產科肺栓塞的識別和處理

1、產科肺栓塞的識別和處理產科肺栓塞的識別和處理第1頁2發(fā)生概況歐美國家孕產期肺栓塞發(fā)生率為0.010.04；是同齡非妊娠婦女5倍，產后2個月之內發(fā)生率高于產前23倍；我國調查了9621例孕婦，發(fā)生率0.003%,(?)孕產婦因肺栓塞造成猝死有34發(fā)生在1 h內，39在24h內，27在35 d內。產科肺栓塞的識別和處理第2頁3妊娠合并肺栓塞高危原因 高凝狀態(tài)靜脈淤滯血管損傷經典三聯(lián)好發(fā)原因產科肺栓塞的識別和處理第3頁4 高危原因年紀大于35歲；長久臥床孕婦 ；體重增加過多孕婦；產次大于3次；手術產；(急診剖宮產大于擇期)出血，感染；Incidence,clinical characteristic

2、s,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730產科肺栓塞的識別和處理第4頁5我國劉寶瑛等調查了18所醫(yī)院孕產婦共93651例，DVT49例，其中PE3例;DVT發(fā)病率為0.052；PE發(fā)病率為0003；圍生期深靜脈血栓患者高危原因為：剖宮產、妊娠高血壓疾病、多產、輸血、妊娠合并癥、產后應用止血藥、產后出血、臥床時間長、產褥期多于妊娠期。產科肺栓塞的識別和處理第5頁6臨床表現(xiàn)猝死型；急性肺心病型；肺梗塞型；不可解釋呼吸困難；產科肺

3、栓塞的識別和處理第6頁7主要癥狀突發(fā)原因不明呼吸困難：呼吸頻率淺而快，占90；與體位改變相關。胸痛：胸骨前似心絞痛或心肌梗塞樣占7080；咯血，咳嗽：陣發(fā)性咳嗽，50；驚慌和頻死感，暈厥： 2030；其它：胸悶、氣短、惡心、嘔吐、腹痛等產科肺栓塞的識別和處理第7頁8主要體征呼吸加緊，心率增加：次數大于100次min。紫紺：約20病例伴有紫紺。周圍循環(huán)衰竭：血壓下降或休克及組織灌注不良所致。急性肺動脈高壓和右心功效不全表現(xiàn)：約20患者有這些體征。患側肺部可聞及濕噦音，有時還可聞及胸膜摩擦音及心包摩擦音。非特異性產科肺栓塞的識別和處理第8頁9診療 常見癥狀：無特異性；突發(fā)原因不明呼吸困難；90胸骨

4、前酷似心肌梗塞樣疼痛；不明原因心肺功效減退； 煩躁不安、驚慌、瀕死感、出冷汗、血壓下降、休克、暈厥急性肺栓塞發(fā)作特征，搶救關鍵信號誤診、漏診率高；死亡率高產科肺栓塞的識別和處理第9頁10即使肺栓塞沒有經典癥狀，不過1424肺栓塞是由繼發(fā)于未診療或未治療深部靜脈栓塞。這類肺栓塞死亡率約15，2/3患者死于發(fā)病30分鐘之內。Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol ;101(5):985產科肺栓塞的識別和處理第10頁11初篩檢驗D二聚體測定：顯著增高。敏感性為98，特異性為30。動脈血氣：主要表現(xiàn)為低氧血癥，因為心肺血

5、管床受阻，氧分壓(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出現(xiàn)過分通氣，造成二氧化碳分壓(PacO2)降低。心電圖檢驗：最常見而且最早出現(xiàn)是竇性心動過速各種房性快速心律失常，如房顫。產科肺栓塞的識別和處理第11頁12初篩檢驗胸部x線檢驗：其特異性差 肺動脈阻塞征； 肺動脈高壓征及右心擴充征； 肺組織繼發(fā)改變：肺不張，胸腔積液等產科肺栓塞的識別和處理第12頁13初篩檢驗超聲心動圖檢驗：二尖瓣開放度減??；三尖瓣和肺動脈瓣開放度降低等；右心室擴充；右心室收縮、舒張幅度減弱；室間隔偏移或矛盾運動；左、右心室內徑百分比減??；肺動脈擴張；產科肺栓塞的識別和處理第13頁14確診試驗放射性核素肺通氣灌注掃描(vent

6、ilationqerfusion，VQ) 能反應肺栓塞特征性改變。肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈經典肺段分布灌注缺損，則高度懷疑PE。病變部位既無通氣也無血流灌注，可能為肺實質病變，不能診療PE(肺梗死除外)。肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質性疾病。肺通氣和灌注掃描均正常，可除外PE。 VQ是當前國際上公認診療肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷檢驗方法產科肺栓塞的識別和處理第14頁15確診試驗螺旋CT：采取特殊技術進行CT肺動脈造影(CTPA)，對肺栓塞診療有決定性意義。主要顯像有：充盈缺損、肺動脈截斷及血流不對稱等表現(xiàn)。陽性率高達80 一90。其最大優(yōu)點為無創(chuàng)、診療率高。產科肺栓塞的識別和處理第15頁1

7、6確診試驗磁共振顯像(MRI):對段以上肺動脈內血栓診療敏感性和特異性均較高。肺動脈造影:血管腔內充盈缺損；肺動脈截斷現(xiàn)象；某一肺區(qū)域血流降低。 此種方法曾被視為PE診療金標準 ，可檢測到直徑小至05 cm血管。產科肺栓塞的識別和處理第16頁17這些檢驗對胎兒安全嗎？胸部X線、肺動脈造影和肺V/Q顯像三種檢驗所引發(fā)胎兒放射線總量0.5rad。80mmHg，心臟指數2.5L/min.m2及尿量50 mlh。治療恰當、及時是影響預后關鍵產科肺栓塞的識別和處理第19頁20對癥治療止痛：嗎啡510 mg皮下注射，或鹽酸哌替啶50100 mg肌內注射。解痙：阿托品0.5l 靜脈注射或654-2 1020

8、 mg肌內注射，以減低迷走神經張力，預防肺動脈和冠狀動脈反射性痙攣。必要時可l4小時注射1次。心衰治療：西地蘭0.20.4 mg加入50葡萄糖溶液40 ml內靜脈注射，必要時于46小時重復用藥。產科肺栓塞的識別和處理第20頁21對癥治療支氣管痙攣：氨茶堿025 g加入50葡萄糖液40 ml內靜脈注射，必要時可用地塞米松l0 mg靜脈注射?？刂菩穆墒С＃嚎焖偈倚孕穆墒С＃嗫ㄒ?0 100 mg靜脈注射，繼以12mgmin靜脈滴注?？焖俜啃孕穆墒С＃鞯靥m0.20.4 mg加入50葡萄糖液2040ml靜脈注射或維拉帕米(異博定)5 mg加入50葡萄糖液2040 ml靜脈注射。產科肺栓塞的識別和

9、處理第21頁22 溶栓治療溶解血栓，恢復肺組織再灌注逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。鏈激酶(SK)負荷量25萬U30 min，繼l0萬Uh，維持72小時靜脈滴注。鏈激酶分子量高而不經過胎盤，是常見溶栓劑?；蚰蚣っ?UK)負荷量25萬U1020min，繼20萬Uh，維持24小時靜脈滴注。以上兩種藥應用之前用異丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注預防副反應。產科肺栓塞的識別和處理第22頁23抗凝治療 肝素：首次劑量5000u或80u/kg靜脈注射，繼以18u/kg靜脈滴注，維持濃度40u/min。肝素使用最初24小時，每46小時行個別凝血活酶(APTT)檢驗，依據APTT調整用

10、量，使APTT到達并維持于正常值1.52.5倍，情況穩(wěn)定者連續(xù)用藥710天，總劑量天天360004 U。產科肺栓塞的識別和處理第23頁24推薦使用方法： 低分子肝素：是一個新型抗凝藥品，可防止一些肝素引發(fā)并發(fā)癥，如出血、血小板降低、骨質疏松等，不影響出凝血時間。開始劑量1mg/kg每12小時1次，分娩時減量至40mg，每12小時1次，產后46小時恢復同前劑產科肺栓塞的識別和處理第24頁25華法林：普通用于產后。 使用肝素第1天即可開始，天天口服5l0mg。以控制APTT為正常1.52.5倍。若肺栓塞發(fā)生于晚孕期，則產后抗凝藥應最少連續(xù)用3個月；栓子起源不明首發(fā)病例，最少需給予6個月抗凝；復發(fā)性PE或高危原因長久存在患者，抗凝治療時間應愈加延長。產科肺栓塞的識別和處理第25頁26哪些孕婦需要預防PE?心臟病病史孕婦；第三胎或多胎孕婦；高齡或肥胖孕婦；妊娠或產褥期臥床時間顯著延長者；行急診剖宮產，尤其合并其它危險原因孕婦；產科肺栓塞的識別和處理第26頁27怎樣預防？藥品聯(lián)合分級加壓彈力襪和間隙充氣加壓泵預防血栓（2C級）；血栓危險原因連續(xù)存在患者，提議產后繼續(xù)進行血栓預防46周(2C級)；存在血栓危險原因不過無靜脈栓塞病史患者，不推薦產前常規(guī)應用抗