因12支500ml生理鹽水1瓶醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第27頁步驟 1 定位：胸片、胸部CT或超聲；體格檢驗(yàn)。 2 局部消毒，鋪洞巾。 3 持5ml空針，行逐層局麻至胸膜層，依據(jù)針從胸膜腔抽出氣泡或液體所進(jìn)入深度預(yù)計(jì)穿刺深度。 4 持穿刺針穿入一定深度，可抽出氣體或液體后從針孔后端小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲送入胸膜腔約10cm，退出穿刺針。順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器至胸膜腔抵抗感消失，退出擴(kuò)張器。順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管約10-12

9、cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液或氣體順利，立刻關(guān)閉導(dǎo)管。5 導(dǎo)管與延長管連接，再連接水封瓶。 6 打開夾閉見有氣泡或液體從水封瓶逸出。7 局部固定。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第28頁胸腔閉式引流注意事項(xiàng)1 術(shù)前充分溝通：目標(biāo)、過程2 垂直進(jìn)針：沿肋骨上緣，不可斜向上方3 局部麻醉充分4 胸膜切開不宜過大5 引流管末端鉗閉，接通水封瓶后方可開放6 控制引流速度：第一次600ml，以后每次1000ml。防止負(fù)壓性肺水腫。7 引流管浸入水下3-4cm醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第29頁并發(fā)癥引流管位置不妥出血（肋間動(dòng)脈；上下腔靜脈及心臟）皮下氣腫膿胸復(fù)張性水腫肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝各種罕見并發(fā)癥（

10、Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動(dòng)脈壓迫）醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第30頁胸腔閉式引流進(jìn)展在傳統(tǒng)胸腔團(tuán)式引流基礎(chǔ)上我國外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護(hù)理等方面做了大量研究。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第31頁胸腔閉式引流管材料改進(jìn)中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)點(diǎn)：管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長久使用，不易引發(fā)感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引發(fā)疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣?，調(diào)整引流量，防止復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引發(fā)瘙癢。皮

11、下氣腫是胸腔閉式引流常見并發(fā)癥，但此引流管無側(cè)孔，不易引發(fā)皮下氣腫，有利于患者自我護(hù)理。缺點(diǎn)：管徑細(xì)，粘稠分泌物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第32頁輸液管輸液管引流是將一次性輸液器從莫菲滴管狹窄處剪斷，保留下段，斷端插入除去瓶塞生理鹽水瓶底，用4條細(xì)膠布將輸液管呈“井”字形固定于瓶口處。除去頭皮針更換上1218號(hào)一次性注射器針頭，皮膚消毒后，垂直刺入病人患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙，見有氣泡溢出，即可用2條寬膠布橫交叉、縱交叉呈“十”字形將針頭固定于胸壁上。此法取材方便，操作簡單，療效尚好，但僅宜做應(yīng)急處理。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第33頁 胃管胃管粗細(xì)、軟硬適中，組織相容性

12、好，患者無顯著不適感，肺復(fù)張完全。有明確刻度，可掌握有效進(jìn)管深度。成本低，取材及使用方便。一次性胃管引流通暢，接口與一次性引流瓶接頭剛好配套，防止引流管不暢。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第34頁 SIMS PORTEX引流管SIMS PORTEX引流管可用于胸腔積液引流。此管是硅膠制品，柔韌度好，病人不適感輕，置管時(shí)間較普通引流管療程短，并能配合屢次胸腔注射。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第35頁 硅管硅管胸腔閉式引流操作安全、方便，創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，防止屢次穿刺，減輕醫(yī)患負(fù)擔(dān)，而且引流徹底，可調(diào)整排放胸液速度，不影響患者起居。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第36頁 雙腔氣囊導(dǎo)尿管雙腔氣囊導(dǎo)尿管多用于

13、氣胸引流。其質(zhì)地較柔軟，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)長度固定，導(dǎo)尿管頂端圓鈍光滑，加氣囊襯托，使肺復(fù)張后不易刺破臟層胸膜及肺臟。另氣囊導(dǎo)尿管有一定支撐力和彈性，不易彎折，能保持引流通暢。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第37頁膀胱穿刺造瘺管膀胱穿刺造瘺管可用于氣胸及液氣胸引流，置管方式與傳統(tǒng)方法相近。其優(yōu)點(diǎn)為損傷小，安全效果好液氣體排清率可高達(dá)100，管腔通暢度無阻，可控性強(qiáng)，引流徹底，插管深淺度易掌握。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第38頁螺旋式胸腔引流管螺旋式胸腔引流管處理了引流不徹底、易堵塞等問題，防止了重新置管，降低了胸腔感染機(jī)會(huì)，縮短了置管時(shí)間，減輕了患者痛苦，并縮短了患者住院時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有很好

14、社會(huì)效益和良好經(jīng)濟(jì)效益。但要注意螺旋式胸腔引流管最終一個(gè)螺旋間隙距壁層胸膜約712 mm不可過長，不然易造成胸腔內(nèi)液體引流不徹底，胸腔內(nèi)管長度以4060 mm 為宜(如非必要)，同時(shí)，拔除胸管 時(shí)應(yīng)順螺旋方向旋轉(zhuǎn)拔除，切忌暴 力，以防螺旋片斷開。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第39頁操作方法和引流部位改良Selingers改良法穿刺穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少許液體后，從針孔后端小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張器擴(kuò)張，拔出擴(kuò)張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管1213 cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速?zèng)_管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點(diǎn)用3M敷貼固定待用。

15、依據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第40頁 腋下置管胸腔閉式引流安全三角形區(qū)域背闊肌前緣，胸大肌側(cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置水平線。 最常見位置為該三角區(qū)內(nèi)腋中線。切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽 醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第41頁用開邊針穿刺用開邊針穿刺法是依據(jù)胸片和體格檢驗(yàn)選定穿刺點(diǎn)，在無菌操作下將皮膚劃一約05 cm小口。將一次性使用一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔。此法療效好，操作簡便易行，導(dǎo)管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第42頁在鼻鏡下操作胸腔閉式引流經(jīng)過此技術(shù)可方便、簡單插入胸腔閉

16、式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無危險(xiǎn)性。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第43頁胸腔閉式引流護(hù)理嚴(yán)格滅菌妥善固定，管道密封保持引流通暢引流物觀察發(fā)生意外，及時(shí)處理拔管醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第44頁嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防逆行感染嚴(yán)格無菌操作引流裝置保持無菌保持傷口處敷料清潔干燥。每隔23 d更換，一旦浸濕及時(shí)更換引流瓶位置低于胸腔60cm100cm定時(shí)更換引流瓶醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第45頁妥善固定,管道密封水封甁置放于特殊架子上，預(yù)防被踢倒或抬高。各銜接處均要求密封引流管長度：能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶。搬運(yùn) 雙重夾住引流管 先放置引流瓶，后松止血鉗醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第

17、46頁保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位勉勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)：引流裝置密閉、引流管脫落、受壓、折曲、阻塞水封瓶長玻璃管沒入水中34 cm，并一直保持直立。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第47頁引流物觀察觀察水柱波動(dòng)情況觀察并統(tǒng)計(jì)引流液量，顏色，性狀醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第48頁觀察水柱波動(dòng)情況正常水柱波動(dòng)46cm伴有氣體或液體排出水柱在水平面靜止不動(dòng)：水柱上管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；水柱在水平面上靜止不動(dòng)：肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立；水柱在水平面下靜止不動(dòng)：胸腔內(nèi)正壓，有氣胸；水柱波動(dòng)過大：超出610cmH2O，肺不張或殘腔大；深呼吸或咳嗽時(shí)水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡：有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第49頁引流管內(nèi)液體排出觀察引流液量、色、性質(zhì)血性液：鮮紅色或暗紅色。連續(xù)3h未見降低，提醒胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血炎性滲液：淡黃色澄明液。膿液：渾濁，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染乳糜液：乳白色惡性胸腔積液：暗紅色或褐色醫(yī)學(xué)培訓(xùn)胸腔閉式引流術(shù)資料第50頁發(fā)生意外，及時(shí)處理水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)：馬上鉗夾閉引流管，將其折疊后捏緊，勿使漏氣，更換無菌引