出凝血疾病診斷思路

1、出凝血疾病診斷思路出凝血疾病診斷思路第1頁止血三要素血管（內(nèi)皮細(xì)胞）凝血因子血小板出凝血疾病診斷思路第2頁出血性疾病分類 血管壁功效異常 遺傳性（毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、家族、單純性） 取得性（過敏性紫癜、血管炎、免疫性） 數(shù)量 遺傳性、 取得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC 血小板異常 數(shù)量 （ET，CML） 功效異常（GT、BS、顆粒性） 凝血功效障礙 遺傳性（血友病、 VWD、其它凝血因子缺乏） 取得性（VK缺乏，肝臟病，DIC、藥品） 病理性抗凝物質(zhì) 凝血因子抑制物 肝素樣抗凝物質(zhì)；狼瘡樣抗凝物 纖溶亢進(jìn) 遺傳性t-PA/u-PA抗纖溶酶 取得（DIC，血栓癥） 出凝血疾病診斷思路第

2、3頁出血性疾病診療與分析病史體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)出凝血疾病診斷思路第4頁 病史出血史（出血年紀(jì)、部位、頻度）誘因（自發(fā)、創(chuàng)傷、手術(shù)）手術(shù)史（出血、傷口愈合）流產(chǎn)史（習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎）藥品史（阿司匹林、肝素、華發(fā)林、鼠藥）家族史（出血史、近親結(jié)婚）相關(guān)病史（肝、腎臟?。┏瞿膊≡\斷思路第5頁 臨床表現(xiàn)出血部位：皮膚、黏膜、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟特點(diǎn)：出血點(diǎn)、紫斑、血腫相關(guān)并發(fā)癥：關(guān)節(jié) 畸形、肌肉萎縮出凝血疾病診斷思路第6頁 試驗(yàn)室檢驗(yàn)初篩試驗(yàn)意義活化個(gè)別凝血時(shí)間(APTT) 內(nèi)源性凝血路徑凝血酶原時(shí)間(PT) 外源性凝血路徑凝血酶時(shí)間(TT) Fg含量和功效、抗凝血酶、肝素纖維蛋白原（Fg） Fg含量和功

3、效 確診試驗(yàn)FVIII、FIX、FXI 、FVII、FV、FI、FX活性 對(duì)應(yīng)凝血因子含量和功效出凝血疾病診斷思路第7頁出凝血疾病診斷思路第8頁 PT TTAPTTPT - APTT, TT, PLC - NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII外源路徑異常： FVII缺點(diǎn)共同路徑異常：FX、FV、FII缺點(diǎn)最終路徑異常：Fg抑制物 遺傳性（基因缺點(diǎn)）肝臟?。ê铣桑￢K缺乏、華法林 （合成）DIC（消耗） 提議臨床：測(cè)FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg 出凝血疾病診斷思路第9頁 病例1、遺傳性FVII缺乏癥 男，23歲，血尿一個(gè)月于1991.11.20, 入我院

4、泌尿外科,請(qǐng)血液科會(huì)診.追問病史，患者出牙，拔牙時(shí)屢次發(fā)生牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。家族史：無類似癥狀患者。其父母為近親結(jié)婚。查體：中度貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及紫癜。試驗(yàn)室：Hg90g/L，BPC100X109，尿WBC少許，RBC#，腎功效正常。 PT，F(xiàn)VII:C 0.1 其母親、二弟、二妹、表弟無出血，F(xiàn)VII為0.40；0.15；0.27；0.35，診療：遺傳性FVII缺乏癥家系。治療：PCC及血漿第二天血尿消失。(rFVIIa) 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第10頁APTT - PT, TT, PLC - N內(nèi)源凝血路徑異常：出血:FVIII、FIX、FXI缺點(diǎn)及抑制物不出血:

5、FXII血友病A、B， FXI、FXII缺點(diǎn)血管性血友病(vWD)DIC 肝臟病抗凝劑（肝素） 提議臨床：測(cè)FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII PT TTAPTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII出凝血疾病診斷思路第11頁 病例2、血友病A（輕型）患者，男，8歲，拔牙后牙齦出血12小時(shí)既往：無出血史，家族史陰性查體：無貧血，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及瘀斑，關(guān)節(jié)無畸形。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血小板、出血時(shí)間、PT、TT、Fg均正常 APTT 42”、vWF100% FVIII:C 25%診療：血友病A(輕型）治療：DDAVP+止血芳酸經(jīng)驗(yàn)：APTT對(duì)輕型FVIII降低不敏感。 輕

6、型血友病可防止血制品治療。吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第12頁 試驗(yàn)室檢驗(yàn)1. 血小板計(jì)數(shù)、PT、TT、出血時(shí)間；血塊回縮，纖維蛋白原定量正常。2. 重型血友病患者APTT延長，輕型患者APTT僅輕度延長或正常。3. 確診試驗(yàn)： 血友病A：F:C減低或缺乏，vWFAg正常，F(xiàn):C/vWF:Ag顯著降低 血友病B：F:C減低或缺乏。血友病診療與治療中國教授共識(shí)（年版） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)血栓與止血學(xué)組，中國血友病協(xié)作組出凝血疾病診斷思路第13頁14 血友病判別診療試驗(yàn)APTT等量正常與病人血漿37,2h,重測(cè)APTTAPTT未糾正測(cè)FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:CAPT

7、T糾正正常FVIII活性多因子活性Bethesda抗體加磷脂糾正FVIII抗體存在狼瘡抗凝物測(cè)FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWFFVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF血友病A/B,FXI,FXII 缺乏,vWD孵育試驗(yàn)37，12hF:C未完全消失，有殘留AHAF:C完全消失，無殘留HA抑制物出凝血疾病診斷思路第14頁 抑制物定量檢測(cè)（Bethesda 法）出凝血疾病診斷思路第15頁低滴度：大劑量中和抗體5 BU，遲緩中和輸入因子高滴度：旁路制劑5 BU，快速中和輸入因子低反應(yīng)：旁路制劑滴度5 BU，對(duì)輸入因子反應(yīng)弱高反應(yīng)：旁路制劑+ITI+/-免疫

8、抑制劑滴度5 BU，暴露后快速引發(fā)新抗體 低應(yīng)答者 高應(yīng)答者National Hemophilia Foundation Meeting FVIII抑制物分類 出凝血疾病診斷思路第16頁 病例 3、血友病伴抑制物患者,男，22歲，確診HA20年余，左側(cè)腰痛伴血尿2日入院自幼重復(fù)鼻出血，多關(guān)節(jié)舯痛，20年因外傷后出血就診我院，診療HA（FVIII:C不詳），間斷FVIII、FFP治療。家族史：其表哥HA查體：輕度貧血貌、左腰肌腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)輕度變形。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：APTT126“，F(xiàn)VIII 1.4%， FVIII:Ab24BU,BUS:左腎結(jié)石診療：HA伴高滴度抑制物，腎結(jié)石，IDA吳競生教授

9、提供出凝血疾病診斷思路第17頁與取得性血友病判別 取得性FVIII抑制物 血友病AFVIII抑制物常見老年，兒童發(fā)病率低血友病患者（兒童）FVIII治療后非遺傳，男女發(fā)病率相近X染色體連鎖遺傳50%特發(fā)性，50%腫瘤、本身免疫病等基礎(chǔ)疾病或誘因無其它特異性伴發(fā)疾病多數(shù)有殘余FVIII活性，但與臨床出血及嚴(yán)重程度無顯著關(guān)系無殘余FVIII活性嚴(yán)重瘀斑、血腫及內(nèi)臟出血常見肌肉、關(guān)節(jié)出血出凝血疾病診斷思路第18頁 BT+APTT 血管性血友病 (vWD)基因突變?cè)斐裳獫{VWF量降低或質(zhì)異常遺傳性出血性疾病 VWF由血管內(nèi)皮細(xì)胞與巨核細(xì)胞合成,雙重作用： 與血小板膜糖蛋白(GP)Ib-IX-V復(fù)合物及

10、內(nèi)皮下膠原結(jié)合， 介導(dǎo)血小板粘附至血管損傷部位； 作為F載體，穩(wěn)定F作用。 vWF+FVIII 一期止血障礙+繼發(fā)性凝血障礙 發(fā)病率約1:1000，漏診率高. 自幼發(fā)病，皮膚粘膜出血為主,女性月經(jīng)增多,自發(fā)性出血 或外傷、手術(shù)后過分出血。出凝血疾病診斷思路第19頁 Factor VIII and vWFPLTPLTPLTPLTPLTPLTFibrinogenFibrinogenFibrinogenvWFvWFvWFvWF皮下膠原（collagen）血管內(nèi)皮細(xì)胞GPIbBinding SiteGPIbGPIbGPIbBinding SiteBinding SiteBinding SiteVIII

11、VIIIVIIIVIII黏附聚集GPiIb/IIIaGPIb/IIIaGPiIb/IIIaGPIIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIaGPiIb/IIIa出凝血疾病診斷思路第20頁 血管性血友病診療與治療中國教授共識(shí) （年修訂）【診療】1，有或無家族史，有家族史者符合常染色體顯性或隱性遺傳規(guī)律。2，有自發(fā)性出血或外傷、手術(shù)后出血增多史，并符合VWD臨床特征。3，血漿VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%； FVIII:C30%見于2N型和3型VWD。4，排除血友病、取得性VWD、血小板型VWD、遺傳性血小板病等 VWD分型診療參見附表出凝血疾病診斷思路第21頁VWD試驗(yàn)室

12、診療 N 1 2A 2B 2M 2N 3 VWD試驗(yàn)室檢驗(yàn)WD試驗(yàn)室檢驗(yàn)Ristocetin 誘導(dǎo)血小板聚集VIII:CvWF:AgvWF多聚體分析分型: I - vWF個(gè)別缺乏 II 2A -大中多聚體缺乏 2B 多聚體缺乏 2M- 多聚體正常， pl. 功效 2N- 與 FVIII結(jié)協(xié)力 III- 嚴(yán)重 vWF缺乏出凝血疾病診斷思路第22頁 病例4、血管性血友?。╲WD） 女性 16歲 長跑后右下肢腫脹1天疼痛 既往：自幼重復(fù)鼻衄，月經(jīng)量多。 PE: 輕度貧血貌，右下肢腫脹，壓痛顯著。CT：右下肢軟組織血腫。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)：Hb 82g/L ， WBC 6.8X1O9/L，PLT 96

13、109/LBT 20”，APTT 44.7”， PT 11.7”，TT 15.2”ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8%Risto(1,25) 12.7, 10.1, 15.3； (2.5) 48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7% , FVIII:C 25%, 血漿中存在各種分子量多聚物。吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第23頁 病例5、抗磷脂抗體綜合征(APS) 女性 30歲 妊6個(gè)月胎死宮內(nèi)擬引產(chǎn)，術(shù)前APTT延長 既往：妊5次，死胎5次 PE: 無貧血，顏面部可見蝶形紅斑。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：APTT 104”， ANA(+), 余正常初診：SLE;凝血異常處理：FF

14、P 10-20/kg/d APTT 100” FVIII:C 85% ;FVIII:Ab(-) FFP 30U/kg/d APTT 98”? ACA 40 GPL ; anti-b2GP1 第99 百分位數(shù)診療：SLE繼發(fā)APS， APTT延長? FFP治療？ LA 標(biāo)準(zhǔn)化比1.96（0.5-1.2）；SCT 標(biāo)準(zhǔn)化比值2.84（ 0-1.2） (+):引發(fā)體外依賴磷脂APTT延長，無需替換處理。 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第24頁 PT TT/APTTPT 、 APTT 、TT-N/ PLC - NHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII VK依賴性凝血因子 肝臟病 VK

15、拮抗劑(華法林鼠藥) FV FV+FVIII出凝血疾病診斷思路第25頁 病例6、遺傳性FV+ FVIII聯(lián)合缺點(diǎn) 患者，男，30歲，外傷后出血一周既往：無顯著出血史家族史：陰性試驗(yàn)室檢驗(yàn)：APTT 78.7s（ 20-40s) ；PT 21.1s（ 9.5-14.5s) 診療：VK依賴性凝血因子缺乏治療：VK1;PCC,仍出血，凝血象無改進(jìn)診療 ？試驗(yàn)室檢驗(yàn)： FV:C6%; FVIII:C23.8%,余正常修正診療： FV+ FVIII聯(lián)合缺點(diǎn)治療：FVIII+FFP吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第26頁 PT TTAPTTTT PT /N 、 APTT /N FgPLC - NHMWKX

16、IIPKXIIXVIIIVII X VIII低 / 異常纖維蛋白原血癥肝素/肝素樣抗凝物質(zhì)肝臟病纖溶亢進(jìn)出凝血疾病診斷思路第27頁 病例7、遺傳性纖維蛋白缺乏癥 先證者，24歲，男性，自幼重復(fù)肌肉血腫，血尿。 父母系近親結(jié)婚。 查體：無貧血，皮膚黏膜無出血點(diǎn)與淤斑 試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血小板正常 PT APTT TT Fg 診療：遺傳性Fg缺乏癥 治療：冷沉淀物、 Fg。吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第28頁 病例7、遺傳性纖維蛋白缺乏癥 表1 纖維蛋白原缺乏癥家系試驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo) 指標(biāo) 先證者 父親 母親 哥哥 妹妹 侄子1 侄子2Plt（109L-1） 250 148 189 203 186 135

17、 53Fg（g.L-1） 0.17 1.05 1.23 1.1 3.5 1.15 2.5PT（sec） 120.1 13.3 12.1 15.0 11.7 14.6 11.9APTT（sec） 300.1 31.3 35.2 32.7 31.1 33.2 32.3吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第29頁 病例8、標(biāo)本不合格“纖維蛋白原缺乏癥”患者，女，28歲，妊36周擬行剖腹產(chǎn)既往：體健，無出血史,家族史陰性查體：無貧血、皮膚黏膜無出血點(diǎn)與紫瘢，肝脾未及試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血小板、PT60”,APTT 120”,Fg 0 g/L 2次（發(fā)色底物法） （提醒乳糜血）診療：無纖維蛋白原血癥治療：新鮮冰凍血

18、漿800ml后2小時(shí)Fg 0 g/L； 人纖維蛋白原2g后2小時(shí)Fg 0 g/L ; 將標(biāo)本換至磁珠法儀器檢測(cè)Fg 5 g/L 經(jīng)驗(yàn)：標(biāo)本不合格（乳糜血）； 儀器-方法學(xué)局限；未結(jié)合臨床全方面分析 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第30頁 PT TTDIC肝臟病+脾亢APTTAPTT 、 PT 、TT PLC HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII出凝血疾病診斷思路第31頁 DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病原因損傷微血管體系，造成凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引發(fā)以出血及微循環(huán)衰竭為特征臨床綜合征。 DIC不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是眾多疾病復(fù)雜病理過程

19、中中間步驟。其主要基礎(chǔ)疾病包含嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等。 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC ）出凝血疾病診斷思路第32頁 SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATH出凝血疾病診斷思路第33頁 DIC臨床特征局部缺血是最早期癥狀出血是最常見臨床表現(xiàn)出凝血疾病診斷思路第34頁

20、DIC診療中國教授共識(shí)（年修改稿） DIC必須存在基礎(chǔ)疾病，結(jié)合臨床表現(xiàn)和試驗(yàn)室檢驗(yàn)才能作出正確診療。因?yàn)镈IC是一個(gè)復(fù)雜和動(dòng)態(tài)病理改變過程，不能僅依靠單一試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)及一次檢驗(yàn)結(jié)果作出結(jié)論，需強(qiáng)調(diào)綜合分析和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。普通診療標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)（1）存在易引發(fā)DIC基礎(chǔ)疾病。（2）有以下一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向；不易用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭或休克；多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征。出凝血疾病診斷思路第35頁 DIC診療中國教授共識(shí)（年修改稿）2.試驗(yàn)檢驗(yàn)指標(biāo)同時(shí)有以下三項(xiàng)以上異常 血小板100109/L或進(jìn)行性下降。 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進(jìn)行性下降，或4g/L。 3血漿FDP20m

21、g/L，或D-二聚體水平升高或陽性，或3P試驗(yàn)陽性。 PT縮短或延長3秒以上，或APTT縮短或延長10秒以上。出凝血疾病診斷思路第36頁 病例9、感染性DIC 男性，65歲，咳嗽，咳黃膿痰，連續(xù)發(fā)燒3d。既往史：“慢性支氣管炎”十余年。體檢：T39.1，神清，口唇紫紺，皮膚大片淤斑，兩肺聞細(xì)小濕性啰音血常規(guī)：WBC15109/L，N94，Hb128gL，PLT 128109/L。經(jīng)抗感染，對(duì)癥治療3d，病情加重，唇紺，呼吸急促，四肢濕冷，雙下肢散在出血點(diǎn)及瘀斑，尿量少。體檢：T36.5；脈搏100次/分；血壓107kPa；呼吸33次/分，試驗(yàn)室檢驗(yàn)：痰、血培養(yǎng)：G-。 PLT：40109/L；

22、 APTT 64.1s(34.3s)，PT l7.8s(11.7s)，TT 37.4s(12.5s) Fg 0.8g/L(1.84.5G/L)， D-D5.0mg/L(0.5mg/L)，F(xiàn)DP 200mg/L，3P (+) 吳競生教授提供出凝血疾病診斷思路第37頁 病例9、感染合并DIC診療：肺部（G-菌）感染,急性DIC。治療：加強(qiáng)抗感染，泰能1.0g，q8h + 丁卡 0.4qd 擴(kuò)容，利尿，甘露醇250ml； 普通肝素12.5mg，H，qd ， 冷沉淀 20u，纖維蛋白原4.0g。 6小時(shí)后：尿量增多，雙肺啰音漸降低，體溫、血壓逐步正常。 3d：雙下肢出血點(diǎn)逐步消退試驗(yàn)室檢驗(yàn)： APTT：35.1s，PT：14.3s，TT：1