結(jié)腸息肉管理

1、結(jié)直腸息肉規(guī)范化篩查與管理 第1頁(yè)重視CRC早診早治 CRC全球常見惡性腫瘤之一發(fā)病率西方國(guó)家 第2-3位，我國(guó)第3-5位，上海地域躍居第2位 我國(guó)CRC發(fā)病率顯著呈上升趨勢(shì)，死亡率居高不下 近CRC發(fā)病率上升0.66%，結(jié)直腸腺瘤增加1.88倍 每年新發(fā)病例17萬，上升4.2% CRC早診早治是關(guān)鍵 ，與預(yù)后親密相關(guān) 早期發(fā)覺5年生存率90%，晚期生存率不足10%、 歐美國(guó)家早期CRC發(fā)覺率40%，我國(guó)僅17%第2頁(yè)CRC篩查策略-重點(diǎn)篩查結(jié)腸腺瘤 絕大部分CRC由結(jié)直腸腺瘤發(fā)展而來 早期發(fā)覺發(fā)覺結(jié)直腸腺瘤，進(jìn)行有效干預(yù) 有效降低CRC發(fā)病率和死亡率第3頁(yè)CRC可有效篩查 CRC篩查定義 在

2、有癥狀之前在人群中體檢以期發(fā)覺早期CRC和/或癌前病變過程 篩查主要是發(fā)覺并去除癌前病變，進(jìn)而阻斷可能CRC 美國(guó)疾控預(yù)防中心（CDC）權(quán)威公布 僅 4 種癌癥可有效篩查 結(jié)腸癌，乳腺癌，宮頸癌，肺癌 結(jié)腸癌是最可防可治-具備有效篩查伎倆推薦USPSTF（ U.S. Preventive Services Task Force）CRC篩查指南第4頁(yè)一結(jié)直腸癌有效篩查screening第5頁(yè)CRC篩查模式計(jì)劃性篩查(Programmatic screening)機(jī)會(huì)性篩查/個(gè)體篩查(opportunistic screening ) 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者間當(dāng)面溝通 大規(guī)模人群基礎(chǔ)上有計(jì) 醫(yī)生依據(jù)受

3、檢者危險(xiǎn)分層決定劃有組織篩查是否進(jìn)行 患者主動(dòng)要求醫(yī)生檢驗(yàn) 能夠判斷篩查人群發(fā)病 優(yōu)勢(shì)率，死亡率簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可操作性強(qiáng)無需額外經(jīng)費(fèi)和工作人員 缺點(diǎn)目標(biāo)人群 5074歲 費(fèi)時(shí)、費(fèi)勁，依從性差經(jīng)無法判斷篩查工作能否影響人群發(fā)病率和死亡率濟(jì)負(fù)擔(dān)難以承受第6頁(yè)USMSTF/我國(guó)指南推薦機(jī)會(huì)性篩查實(shí)施方案各種備選方案序貫篩查方案詳細(xì)方法提供兩種以上方案對(duì)獲益、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用分析，供選擇先提供一個(gè)首選方案，如患者拒絕再提供其它方案推測(cè)含有進(jìn)展性癌前病變高風(fēng)險(xiǎn)患者，行結(jié)腸鏡檢驗(yàn)相關(guān)低風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行其它檢驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)分層方案 USMSTF指南認(rèn)為3種方案任意一個(gè)都為合理第7頁(yè)CRC 篩查危險(xiǎn)分層 高風(fēng)險(xiǎn)人群 遺傳性/家族

4、息肉綜合征林奇綜合征，F(xiàn)AP，息肉病綜合征，增生性息肉綜合征，PJ綜合征 風(fēng)險(xiǎn)增加人群 個(gè)人有腺瘤、鋸齒狀息肉/IBD/結(jié)直腸癌史 直系親屬患結(jié)直腸癌或進(jìn)展期腺瘤性息肉病史 卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌病史，乳腺癌，前列腺癌史 2型糖尿病，肥胖平均風(fēng)險(xiǎn)人群 50歲 沒有腺瘤，無鋸齒狀息肉 無CRC / IBD病史，無CRC家族史NCCN 美國(guó)綜合癌癥國(guó)家網(wǎng)絡(luò)第8頁(yè)林奇（Lynch syndrome ）綜合征 Lynch ss是常染色體顯性遺傳性臨床特點(diǎn)結(jié)直腸癌綜合征 平均發(fā)病年紀(jì)較年輕（4050歲） 腫瘤發(fā)生在脾曲近端、盲腸 異位/異時(shí)/多發(fā)CRC發(fā)生率較高 常伴有結(jié)直腸癌以外惡性腫瘤 子宮內(nèi)膜癌、卵巢

5、癌、胃癌等 錯(cuò)配修復(fù)基因(MMR)突變?cè)斐梢谆糃RC和其它惡性腫瘤 一生CRC可能性為6080 Lynch-CRC 占總體CRC2一5% 含有顯著家族聚集性Lynch-CRC預(yù)后 結(jié)直腸中腺瘤發(fā)展至腺癌，僅需23年左右 顯著很好于散發(fā)性CRC第9頁(yè)Lynch syndrome 診療標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)家族中最少有3例以上患HNPCC相關(guān)癌 結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、小腸癌、胃癌、輸尿管和腎盂癌、前列腺癌 其中1例是另外2例直系親屬 最少連續(xù)2代受累 最少有1人診療時(shí)50歲 除外家族性腺瘤 腫瘤經(jīng)病理證實(shí) NCCN、AJCC等癌癥權(quán)威機(jī)構(gòu)提議全部大腸癌患者入院后均應(yīng)做 Lynch syndrome檢測(cè)，陽(yáng)性患

6、者直系親屬做對(duì)應(yīng)錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因檢測(cè)，對(duì)于有這種基因缺點(diǎn)親屬及時(shí)給予健康干預(yù)，做到早預(yù)防第10頁(yè)CRC最主要組織學(xué)癌前病變鋸齒狀息肉第11頁(yè)篩查起止年紀(jì)和篩查頻率 增加風(fēng)險(xiǎn)人群 平均風(fēng)險(xiǎn)人群 初始篩查-40歲 每 5 年篩查一次高風(fēng)險(xiǎn)人群 首次篩查-50歲 50歲70歲必須篩查 7685需個(gè)體化篩查 85歲以上不宜篩查 每 10 年篩查一次初始篩查40歲/更早FAP 20歲 1-2年做一次腸鏡篩查美國(guó)綜合癌癥國(guó)家網(wǎng)絡(luò)NCCN第12頁(yè)國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南公認(rèn)有效傳統(tǒng)CRC篩查方法第13頁(yè)年USMUFT更新CRC篩查指南推薦7種CRC篩查方法USPSTF更新意義1. 大便潛血試驗(yàn)（gFOBT/FI

7、T） 關(guān)注重點(diǎn)從 篩查特異性 轉(zhuǎn)移到 主要性 及 普及性2. 乙狀結(jié)腸鏡3. 乙狀鏡FIT4. 全結(jié)腸鏡 因?yàn)镃RC篩查必定獲益 各種原因造成在美國(guó)CRC篩查沒有得到普及5. CT結(jié)腸成像6. FIT-DNA 患者拒絕結(jié)腸鏡則允許“退而求其次”7. 血甲基化Septin-9 DNA第14頁(yè)CRC篩查方法與臨床評(píng)價(jià)Inadomi JM. N Engl J Med. Jan 12;376(2):149-156.死亡率下降癌前病變檢出率方法篩查頻率每年成本效益有效，價(jià)廉高方便程度方便FOBT/FIT32%27%38%不準(zhǔn)確可腸道準(zhǔn)備簡(jiǎn)單乙狀結(jié)腸鏡每5年乙狀鏡FIT每10、每年每高痛苦小可腸道準(zhǔn)備痛苦

8、/鎮(zhèn)靜68%？結(jié)腸鏡高可FIT-DNA每1/2年低、貴有效、貴方便不準(zhǔn)確欠準(zhǔn)確腸道準(zhǔn)備？CT結(jié)腸成像每5年血甲基化Septin9-DNA？方便不準(zhǔn)確FOBT 大便潛血試驗(yàn)； FIT： 大便隱血免疫化學(xué)法測(cè)定；FIT-DNA：免疫化學(xué)聯(lián)合DNA第15頁(yè)糞便檢測(cè)篩查（Fecal Screening Test）第16頁(yè)糞便隱血試驗(yàn)1. FOBT（愈創(chuàng)樹脂化學(xué)法）受飲食限制，易產(chǎn)生假陽(yáng)性食物（蘿卜、花椰菜、肉類）、抗凝藥2. FIT（糞便免疫化學(xué)法）首選推薦 對(duì)食物限制較少，不易假陽(yáng)性 靈敏度為7388% ， 特異性為9195% 在家里操作，方便科學(xué) 病人在家中連續(xù)排便搜集 定性 自動(dòng)化儀器定量測(cè)定-

9、方便第17頁(yè)亞太CRC共識(shí)-篩查方案 糞便潛血試驗(yàn)對(duì)于篩查結(jié)直腸癌很有價(jià)值 推薦FIT法替換化學(xué)法FOBT 平均風(fēng)險(xiǎn)人群更適合FIT定量法測(cè)糞便潛血 篩查二步法1.FIT篩查出陽(yáng)性人群/CRC風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分系統(tǒng)篩出高危患者2.FIT陽(yáng)性者/和高?；颊咴缙谛薪Y(jié)腸鏡檢驗(yàn)第18頁(yè)內(nèi)鏡篩查（Endoscopic Screening）乙狀結(jié)腸鏡 幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，可屈性乙狀結(jié)腸鏡可使結(jié)直腸癌患者死亡率降低26-31% 這些優(yōu)勢(shì)僅限于遠(yuǎn)端結(jié)腸腫瘤（如降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腫瘤等）第19頁(yè)內(nèi)鏡篩查（Endoscopic Screening）結(jié)腸鏡篩查-基石作用 準(zhǔn)確、完整篩查伎倆， 可檢驗(yàn)全部大腸、去除發(fā)覺息

10、肉 其它檢驗(yàn)陽(yáng)性后需腸鏡確認(rèn) 結(jié)腸鏡還是評(píng)定其它檢驗(yàn)手段有效性金標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)CRC篩查方案中質(zhì)量控制辦法 “高質(zhì)量結(jié)腸鏡實(shí)施篩查成功關(guān)鍵”高質(zhì)量結(jié)腸鏡標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求質(zhì)量指標(biāo)腸道準(zhǔn)備腸道準(zhǔn)備良好百分比85%退鏡時(shí)間盲腸插鏡率最少確保6min高于95%腺瘤檢出率 ADR最少2030%Am J Gastroenterol .Sep 16 USMETF第21頁(yè)腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR） ARD-平均風(fēng)險(xiǎn)人群中首次篩查腺瘤檢出率基本標(biāo)準(zhǔn)ADR20%（男25%，女15%） ADR是結(jié)腸鏡質(zhì)量控制最關(guān)鍵指標(biāo) 內(nèi)鏡醫(yī)生在CRC篩查中最為重視指標(biāo) ARD每提升1%，隨即內(nèi)患

11、CRC風(fēng)險(xiǎn)下降3%第22頁(yè)提升腺瘤檢出率辦法控制退鏡時(shí)間6minADR顯著高于6min（28.3% VS11.8%）中位退鏡時(shí)間9min，腺瘤，鋸齒狀腺瘤檢出率最高 優(yōu)化腸道準(zhǔn)備充分性 分次口服清腸液，APP 利用各種腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表 重視發(fā)覺右半結(jié)腸鋸齒狀息肉 升結(jié)腸粘膜皺襞深,右半結(jié)腸癌漏診率高 翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡操作VS正向視野漏診率9.8% 發(fā)覺粘膜皺襞平坦型病變 利用各種內(nèi)鏡新技術(shù)全方面細(xì)致觀察粘膜，提升病灶識(shí)別能力Am J Gastroenterol .Sep 16 USMETF第23頁(yè)二結(jié)腸息肉切除術(shù)后監(jiān)測(cè)surveillance第24頁(yè)結(jié)直腸息肉切除術(shù)后有復(fù)發(fā)/CRC風(fēng)險(xiǎn) 大腸腺瘤生物學(xué)

12、行為決定其有多發(fā)、復(fù)發(fā) 經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)摘除大腸腺瘤樣息肉仍存在高復(fù)發(fā)及癌變風(fēng)險(xiǎn) 定時(shí)結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)是預(yù)防CRC復(fù)發(fā)和癌變主要辦法 部分監(jiān)測(cè)期間極有可能發(fā)展為進(jìn)展期結(jié)直腸癌 首次腸鏡漏診？第25頁(yè)息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè) USMSTF指南關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者首次腸鏡（baseline colonoscopy）息肉數(shù)目、大小和病理性質(zhì)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以決定監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間 息肉危險(xiǎn)分層 低風(fēng)險(xiǎn)腺瘤（LRA）1 2個(gè)直徑10mm管狀腺瘤 高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤（HRA）組織病理學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果為絨毛狀腺瘤，高級(jí)別瘤變（HGD）直徑10mm，3個(gè)以上腺瘤第26頁(yè)依據(jù)結(jié)腸息肉風(fēng)險(xiǎn)分層腸鏡監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間年美國(guó)CRC多學(xué)科工作組（USMSTF ）推薦第27頁(yè) USMSTF指南-結(jié)腸息肉監(jiān)測(cè)更新 強(qiáng)調(diào)基線狀態(tài)結(jié)腸鏡檢驗(yàn)結(jié)果 基線狀態(tài)結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺LRA患者 在第一次監(jiān)測(cè)期間即第5年經(jīng)結(jié)腸鏡檢驗(yàn)并未發(fā)覺新發(fā)腺瘤 隨即將進(jìn)入平均風(fēng)險(xiǎn)人群篩查-第再進(jìn)行檢驗(yàn) 若基線狀態(tài)結(jié)腸鏡檢驗(yàn)前腸道準(zhǔn)備情況不好 1年后重復(fù)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢驗(yàn)間 對(duì)鋸齒樣息肉監(jiān)測(cè)間期做了詳細(xì)要求 在結(jié)腸鏡隨訪監(jiān)控期間并不推薦常規(guī)進(jìn)行糞隱血檢測(cè)年美國(guó)CRC多學(xué)科工作組（USMSTF ）推薦第28頁(yè)何時(shí)對(duì)結(jié)腸息肉停頓監(jiān)測(cè) USMSTF并沒有設(shè)置絕對(duì)年齡界限 提議應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化監(jiān)測(cè)即應(yīng)在評(píng)定利益