兒童焦慮障礙

1、兒童焦慮障礙兒童焦慮障礙第1頁目錄焦慮障礙概念焦慮障礙流行病學(xué)【3】焦慮障礙分類焦慮障礙病因焦慮障礙臨床表現(xiàn)（廣泛性焦慮）焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn)（廣泛性焦慮）評定焦慮心理測量工具（廣泛性焦慮）焦慮障礙治療方法焦慮障礙中需要考慮原因【3】案例：廣泛性焦慮【3】參考文件兒童焦慮障礙第2頁焦慮障礙概念焦慮障礙定義：焦慮障礙是一個并非由焦慮刺激引發(fā)或不能用焦慮刺激合了解釋，以焦慮情緒體驗為主，同時伴有顯著植物性神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂神經(jīng)癥?！?】焦慮障礙包括三個系統(tǒng)：【2】 焦慮、恐懼、驚慌三者區(qū)分（Barlow,1988）【2】焦慮：一個指向未來情緒，其特點是感到不安和缺乏對即將發(fā)生、可能帶來威脅事件控制。焦慮

2、會經(jīng)常發(fā)生?？謶郑簩Ξ?dāng)前危險或危及生命事件一個即刻警覺性反應(yīng)。含有強烈逃離傾向，伴有交感神經(jīng)系統(tǒng)全方面開啟。驚慌：在沒有任何威脅或危險存在情況下，突發(fā)一組戰(zhàn)斗/逃避反應(yīng)軀體癥狀。長久以來，兒童焦慮障礙常被忽略，得不到應(yīng)有治療（Vasey&Ollendick,）。這種現(xiàn)象可能由以下原因造成：焦慮經(jīng)常發(fā)生、癥狀不外顯、不會對他人和財物造成嚴重危害。很長時間里，兒童焦慮被認為是輕微、短暫紊亂，伴隨時間推移和經(jīng)驗積累會逐步減弱。不過，現(xiàn)在發(fā)覺有焦慮兒童，其問題會延續(xù)到青春期和成年期（Ollendick&King,1994a）。焦慮含有慢性過程（March,1995a）?？拷种唤箲]障礙患者，其病程

3、連續(xù)8年甚至更長（Keller et al.,1992）【2】生理系統(tǒng)認知系統(tǒng)行為系統(tǒng)化學(xué)、生理反應(yīng)尋找潛在危險攻擊或逃離強烈沖動兒童焦慮障礙第3頁焦慮障礙流行病學(xué)Anderson(1994)在綜述相關(guān)焦慮流行病學(xué)相關(guān)研究后得出：兒童和青少年中焦慮障礙總體發(fā)病率約為29；離別焦慮發(fā)病率約為25；單純性恐怖癥發(fā)病率約為29；社交恐怖癥發(fā)病率約為1；廣泛性焦慮障礙發(fā)病率約為36。因許多兒童同時符合兩種或兩種以上焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn)，所以個體發(fā)病率總計能夠到達9以上。焦慮障礙發(fā)病率存在著顯著性別差異。女孩更多地患有離別焦慮、恐怖癥、廣泛性焦慮障礙和驚慌發(fā)作，盡管性別比率在不一樣研究和不一樣焦慮障礙之間不

4、盡相同（Anderson,1994）。焦慮障礙發(fā)展年紀(jì)趨勢，文件表明單純性恐怖癥和離別焦慮在兒童期更為普遍，而廣泛性焦慮，驚慌障礙以及社交恐怖等則在青少年期更為普遍（Klein,1994）。焦慮障礙共患率很高。約有50臨床案例在符合一個焦慮障礙標(biāo)準(zhǔn)同時，也符合另一個焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn)。在小區(qū)樣本中，39以上案例同時符合兩種或兩種以上焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn)（Anderson,1994）。焦慮與品行問題共患率為14.8，與注意缺點多動障礙共患率為11.8，而與經(jīng)典抑郁癥共患率為16.2。用Achenbach（1991）兒童行為檢測表中焦慮/抑郁癥狀量表研究兒童發(fā)覺，那些焦慮/抑郁得分高于臨床分界點兒童含有

5、顯著臨床焦慮癥狀；從臨床樣本兒童家長講述焦慮癥狀特征可知，焦慮/抑郁癥狀與攻擊性行為共患率為41；與注意障礙共患率為43；與軀體疾患共患率為30。而從小區(qū)樣本兒童家長講述可知，焦慮/抑郁癥狀與其它類型障礙共患率要低很多，如與攻擊性行為共患率為26；與注意障礙共患率為28；與軀體疾患共患率為15。臨床樣本各種障礙共患率高于小區(qū)樣本模式普遍存在，并非為焦慮障礙所獨有。兒童焦慮障礙第4頁焦慮障礙分類 焦慮障礙分類（DSM-IV-TR，APA）【2】 焦慮障礙分類（精神疾病診療標(biāo)準(zhǔn)DSM IV）【3】 焦慮障礙分類（精神疾病診療標(biāo)準(zhǔn)ICD-10）【3】 依據(jù)臨床表現(xiàn)分類【1】兒童焦慮障礙第5頁焦慮障礙

6、分類（DSM-IV-TR，APA）分離性焦慮障礙（SAD）:與父母分離或離開家時出現(xiàn)與年紀(jì)不適當(dāng)、過分、損害行為能力焦慮。廣泛性焦慮障礙（GAD）：長久或過分擔(dān)憂和擔(dān)心；在沒有任何災(zāi)難跡象情況下，連續(xù)不停地預(yù)期災(zāi)難發(fā)生，而且是恐懼性預(yù)期。常伴有發(fā)抖、肌肉擔(dān)心、頭痛、惡心等軀體癥狀。特異性恐懼癥（Specific Phobia）:對沒有危害或危害甚小單一對象恐懼?？謶謱ο蟀瑒游?、高空或注射。社交恐懼癥：害怕成為注意或?qū)忛喗裹c，或害怕作出丟臉事，當(dāng)眾出丑。強迫性障礙（OCD）：重復(fù)、干擾性、無須要可造成焦慮思維重復(fù)出現(xiàn)，通常伴有以緩解焦慮為目標(biāo)儀式行為。驚慌障礙（PD）：以突發(fā)、重復(fù)發(fā)作、沒有預(yù)

7、兆驚慌為特征。軀體癥狀包含胸痛、心悸、呼吸急促、眩暈或異常擔(dān)心。對再次發(fā)作和其它可能預(yù)兆以及結(jié)果進行連續(xù)擔(dān)憂。伴廣場恐懼驚慌障礙（Panic Disorder with Agoraphobia）:存在驚慌障礙，同時存在預(yù)期不能逃離環(huán)境和場所焦慮，或在那種環(huán)境或場所出現(xiàn)驚慌發(fā)作或驚慌樣癥狀時得不到幫助預(yù)期擔(dān)憂。常見恐懼情境包含離開家外出或在擁擠人群中。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）：在經(jīng)歷令人恐懼和創(chuàng)傷性事件后，出現(xiàn)連續(xù)恐懼性觀念。急性應(yīng)激性障礙：在受到嚴重創(chuàng)傷性刺激后，出現(xiàn)焦慮和其它癥狀，癥狀連續(xù)時間不超出4周。兒童焦慮障礙第6頁焦慮障礙分類（精神疾病診療標(biāo)準(zhǔn)DSM IV）以焦慮為主要特征障礙其它

8、以焦慮為特征障礙嬰兒、兒童及青少年障礙焦慮障礙驚慌障礙動物型廣泛性焦慮障礙離別性焦慮障礙特殊恐怖癥血液注射受傷型自然環(huán)境型伴隨焦慮適應(yīng)失調(diào)廣場恐怖癥情境型強迫癥物質(zhì)引至焦慮障礙社交恐怖癥軀體情況所致焦慮障礙緊急應(yīng)激障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙兒童焦慮障礙第7頁焦慮障礙分類（精神疾病診療標(biāo)準(zhǔn)ICD-10）以焦慮為主要特征障礙神經(jīng)癥及與應(yīng)激相關(guān)障礙童年期、青少年期發(fā)作行為和情感障礙嚴重應(yīng)激反應(yīng)恐懼性焦慮障礙其它焦慮障礙社交恐怖廣泛性焦慮障礙強迫性障礙軀體形式焦慮障礙適應(yīng)性障礙緊急應(yīng)激反應(yīng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙驚慌障礙特定恐怖廣場恐怖童年期社交焦慮障礙童年期恐懼性焦慮障礙離別性焦慮障礙兒童焦慮障礙第8頁依據(jù)臨床表現(xiàn)分

9、類精神性焦慮和軀體性焦慮精神性焦慮：焦慮情感體驗。表現(xiàn)是既無確定對象又無詳細內(nèi)容不安和害怕，或重復(fù)展現(xiàn)不祥預(yù)感，似乎大難降臨、禍在眉睫，但又說不清詳細原因。表情擔(dān)心，雙眉緊鎖，皮膚蒼白和多汗。軀體性焦慮：運動性不安和因交感神經(jīng)功效亢進出現(xiàn)軀體癥狀。運動性不安表現(xiàn)為搓手頓足、坐立不安、往復(fù)徘徊。軀體癥狀表現(xiàn)為口干、心悸、心前區(qū)不適或疼痛、早搏、頸部血管搏動感、尿頻、尿急、陽萎、性欲冷淡、痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、耳鳴、視力含糊、周身不適、頭暈及暈厥感等。急性焦慮和慢性焦慮急性焦慮：又稱驚慌癥（panic disorder），一個月內(nèi)最少發(fā)作三次，每次不超出兩小時，發(fā)作時影響日?；顒印Ｂ越箲]：又稱廣泛性焦

10、慮（generalized anxiety）:焦慮情緒體驗連續(xù)一個月以上，發(fā)病期間工作、學(xué)習(xí)效率顯著下降。特質(zhì)焦慮和狀態(tài)焦慮特質(zhì)焦慮：焦慮表現(xiàn)在人格中普通概況。狀態(tài)焦慮：焦慮在大家特定情境所產(chǎn)生專門反應(yīng)狀態(tài)。兒童焦慮障礙第9頁焦慮障礙病因【4】心理動力學(xué)理論：強調(diào)先天性驅(qū)力和內(nèi)在人格沖突在形成以后心理障礙中所起作用。依戀理論：當(dāng)養(yǎng)育者沒有滿足嬰兒需要時，可能會造成該嬰兒未來患心理障礙。行為理論：兒童異常行為是習(xí)得或強化而成。社會學(xué)習(xí)理論：兒童善于模仿其它人不適當(dāng)行為。認知理論：認為歪曲思維過程是觸發(fā)或維持問題行為原因。情感理論：有些人難以調(diào)整自己情緒，結(jié)果受到來自動機、行為組織或與人溝通困擾生

11、物理論：兒童心理病理生物學(xué)原因包含先天易感體質(zhì)、染色體異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、神經(jīng)生化失衡、應(yīng)激和氣質(zhì)。系統(tǒng)家庭理論：不一致養(yǎng)育方式或不良家庭功效。兒童焦慮障礙第10頁廣泛性焦慮障礙臨床表現(xiàn)【2】擔(dān)憂間斷或連續(xù)進行。肌肉擔(dān)心、頭疼或惡心、胃痛和顫動，易興奮、缺乏活力、入睡困難和睡眠不安。患病率為3%6%。廣泛性焦慮障礙、分離性焦慮障礙和注意缺點/多動性障礙共病現(xiàn)象【6】。平均起病年紀(jì)為1014歲（Albano et al.,1996）。年紀(jì)大些兒童比年紀(jì)小些兒童表現(xiàn)出更多癥狀，更高焦慮和抑郁水平，癥狀可隨年紀(jì)增加而緩解。50例兒童青少年障礙特征【7】兒童焦慮障礙第11頁焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn)（廣泛性

12、焦慮）DSM-IV-TR Copyright,APA 【2】ICD10(世界衛(wèi)生組織，1992，1996）【3】診療兒童焦慮障礙中，要排除與焦慮障礙有相同癥狀甲狀腺機能亢進（甲狀腺活動過分），二者不一樣之處于于甲亢患者早晨起來時脈搏加緊，心電圖T3和T4（評定甲狀腺水平）結(jié)果異常?！?】兒童焦慮障礙第12頁 廣泛性焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn) DSM-IV-T Copyright,APA 對許多事件或活動（如作業(yè)或在學(xué)校表現(xiàn)）過分地焦慮和擔(dān)憂（預(yù)期焦慮），連續(xù)時間=6個月；難以控制擔(dān)憂；焦慮和擔(dān)憂最少有以下3種或以上癥狀（最少有一些癥狀連續(xù)時間不少于6個月）。 注意：對于兒童只需要出現(xiàn)一個癥狀。 （1）坐

13、立不安或感覺擔(dān)心； （2）輕易疲勞 （3）難以集中注意或頭腦空白； （4）易興奮 （5）肌肉擔(dān)心 （6）睡眠障礙（難以入睡、易驚醒或睡眠不安）。兒童焦慮障礙第13頁廣泛性焦慮障礙診療標(biāo)準(zhǔn) ICD10(世界衛(wèi)生組織，1992，1996)基礎(chǔ)特征為泛化且連續(xù)焦慮，不局限于任何特定外部環(huán)境。此焦慮障礙占優(yōu)勢癥狀高度變異，但以下主訴常見：總感到神經(jīng)擔(dān)心、發(fā)抖、肌肉擔(dān)心、出汗、頭重、腳輕、心悸、頭暈、上腹不適?；颊呓?jīng)常恐懼自己或相關(guān)人很快會生病或發(fā)生事故，并伴隨一些相關(guān)想法和預(yù)感。一次發(fā)作中，患者必須最少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)大多數(shù)時間存在焦慮原發(fā)癥狀，這些癥狀通常包含以下要素：恐慌（為未來不幸煩惱，感到

14、“忐忑不安”，注意困難等）運動性擔(dān)心（坐臥不安，擔(dān)心性頭痛、顫動、無法放松）植物性神經(jīng)活動亢進（頭重腳輕、出汗、心動過速或呼吸急促、口腹不適、頭暈、口干等）。兒童突出表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。兒童焦慮障礙第14頁評定焦慮心理測量工具（廣泛性焦慮）【3】兒童焦慮量表修訂版Reynolds和Richmond（1978）共有37項目，建立在成人量表基礎(chǔ)上，可取得焦慮分數(shù)和用于評定個體社會愿望反應(yīng)體系說謊分數(shù)。兒童狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷 Spielberger（1973）共有40項目，建立在成人量表基礎(chǔ)上，可取得特質(zhì)焦慮分數(shù)和特定情境狀態(tài)焦慮分數(shù)。漢米爾頓焦慮評定量表 Clark和Donov

15、an（1994）14項評定項目，由咨詢者在會談后完成，量標(biāo)上項目計分從0到4。該量表產(chǎn)生一個焦慮總分，一個心理焦慮分數(shù)和一個生理焦慮分數(shù)。兒童焦慮障礙評定【8】兒童焦慮障礙第15頁焦慮障礙治療方法危機干預(yù)：【9】行為界定長久目標(biāo)短期目標(biāo)治療性干預(yù)認知療法（認知重構(gòu)）：【3】糾正病人“威脅”想法，改變其不合理信念，經(jīng)常同行為療法結(jié)合應(yīng)用。許多研究表現(xiàn)，認知行為療法好于藥品治療。心理教育法：對父母和兒童進行焦慮心理教育，告訴他們焦慮有三個不一樣成份：害怕時想法（認知）；害怕時身體感覺；兒童逃避害怕情境行為模式。兒童學(xué)習(xí)控制焦慮技能訓(xùn)練，以及利用技能直接對恐怖情境，直到對該情景焦慮消失。監(jiān)控法：監(jiān)控

16、焦慮中認知、軀體情感和行為成份，并考查在恐懼情境中使用各種應(yīng)對技巧情況，會使兒童、父母和心理原生能夠看到整個治療過程進展。行為療法（示范練習(xí)法和獎勵機制法）：示范練習(xí)法：先讓兒童觀看使用放松法和CTR認知重構(gòu)法（挑戰(zhàn)檢驗獎賞）應(yīng)對恐懼刺激示范過程，然后讓兒童進行模仿練習(xí)，會促進兒童學(xué)習(xí)過程。獎勵機制法：為讓兒童接觸恐懼刺激過程中，為了提升兒童堅持到底動機，獎勵機制就成為大多數(shù)焦慮治療計劃中關(guān)鍵步驟。放松訓(xùn)練法各種松弛精神和肌肉方法均可。比如胸、腹式呼吸交替訓(xùn)練；音樂療法和身心放松法?！?0】【11】兒童焦慮障礙第16頁個人易感原因生理原因遺傳易感性心理原因內(nèi)向性格低自尊外部控制點易感原因環(huán)境易

17、感原因早期生活中親子原因焦慮型依戀早期接觸家庭問題父母焦慮焦慮和對威脅敏感家庭文化緊急生活應(yīng)激疾病或受傷虐待兒童欺負親子離別生活周期改變出生或喪亡轉(zhuǎn)學(xué)失去搭檔情誼父母分居或離婚遷居焦慮問題維持原因促發(fā)原因個人保護原因個人維持原因生理原因伽馬氨基丁酸系統(tǒng)功效紊亂腎上腺素去甲腎上腺素系統(tǒng)功效高度喚醒心理原因逃避內(nèi)部或外部恐懼刺激靠近恐懼刺激并在焦慮衰減前撤退外部高度警戒并把中性事件曲解為威脅性事件內(nèi)部高度警戒并把良性軀體化感覺曲解為惡性疾病癥兆環(huán)境維持原因治療系統(tǒng)原因家庭否定問題家庭組員對問題處理猶豫不決家庭組員以前從未面對過一樣問題家庭拒絕規(guī)劃方案和治療計劃醫(yī)務(wù)人員和家庭組員間對焦慮相關(guān)軀體化癥

18、狀溝通圖通暢家庭系統(tǒng)原因?qū)ν{敏感、高警戒和逃避行為無意榜樣作用和強化不安全親子依戀過分卷入親子交互作用不參加互動及忽略教養(yǎng)方式父母溝通困難父母經(jīng)過聚焦孩子恐懼而逃避個人和婚姻問題三角關(guān)系父母尋求對兒童焦慮相關(guān)軀體癥狀重復(fù)診療父親缺席婚姻不合父母原因父母焦慮障礙對威脅敏感認知系統(tǒng)對焦慮不正確認識父母外部控制父母低自我效能父母低自尊不安全內(nèi)部工作模式不成熟防御機制非適應(yīng)性應(yīng)對策略社會網(wǎng)絡(luò)原因貧乏社會支持高家庭壓力非支持性教育環(huán)境社會處境不利個人保護原因生理原因：身體健康心理原因高智商從容氣質(zhì)內(nèi)部控制高自我效能主動樂觀歸因模式成熟防御機制適應(yīng)性應(yīng)對策略環(huán)境保護原因治療系統(tǒng)原因家庭接收問題家庭負擔(dān)處

19、理問題責(zé)任家庭組員以前面對過一樣問題家庭接收規(guī)劃方案和治療計劃不一樣專業(yè)人員協(xié)調(diào)家庭系統(tǒng)原因安全型親子依戀權(quán)威型教養(yǎng)方式通暢家庭溝通靈活家庭組織父親參加高婚姻滿意度父母原因父母適應(yīng)良好對焦慮問題和他們處理方法準(zhǔn)確期望父母內(nèi)部控制父母高自我效能父母高自尊安全內(nèi)部工作模式主動樂觀歸因模式成熟防御機制社會網(wǎng)絡(luò)原因良好社會支持系統(tǒng)低家庭壓力主動教育環(huán)境高社會經(jīng)濟地位兒童焦慮障礙第17頁案例分析：廣泛性焦慮兒童焦慮障礙第18頁廣泛性焦慮共病現(xiàn)象兒童和青少年GAD是兒童常見焦慮障礙之一。與成人GAD一樣,兒童GAD共病率是童焦慮障礙中最高Last等10發(fā)覺96%GAD最少存在1種其它終生焦慮障礙Masi等

20、11發(fā)覺87%兒童和青少年GAD患者存在共病,常見共病是社交焦慮障礙和抑郁障礙【袁勇貴.廣泛性焦慮障礙共病研究.中國全科醫(yī)學(xué)，7（14）】兒童焦慮障礙第19頁50例兒童青少年焦慮障礙特征目標(biāo)：分析50例兒童青少年焦慮障礙相關(guān)危險原因,臨床癥狀特征及臨床分型。方法：使用自制兒童青少年焦慮障礙調(diào)查表。結(jié)果：1217歲以廣泛性焦慮為主。611歲以學(xué)?？植腊Y為主。小于6歲以分離性焦慮為主。臨床癥狀以擔(dān)心、睡眠困難、無原因頭疼、腹痛、心慌、出冷汗、害怕、坐立不安為主要特征。相關(guān)危險原因:性格內(nèi)向、害羞、膽小占80%,有遺傳史占12%,學(xué)習(xí)困難占50%,老師家長自我期望值過高占48%。結(jié)論 影響青少年焦慮

21、原因較多,青少年焦慮障礙應(yīng)引發(fā)重視。韋幫貴,忻仁娥.兒童青少年焦慮障礙特征.疾病控制雜志，,4（2）兒童焦慮障礙第20頁兒童焦慮障礙評定定式精神病問卷 國外較常見有學(xué)齡兒童情感性和精神分裂癥流行學(xué)調(diào)查表（the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-Age children-epidemiologic, K-SADSE,Orvaschel,1995）,定式問卷內(nèi)容詳盡、嚴謹，適合于臨床和流行學(xué)調(diào)查表。臨床評定量表 專業(yè)人員評定量表是臨床醫(yī)師用于評定患者病情嚴重程度，常見有Hamilton 焦慮量表修訂版199

22、4 年由Clark 和Donovan 正式用于評定青少年心理和軀體焦慮。醫(yī)師用量表是有幫助，因為他們綜合了兒童自評和臨床經(jīng)驗。兒童青少年自評量表 國外用于評定兒童青少年自評量表較多，比較著名有多維兒童焦慮量表（the multidimensional anxiety scale for children）；修訂兒童焦慮量表（the revised children manifest anxiety scale,Reynolds,1978）；用于測量恐怖癥兒童恐怖調(diào)查表（the revised fear survey schedule for children,Ollendick,1983；用于

23、測量社交焦慮修訂兒童社交焦慮調(diào)查表（the social anxiety scale for children-revised, LaGreca,1993）；最近 Birmaher編制了一個用于篩選兒童焦慮癥狀量表（the screen for children anxiety related emotional disorders,1997），該量表由41個條目組成，平行于 DSM-IV4對焦慮分類方法，由5個因子組成，即廣泛性焦慮、分離性焦慮、驚慌發(fā)作、社交恐怖、學(xué)?？植?，有很好內(nèi)部一致性，重測信度高，其中包含5個條目標(biāo)簡明問卷，適合用于篩查焦慮癥狀。該量表已由作者制訂了中國常模父母評定量

24、表 Achenbach （1991）兒童行為評定量表（the child behavior checklist）父母匯報兒童癥狀，但經(jīng)常受父母本身情緒影響，F(xiàn)rick 等發(fā)覺，兒童焦慮得分高與母親焦慮水平相一致，醫(yī)師在參考父母匯報結(jié)果時，應(yīng)注意觀察母親情況。父母量表和兒童自評一致性低，對于兒童焦慮更應(yīng)考慮兒童體驗。兒童焦慮障礙第21頁顯相焦慮量表28條修訂項目及其焦慮反應(yīng)記分我胃經(jīng)常出毛病我跟他人一樣地神經(jīng)質(zhì)我工作時很擔(dān)心我不像他人那樣常臉紅我每個月最少腹瀉一次我擔(dān)心會出什么不測之事窘迫為難時我常出汗并感到難受我不常感到心跳和氣短我有時一連幾天大便不通我時常因為焦慮而失眠我睡眠不好，得不到休息我常夢見不想告訴他事情我情感比他人更易受傷害我對有些事情經(jīng)常憂慮我愿意像他人那樣高興不論何時我都有對某人或某事感到擔(dān)憂感覺有時我很不安，甚至不能長時坐穩(wěn)