顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療

1、顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第1頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第2頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第3頁動脈瘤定義定義: 血管壁微弱局部形成膨起(球形隆起），形成瘤囊樣改變，內(nèi)充滿血液。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第4頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第5頁動脈瘤病因先天性動脈瘤：占80%左右。與動脈壁彈力層及中膜發(fā)育異常相關。后天原因：與動脈硬化相關，稱為動脈硬化性動脈瘤，占 10%18%。3. 感染性動脈瘤：又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5% 2.0%。 多發(fā)生在腦底動脈環(huán)動脈分叉處。4. 外傷性動脈瘤：占0.5%左右顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第6頁動脈瘤形狀、大小形狀: 大致

2、分為囊狀、梭形、夾層動脈瘤等。大小: 微小動脈瘤：直徑2mm 小動脈瘤： 25mm顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第7頁 ab 寬頸動脈瘤: ab 或 瘤頸 4 mm 窄頸動脈瘤：ab顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第8頁基底動脈寬頸動脈瘤大腦中動脈下干窄頸動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第9頁動脈瘤好發(fā)部位前循環(huán)后循環(huán)顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第10頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第11頁2D Coils 可解脫彈簧圈顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第12頁3D Coils 可解脫彈簧圈顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第13頁輔助用支架顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第14頁蛛網(wǎng)膜下腔出血subarchnoid hemorr

3、hage,SAH腦底部或腦表面血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。占急性腦卒中10%左右。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第15頁蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)病因?qū)W:自發(fā)SAH:破裂顱內(nèi)動脈瘤 (75-80% of SAH)：先天，后天。血管畸形： AVMs (10% of cases of SAH)，海綿狀血管瘤。中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSAH）硬腦膜靜脈竇血栓形成凝血障礙、抗凝治療后顱內(nèi)腫瘤垂體卒中Moyamoya?。ㄕ純和疭AH20%）病因不明顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第16頁SAH臨床特征出血癥狀頭痛： 突然、猛烈、連續(xù)性頭痛，“一生中最猛烈 頭痛”。 8%逐步加重，92%一開

4、始即為猛烈頭痛。 發(fā)生在任何部位，可單側(cè)，也可雙側(cè)。 33%合并有短暫意識喪失。腦膜刺激癥狀局部腦神經(jīng)缺失顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第17頁非出血癥狀: 動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管壓迫而致，多與動脈瘤體積和部位相關。1、后交通動脈瘤：動眼神經(jīng)受壓表現(xiàn)。 2、頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤：前額部頭痛，血 管雜音，突眼，第3、4、6、5 1腦神經(jīng)損害所 致眼動障礙，破裂后頸內(nèi)動脈海綿竇漏 （CCF）。 3、大腦中動脈瘤：偏癱、失語、抽搐。 顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第18頁4、前交通動脈瘤：精神癥狀，單癱或 雙下肢癱。5、大腦后動脈瘤：同向性偏盲， Weber綜合征、第3對顱神經(jīng)受累。 6、椎基底動脈瘤

5、：枕部和面部疼痛， 面肌痙攣，面癱，腦干受壓。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第19頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第20頁輔助檢驗顱腦CT：是確診SAH首選檢驗。還能夠提供以下信息： 1、出血量和嚴重程度。 2、推測出血起源： a、前縱裂或一側(cè)側(cè)腦室出血：可能為前 交通動脈瘤破裂出血。 顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第21頁b、一側(cè)鞍上池出血：可能為后交通動脈瘤、 眼動脈動脈瘤。c、外側(cè)裂、顳極出血：可能大腦中動脈瘤d、第四腦室出血、四疊體池出血：提醒后 循環(huán)動脈瘤 E、PNSAH出血特點：中腦環(huán)池周圍少許 出血。出血可涉及到鞍上池，普通不 會涉及到外側(cè)裂及前縱裂前1/2。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第22

6、頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第23頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第24頁右側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第25頁右側(cè)大腦中動脈動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第26頁前交通動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第27頁注意： 1、HCT小于30%，可出現(xiàn)陰性。 2、Hb小于100g/L，可表現(xiàn)為等密度。 3、腦血管造影術后能夠出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔 高密度影。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第28頁腦脊液檢驗SAH后腰穿有風險，只有在無條件做CT或顱腦CT陰性，而臨床高度懷疑時。 首要條件：從開始頭痛到穿刺間隔6小時，最好12小時進行。 顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第29頁腦血管造影術 DSA D

7、SA是檢測動脈瘤金標準 造影時機： 未破裂或病情屬級，在出血后應盡早造影，方便盡早診療、盡快治療。 級者，應待病情好轉(zhuǎn)后再造影。 顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第30頁SAH分級 Hunt and Hess Classification 等級 標準0未破裂動脈瘤1無癥狀或輕微頭疼2中-重頭痛，腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹3嗜睡，意識混沌，輕度局灶性神經(jīng)體征4昏迷，中度到重度偏癱，早期去腦強直5深昏迷，去大腦強直顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第31頁造影陰性: CT顯示最初出血模式很主要。若CT顯示動脈瘤出血，應重復造影。 2周后第二次造影指征： 1、第一次CT掃描顯示動脈瘤出血者。 2、第一次造影顯示有CV

8、S。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第32頁MRA：檢測動脈瘤敏感性75%。CTA：敏感性85%左右。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第33頁SAH診療 突然發(fā)病，猛烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性患者。無局灶性神經(jīng)定位體征。伴或不伴意識障礙，可診療本病。 應常規(guī)行頭顱CT檢驗證實臨床診療，并進行病因?qū)W檢驗。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第34頁SAH治療標準：控制繼續(xù)出血、預防CVS、去除病因、防 止復發(fā)。一、內(nèi)科處理 1、平靜臥床. 2、對癥處理：降顱壓、調(diào)控血壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn) 吐、控制精神癥狀、糾正低鈉血癥等. 3、預防再出血. 4、預防CVS. 5、腦脊液置換？顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第35頁二、病

9、因治療動脈瘤夾閉手術治療血管內(nèi)栓塞術 顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第36頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第37頁 兩種治療方法怎樣選擇 ?顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第38頁當前對腦動脈瘤治療影響最大是國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血研究（International SubrarachnoidAneurysm Trial，ISAT），結果認為：在治療后1年隨訪，血管內(nèi)介入治療能提供更加好療效，5年療效也證實血管內(nèi)介入治療病死、致殘率低于手術夾閉組，盡管介入治療可能有更高復發(fā)率。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第39頁顱內(nèi)動脈瘤破裂急性期血管夾閉術與血管內(nèi)栓塞術療效對比觀察- 宣武醫(yī)院凌峰教授結論： 對顱內(nèi)動脈瘤破

10、裂急性期患者,行夾閉術與血管內(nèi)栓塞療效相近，外科手術并發(fā)癥略多于介入治療，兩種手術方式各有所長,應依據(jù)患者病情及經(jīng)濟情況選擇術式。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第40頁盡可能行動脈瘤栓塞術，實在栓塞不了可行動脈瘤頸夾閉術。 普通，前循環(huán)動脈瘤兩種方法均可，后循環(huán)動脈瘤以血管內(nèi)栓塞為主。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第41頁治療方法優(yōu)缺點： 栓塞術含有沒有創(chuàng)、病人無痛苦、恢復快、效果確切，但費用高。 瘤頸夾閉術損傷大、并發(fā)癥多癲癇、局灶性癥狀體征，但費用少些。 顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第42頁血管內(nèi)栓塞治療適應證：大多數(shù)動脈瘤均適合行栓塞治療。尤其適合 Hunt分級3級以下； 年紀大； 全身普通情況較

11、差； 后循環(huán)動脈瘤； 顱底深部動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第43頁禁忌癥1、肝腎功效、凝血障礙，對造影劑、肝素 過敏。2、血管硬化造成動脈顯著扭曲，導管無法 到位。3、不能分辨瘤頸和鄰近主要動脈關系動 脈瘤。多見于大腦中動脈分叉處動脈瘤。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第44頁動脈瘤頸夾閉手術適應證： 1、伴有大腦實質(zhì)血腫，或出血多，需要引流。 2、 從瘤頂和基底部發(fā)出正常動脈分支。 3、 動脈瘤伴有局灶性占位效應。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第45頁血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第46頁支架(Stent) +線圈(Coil)顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第47頁寬頸、基底動脈瘤顱內(nèi)動脈

12、瘤的血管內(nèi)介入治療第48頁 Stent + coils顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第49頁窄頸 眼動脈動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第50頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第51頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第52頁腦血管痙攣顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第53頁右側(cè)眼動脈段動脈瘤APLAT顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第54頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第55頁大腦中動脈分叉處動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第56頁支架輔助下彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第57頁 54歲女性，急性起病，出現(xiàn)左側(cè)眼瞼下垂，查體見：左側(cè)動眼神經(jīng)眼內(nèi)外肌肉癱瘓，行造影示：左側(cè)后交通動脈瘤，寬頸。靴型。造影見雙側(cè)大腦后動脈顯影好。行支架輔助下動脈瘤栓塞術。顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第58頁顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)介入治療第59頁65歲女性，突發(fā)頭痛2天。CT顯示：前縱裂，右側(cè)外側(cè)裂及環(huán)池高密度影。DSA示：窄頸前交通及寬頸左側(cè)后交通An。行前交通動脈瘤栓塞術。支架輔助下行后交通動脈瘤