ards診治進展專題講座

1、 城陽區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 Pulmonary Protective Ventilation In ARDSARDS診治進展第1頁ARDS病理生理定義急性呼吸窘迫綜合征 （ Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS ） 心源性以外各種肺內(nèi)外致病原因 急性、進行性 缺氧性呼吸衰竭造成第2頁ARDS病因直接肺損傷 間接肺損傷挫傷 膿毒癥（非肺炎引發(fā)）肺炎 重度胰腺炎誤吸 燒傷吸入性損傷 非心源性休克溺水 藥品過量肺栓塞 大量輸血 氧中毒第3頁 ARDS發(fā)生機制？第4頁1 肺間質(zhì)2 肺泡ARDS是一個水循環(huán)障礙“肺水腫”第5頁失活表面活性物質(zhì)正常肺泡急性期受損

2、肺泡完整II型細(xì)胞壞死或凋亡II型細(xì)胞表面活性物質(zhì)層II型細(xì)胞肺泡腔遷移白細(xì)胞透明膜肺泡巨噬細(xì)胞激活白細(xì)胞富含蛋白水腫液氧化劑第6頁 血流動力性肺水腫(hemodynamic pulmonary edema )毛細(xì)血管靜水壓升高，流入肺間質(zhì)液體增多所形成肺水腫，但蛋白質(zhì)分子滲透性，或液體傳遞方面均無任何改變 通透性肺水腫(permeability pulmonary edema ) 不但肺水經(jīng)過肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞劇增，且蛋白質(zhì)滲透過內(nèi)皮細(xì)胞也增加“肺水腫”分類 (按照病因及發(fā)生機制)ARDS！第7頁1.感染性肺水腫 (pulmonary edema due to infection)2.毒素吸

3、入性肺水腫 (pulmonary edema due to poison)3.淹溺性肺水腫 (pulmonary edema due to drowning)4.尿毒癥性肺水腫 (pulmonary edema in uremia)5.氧中毒肺水腫 (pulmonary edema due to oxygen toxicity) 通透性肺水腫 病因及分類第8頁ARDS肺水腫成份：富含蛋白細(xì)胞碎片未激活PS中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞炎癥介質(zhì) .參加反應(yīng)細(xì)胞 中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞參加反應(yīng)介質(zhì) 氧自由基蛋白溶解酶花生四烯酸代謝物補體系統(tǒng)凝血和纖溶系統(tǒng)PAFTNFIL .ARDS發(fā)病炎癥機制第9

4、頁 ARDS病理生理肺容積顯著降低-“小肺”（不均一性） 肺泡水腫 肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管 肺泡表面活性物質(zhì)消耗或不足：肺泡萎陷 肺順應(yīng)性顯著降低-“硬肺” 通氣/血流百分比失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣 最終致頑固性低氧血癥第10頁 ARDS臨床診療？第11頁臨床診療標(biāo)準(zhǔn)變遷 AECC定義1967年，Ashbaugh等首先描述“成人中急性呼吸窘迫”1971年，Petty等正式命名“成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）”1992年，美歐共識會（American-European Consensus Conference, AECC） 急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Disea

5、se Syndrome，ARDS） 首次提出ALI 提出AECC標(biāo)準(zhǔn)第12頁AECC標(biāo)準(zhǔn)不足病程急性起病無詳細(xì)時間ALIPaO2/FiO2300mmHg誤解201-300mmHg為ALIARDSPaO2/FiO2200mmHg，未考慮PEEP水平不一樣PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不一樣胸片雙肺彌漫性浸潤缺乏客觀評價指標(biāo)PAWPPAWP18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時存在，PAWP有不確定性AECC診療標(biāo)準(zhǔn)局限第13頁An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in

6、patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.； 15;176(8):795-804. 例： ARDS患者在不一樣通氣條件下改變在（day1）時間點 FiO20.5 + PEEP 10， 30min條件下重新分類為ARDS, ALI, ARF第14頁 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高ARDS患者中有正常心臟功效。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-artery versus central venous

7、 catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med. May 25;354(21):2213-24. CVPPAWP例：ARDS與PAWP、CVP818第15頁Berlin Definition 柏林定義ARDS診療及病情分級 發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化呼吸癥狀2. 胸部影像學(xué)雙肺含糊影 不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋3. 肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋呼吸衰竭，沒有發(fā)覺危險原因時可行超聲心動圖等檢驗排除血流源性肺水腫4. 氧合指數(shù)輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg wi

8、th PEEP 5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PEEP 5cmH2O重度 PaO2/FiO2100mmHg with PEEP 5cmH2O 第16頁Berlin Definition of ARDS第17頁 ARDS治療策略？第18頁ARDS治療標(biāo)準(zhǔn)（一）原發(fā)病治療： 主動治療原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展必要辦法。 全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、SAP等是造成ARDS常見原因。 全身性感染患者有25-50%發(fā)生ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等造成MODS中肺是最早發(fā)生衰竭器官。 控制原發(fā)病，遏制其誘導(dǎo)全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ARDS必要辦法。急

9、性呼吸窘迫綜合征診療和治療指南(）第19頁延誤使用有效抗生素增加重癥肺炎死亡率 Kumar et al Crit Care Med ; 34:1589-1596延誤使用有效抗生素1小時，死亡率增加 12%第20頁ARDS治療標(biāo)準(zhǔn)呼吸支持治療：包含氧療、機械通氣。1.氧療：治療目標(biāo)是改進低氧血癥，PaO260-80mmHg；依據(jù)低氧血癥改進程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高吸氧濃度時，可采取可調(diào)整氧濃度文丘里面罩或帶貯氧袋非重吸收式氧氣面罩；ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機械通氣是最主要呼吸支持伎倆！急性呼吸窘迫綜合征診療和治療指南(）第21頁ARDS治療標(biāo)

10、準(zhǔn)2.無創(chuàng)機械通氣 預(yù)計病情能夠在短期緩解早期ARDS患者可考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。 合并免疫功效低下ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣。 應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣治療ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣。急性呼吸窘迫綜合征診療和治療指南(）第22頁ARDS治療標(biāo)準(zhǔn)3.有創(chuàng)機械通氣 傳統(tǒng)機械通氣肺損傷？第23頁Ventilator Induced Lung Injury，VILI Overdistention 過分?jǐn)U張 Barotrauma壓力傷 Volutrauma容量傷 Recruitment/Derecruitment Injury

11、（Atlectrauma） 剪切傷/萎陷傷 Translocation of Cells 細(xì)胞形態(tài)移位 Biotrauma 生物傷 Oxidant Injury 氧中毒 第24頁OverdistentionBarotrauma & Volutrauma第25頁“Shear”Recruitment / Derecruitment Injury 跨肺壓若用30cmH2O正壓通氣，則跨肺壓約35cmH2O。兩個肺單位之間產(chǎn)生高達(dá)140cmH2O切變力。第26頁Biotruama Inciting EventPMNs/MacsEndotheliumEpitheliumAdhesionProteases

12、O2 radicalsCoagulationProteinsCytokinesIL-6IL-8IL-10IL-8-RATNF-aENA-78MIP-1aTransferrinPAFComplementLPBLTB4LTC4第27頁 BiophysicalInjury shear overdistention cyclic stretch D intrathoracicpressure alveolar-capillarypermeability cardiac output organ perfusionBiochemical Injury (Biotrauma)mfcytokines, co

13、mplement,PGs, LTs, ROS,proteasesbacteriaEpithelium/interstitiumneutrophilsDistal Organ DysfunctionMechanical VentilationSlutsky, Tremblay Am J Resp Crit Care Med. 1998;157:1721-5DEATH第28頁 ARDS保護性通氣策略？第29頁Oxidant injury- keep FiO2 60 Barotrauma- keep alveolar inflation pressures 35 cm H2OVolutrauma-

14、Baby lung concept or stretch injuryAtelectrauma- repeated opening and closingBiotrauma- release of inflammatory mediators and bacterial translocationOPEN GENTLY AND KEEP THEM OPEN溫柔打開肺泡，并保持開放Principle標(biāo)準(zhǔn)Whitehead T, Slutsky AS. Thorax. ;57:636第30頁傳統(tǒng)肺保護性通氣策略 小潮氣量 （6 mlkg理想體重） 允許性高碳酸血癥（PHC） 控制氣道平臺壓30 c

15、mH 2O 使用適當(dāng)PEEP 是迄今為止少有被大規(guī)模隨機對照研究證實，能降低ARDS患者死亡率治療辦法。第31頁LUNG PROTECTIVE VENTILATION WITH LOW TIDAL VOLUMEN Engl J Med ;342:1301-1308 第32頁提高治療干預(yù)強度輕度ARDS中度ARDS嚴(yán)重ARDS小潮氣量通氣更高水平PEEP無創(chuàng)通氣低-中水平PEEP俯臥位通氣神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻振蕩通氣ECCO2-RECMO300 250 200 150 100 50第33頁提要：臨床探討通氣模式與參數(shù)Tidal volume Plateau pressurespHPEEPVC vs

16、 PCVRecruitment maneuversHigh-frequency oscillatoryProne positioningECMO潮氣量平臺壓允許性高碳酸血癥呼氣末正壓定容與定壓手法復(fù)張高頻振蕩通氣俯臥位通氣體外膜氧合第34頁肺通氣保護策略在兒童ARDS中應(yīng)用 NEJM， 861名成人ARDS患者治療組：小潮氣量（4-6ml/kg）,限制壓力（平臺壓30cmH2O），允許性高碳酸血癥但保持pH大于7.3 顯著改進預(yù)后病死率 39.8%31%自主呼吸天數(shù) 10天12天首次為小潮氣量通氣模式提供可靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 小潮氣量 Low Tidal VolumeARDS Net. 第35頁3

17、6平臺壓調(diào)整策略（跨肺壓、驅(qū)動壓）第36頁787 patients from ARDS Network study平臺壓死亡率第37頁PEEP：較高呼氣末正壓 (Meta)Briel M, Meade M, Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. JAMA ;303(9):86573. 醫(yī)院死亡率 ICU死亡率 氣胸 氣胸后死亡 脫機時間第38頁39pH

18、值調(diào)整策略第39頁Ventilation Using the Best PEEPPrevention of Atelectrauma（最正確PEEP）第40頁VCV vs PCV 定容與定壓 沒有定論，各有優(yōu)劣！第41頁RECRUITMENT 肺復(fù)張A recent systematic review analyzed 40 studies that evaluated RMs;（4 were RCTs, 32 prospective studies, and 4 retrospective cohort studies）The sustained inflation method 45%：C

19、PAP of 3550 cm H2O for 2040 seconds 23%：high pressure control20%：incremental PEEP10%：high VT/sighFan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med ;178(11):115663.第42頁RECRUITMENT MANEUVERDriving pressure: 15 cm H2OBest V/PBest pO2/FIO2Umbrello

20、M, et al. Int J Mol Sci ;18:64A ventilation strategy that included recruitment manoeuvres in participants with ARDS reduced intensive care unit mortality without increasing the risk of barotrauma but had no effect on 28-day and hospital mortality. We downgraded the quality of the evidence to low. Co

21、chrane Database Syst Rev ;11:CD006667第43頁Variations in Patients: Some Need Higher PEEP Than Others第44頁Current evidence suggests that that RMs should not be routinely used on all ARDS patients unless severe hypoxemia persists or as a rescue maneuver to overcome severe hypoxemia, to open the lung when

22、 setting PEEP, or following evidence of acute lung derecruitment such as a ventilator circuit disconnect結(jié)論：RM不常規(guī)用在全部ARDS患者，除非連續(xù)嚴(yán)重低氧血癥，或者做為嚴(yán)重低氧血癥一個肺開放伎倆（設(shè)置PEEP），或者因為管路斷開出現(xiàn)急性肺陷閉Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med ;178(11):115663.第45

23、頁PRONE POSITIONING俯臥位通氣第46頁Computed tomography scan of the lungs showing ARDS when the patient is lyingsupine (left) and prone (right).Gattinoni L, Protti A. Ventilation in the prone position:for some but not for all? CMAJ ;178(9):11746)第47頁Prone Positioning第48頁The Prone-Supine II Study is the large

24、st clinical trial (N 5342) in adult ARDS patients, conducted in 23 centers in Italy and 2 in Spain20 hours/daySimilar 28-day mortality- 31.0% vs 32.8%; RR 0.97; (95% CI 0.841.13; P=0.72)Mortality in severe hypoxemia was decreased in the prone group-37.8% in the prone group and 46.1% in the supine gr

25、oup (RR, 0.87; 95% CI, 0.661.14 P =0.31)Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA ;302:197784.第49頁Complications鎮(zhèn)靜肌松氣道阻塞短暫SpO2下降嘔吐低血壓心律失常深靜脈脫落氣管插管移位氣管切開移位第50頁High-frequency osc

26、illatory ventilation, HFOV高頻振蕩通氣第51頁52Meta分析結(jié)論 維持高平均氣道壓以保持肺復(fù)張，防止肺泡周期性開放、閉合。均為小樣本研究。BMJmeta-analysis：系統(tǒng)分析多項隨機對照臨床研究，HFOV提升氧合指數(shù)、顯著降低死亡率。Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ ; 340:c2327.第52頁ECMO體外膜氧合第53頁ECMO is supportive care and is n