麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解

1、麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第1頁麻醉統(tǒng)計(jì)是臨床麻醉工作中一個(gè)不容忽略步驟，麻醉者必須對(duì)病人在麻醉手術(shù)過程中情況與改變、采取處理辦法及術(shù)后隨訪等全過程作出及時(shí)、真實(shí)、確切統(tǒng)計(jì)。麻醉統(tǒng)計(jì)不但有利于確保臨床麻醉準(zhǔn)確，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學(xué)、科研提供極為寶貴第一手材料；另外，還是舉足輕重法律依據(jù)。所以，麻醉統(tǒng)計(jì)優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評(píng)重點(diǎn)之一。 麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第2頁完 整清 晰準(zhǔn) 確及 時(shí) 麻醉術(shù)前小結(jié)要按時(shí)完成統(tǒng)計(jì)；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束馬上完成；麻醉后應(yīng)隨訪48小時(shí)，每次隨訪須馬上統(tǒng)計(jì)。按實(shí)查結(jié)果，準(zhǔn)確無誤，實(shí)事求是統(tǒng)計(jì)原始數(shù)

2、據(jù)和過程，統(tǒng)計(jì)“符號(hào)”必須按麻醉統(tǒng)計(jì)單右側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。 字體正楷，字跡清楚，字大小不應(yīng)超出格子。每一項(xiàng)目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格。一 致正副頁統(tǒng)計(jì)必須一致。 總 要 求：麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第3頁病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范要求：麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)：是指麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定統(tǒng)計(jì)。麻醉術(shù)前訪視科另立單頁，也可在病程中統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含：姓名、性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、簡(jiǎn)明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需要注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第4頁1、主訴現(xiàn)病史：了解

3、發(fā)病以來癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用一些治療用藥時(shí)間、劑量。 病史復(fù)習(xí)：首先要詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史統(tǒng)計(jì)，然后有目標(biāo)地追詢與麻醉相關(guān)病史，著重了解。 2、既往史及個(gè)人史：了解個(gè)人癖好，有沒有吸服麻醉毒品成癮史，有沒有長(zhǎng)久使用安眠藥史，有否懷孕等，尤其注意與麻醉相關(guān)疾病，同時(shí)追問曾否發(fā)覺過心肺功效不全或休克等癥狀。 4、過敏史：有沒有藥品（包含麻醉藥）過敏史。 3、麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種麻醉藥和麻醉方法，麻醉中及麻醉后情況，有沒有并發(fā)癥或后遺癥。 麻 醉 前 訪 視麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第5頁麻 醉 前 訪 視 全身情況：體檢、化驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)。經(jīng)過視診觀察病人有沒有發(fā)

4、育不全，營(yíng)養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)燒、消瘦或過分肥胖；注意體溫，測(cè)定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長(zhǎng)、ASA評(píng)級(jí)，了解血、尿、大便、出疑血時(shí)間等常規(guī)檢驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)與麻醉實(shí)施有親密關(guān)系器官和部位進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)查，包含呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第6頁對(duì)擬施復(fù)雜大手術(shù)病人，或與常規(guī)檢驗(yàn)有顯著差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時(shí)，尚需深入作相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)和特殊功效測(cè)定，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診，商討深入術(shù)前準(zhǔn)備辦法，按會(huì)診要求作好統(tǒng)計(jì)。 麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第7頁麻 醉 前 訪 視術(shù)前評(píng)價(jià)：依據(jù)麻醉前相關(guān)訪視結(jié)果包含病史、體檢測(cè)和試驗(yàn)室資料，全方面了解手

5、術(shù)病人全身狀態(tài)和一些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功效存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些主動(dòng)處理；明確器官疾病和特殊病情危險(xiǎn)所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥及其防治辦法；結(jié)合手術(shù)類別，對(duì)病人接收此次麻醉和手術(shù)耐受力進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，簡(jiǎn)明扼要地填寫在病情預(yù)計(jì)欄內(nèi)。如系急診手術(shù)，在分類次序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。 麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第8頁麻 醉 前 訪 視 麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負(fù)擔(dān)和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用一些藥品。常見麻醉前用藥有：鎮(zhèn)靜和催眠藥；麻醉性鎮(zhèn)痛藥；神經(jīng)安定；抗膽堿藥；抗組胺藥。藥品種類、劑量、用藥時(shí)間和路徑，總要求是希望藥效發(fā)揮最高峰

6、時(shí)間，恰好是病人被送人手術(shù)室時(shí)間，并統(tǒng)計(jì)藥名與劑量和效果。 麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第9頁普通項(xiàng)目麻醉用藥常要依據(jù)體重或體表面積計(jì)算。對(duì)危急或不能站立病人，凡無法作體重測(cè)量者，簡(jiǎn)單地做法是問詢病人或作大致預(yù)計(jì)，填寫“約kg”，當(dāng)然準(zhǔn)確性差些，但也實(shí)用。不過對(duì)擇期及小兒病人必須強(qiáng)調(diào)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)。全身情況：依據(jù) ASA分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)級(jí)和急診或擇期上劃“”T、Bp、P、R：指術(shù)前靠近手術(shù)麻醉時(shí)最近測(cè)量值，便于術(shù)中對(duì)照。體溫?cái)z氏度、血壓 kPa（或 mmHg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測(cè)量一次。 臨床診療：統(tǒng)計(jì)需手術(shù)疾病診療和其它并存疾病診療。麻 醉 中 管 理 麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第10頁

7、1麻醉藥：統(tǒng)計(jì)麻醉用藥（可簡(jiǎn)單）名稱、濃度。而用藥時(shí)間、每次用量、吸人藥濃度時(shí)間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在統(tǒng)計(jì)單上。誘導(dǎo)用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。2監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值寫在統(tǒng)計(jì)單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。3術(shù)中吸氧及體位改變：統(tǒng)計(jì)在統(tǒng)計(jì)單上方所標(biāo)時(shí)間部位下。 4呼吸機(jī)：應(yīng)用呼吸機(jī)必須在統(tǒng)計(jì)呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。5輸血輸液：注明輸液名稱、量、標(biāo)明起止時(shí)間，輸血要標(biāo)明成份、血型、數(shù)量、起止時(shí)間。麻 醉 中 管 理麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第11頁6附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。7麻醉劑總量：是指整個(gè)麻醉過程總用藥量，按所列劑量單位表示。8麻醉方法：持硬或腰硬聯(lián)合、穿刺間

8、隙（如：L12）、針深（cm）、置管方向（如）。全麻：靜脈復(fù)合全麻醉、單憑靜脈麻醉等，注明插管方式如：明視或盲探，氣管導(dǎo)管型號(hào)等。 9麻醉效果評(píng)價(jià)：分級(jí)評(píng)定統(tǒng)計(jì)與麻醉小結(jié)中。麻 醉 中 管 理麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第12頁麻 醉 后 訪 視 術(shù)后訪視應(yīng)隨訪至術(shù)后48小時(shí)，并將病員術(shù)后情況詳細(xì)統(tǒng)計(jì)于術(shù)后訪視單中。 麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第13頁一、二、三、四、病人入室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。麻醉前用藥是否達(dá)標(biāo)，并作出評(píng)價(jià)。 找出麻醉操作中優(yōu)勢(shì)、缺點(diǎn)和存在問題，尤其對(duì)操作困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，方便提升和改進(jìn)。 對(duì)于硬脊膜穿破病例應(yīng)如實(shí)統(tǒng)計(jì)在麻醉小結(jié)中。麻醉過程中對(duì)手術(shù)意外或特殊要求配合

9、情況，如手術(shù)方案改變或碰到損傷主要器官，對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等有直接影響，麻醉是怎樣配合處理，效果怎樣。 經(jīng)過麻醉中監(jiān)測(cè)伎倆了解術(shù)中液體進(jìn)出量（輸血、補(bǔ)液，出血、尿量），麻醉深淺判斷，供氧等情況以及術(shù)中各種藥品施予處理是否合理，還有哪些不足之處有待改進(jìn)，有哪些優(yōu)點(diǎn)需加以必定，可作重點(diǎn)分析；應(yīng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否已實(shí)施并統(tǒng)計(jì)。麻 醉 總 結(jié)麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第14頁五、六、七、對(duì)術(shù)中出現(xiàn)各種并發(fā)癥或意外原因、處理和效果，應(yīng)作深入分析和討論。依據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌松、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)改變，對(duì)麻醉效果作出客觀評(píng)價(jià)。 出手術(shù)室病人情況按各種麻醉特點(diǎn)簡(jiǎn)述之，如全麻病人Stward評(píng)分情況、病員是

10、否進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛等等。 麻 醉 總 結(jié)麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第15頁四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)診療符合情況未按實(shí)際情況填寫 12345671 分/項(xiàng)藥品過敏空白或填寫錯(cuò)誤 2 分/項(xiàng)麻醉醫(yī)師姓名或麻醉方式錯(cuò)填或漏填 2 分/項(xiàng)手術(shù)操作名稱錯(cuò)填 5 分/項(xiàng)手術(shù)操作名稱漏填 5 分/項(xiàng)手術(shù)時(shí)間錯(cuò)填或漏填 1 分手術(shù)者錯(cuò)填或漏填 2 分麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第16頁四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病人基礎(chǔ)信息或首頁其它項(xiàng)目填寫不全 89101112131 分/項(xiàng)未能在要求時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救統(tǒng)計(jì) 單項(xiàng)否決乙級(jí)搶救統(tǒng)計(jì)無標(biāo)題 2 分搶救病人無搶救統(tǒng)計(jì) 單項(xiàng)否決丙級(jí)搶救統(tǒng)計(jì)描述不清（病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法

11、、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱） 2 分/項(xiàng)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見） 2 分/項(xiàng)麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第17頁四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)或未即刻書寫有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì) 1415161718195 分無交（接）班統(tǒng)計(jì)或交（接）班統(tǒng)計(jì)為在要求時(shí)間內(nèi)完成 單項(xiàng)否決乙級(jí)交（接）班統(tǒng)計(jì)未按要求書寫 2 分實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病程統(tǒng)計(jì)無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名 單項(xiàng)否決丙級(jí)住院醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計(jì)無上級(jí)醫(yī)師及本人署名 1 分/次無麻醉同意書或無署名單項(xiàng)否決丙級(jí)麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第18

12、頁四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期） 202122232 分/項(xiàng)麻醉術(shù)前訪視單描述不清（患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)、科別、患者普通情況、簡(jiǎn)明病史、與麻醉相關(guān)輔助檢驗(yàn)結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）2 分/項(xiàng)無麻醉術(shù)前訪視單5分無麻醉統(tǒng)計(jì)單單項(xiàng)否決丙級(jí)麻醉記錄單填寫標(biāo)準(zhǔn)講解第19頁四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)麻醉統(tǒng)計(jì)單描述不清（患者普通情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診療、術(shù)中診療、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間麻醉醫(yī)師署名）252627282 分/項(xiàng)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)描述不清（性別、年紀(jì)、科別、病案號(hào)，患者普通情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）5 分手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)不全，應(yīng)有手術(shù)、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方查對(duì)并簽字1 分/項(xiàng)無麻醉術(shù)后訪