腸內(nèi)腸外營養(yǎng)

1、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第1頁*總目錄1、營養(yǎng)治療概述2、腸內(nèi)營養(yǎng)3、腸外營養(yǎng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第2頁4營養(yǎng)治療概述腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第3頁文件教授對營養(yǎng)治療觀點(diǎn)黎介壽院士南京軍總副院長臨床營養(yǎng)支持奠基人*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第4頁報道摘要教授對營養(yǎng)治療觀點(diǎn)*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第5頁報道摘要教授對營養(yǎng)治療觀點(diǎn)中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會主任委員營養(yǎng)支持學(xué)組組長李 寧普通外科研究所主任*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第6頁教授對營養(yǎng)治療觀點(diǎn)*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第7頁 *營養(yǎng)治療基于二個基礎(chǔ)概念腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第8頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)素（nutrient）生命體為維持正常生長和生殖所需外源性物質(zhì)由蛋白質(zhì)(protein)、脂類(lipids)、碳水化合

2、物(carbohydrate)、礦物質(zhì)(mineral)、維生素(vitamin)和水(water)這六類組成。蛋白質(zhì)(protein)10%-15%、脂類(lipids)20%-30%、碳水化合物(carbohydrate)50%-65%是主要能量起源。在線粒體中生物氧化，形成三磷酸腺苷(ATP)，為人體供能。能量單位：千焦耳 KJ ；營養(yǎng)學(xué)上常見千卡(kcal)，1kcal=4.184KJ。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第9頁碳水化合物營養(yǎng)要素脂肪糖類/淀粉/纖維，每克產(chǎn)生4kcal熱量由C/H/O三種元素組成，每克產(chǎn)生9kcal熱量氨基酸/多肽/蛋白質(zhì)，是生命物質(zhì)基礎(chǔ)，占人體重量16%20%，每克氨基酸產(chǎn)

3、生4kcal熱量，但臨床因疾病狀態(tài)負(fù)氮平衡普通不計入在腸外營養(yǎng)支持熱卡內(nèi)。蛋白質(zhì)營養(yǎng)組成要素腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第10頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評價臨床情況：急性病人存在顯著消瘦、惡病質(zhì)綜合征、低蛋白血癥。膳食營養(yǎng)評定：近1-3天內(nèi)飲食飲水情況，包含水果點(diǎn)心，飲酒量。體格測量：身高、體重、皮下脂肪厚度。兒童常見頭圍，胸圍，臂圍。體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)=體重(kg)/身高(cm)2。WHO推薦：20-25正常。小于18.5營養(yǎng)不良，大于25肥胖，大于40病態(tài)肥胖。試驗室測定：血液或尿中營養(yǎng)素水平，雙能X線吸收測量法等復(fù)合篩查工具：主觀全方面評定法(subjectiv

4、e global assessment,SGA)、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(nutrition risk index)、微型營養(yǎng)評價(mini-nutritional assessment)，營養(yǎng)不良篩查工具(malnutrition universal screening tool)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening,NRS)、簡易營養(yǎng)評定(MNA)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第11頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評價腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第12頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評價腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第13頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)檢測與評價腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第14頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)平衡膳食腸

5、內(nèi)腸外營養(yǎng)第15頁碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)營養(yǎng)性疾病病因、預(yù)防及處理營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩營養(yǎng)缺乏：攝入不足，吸收不良（臟器功效低下和藥品副作用），營養(yǎng)消耗增加，營養(yǎng)需要增加，遺傳原因。營養(yǎng)性疾病治療標(biāo)準(zhǔn):明確病因，針對性采取辦法。營養(yǎng)支持評價：1、凈體重增加；2、能量消耗和需求測量?？偰芰肯模夯A(chǔ)代謝率(55%-65%)，食物熱效應(yīng)(10%)，活動能量消耗(25%-35%)。普通久坐不動不過能夠走動患者天天需要30-35kcal/kg.d，處于慢性消耗，發(fā)燒，應(yīng)激，創(chuàng)傷等情況下適當(dāng)增加。危重病人因胃腸功效差，防止高血糖造成死亡率增加，可允許性低熱卡20-25kcal/kg.d。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第16頁

6、 口服營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持路徑腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第17頁* 定義 腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）是指經(jīng)過口服或管飼經(jīng)胃腸道 提供代謝所需要營養(yǎng)物質(zhì)及其它營養(yǎng)素營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition, PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者營養(yǎng)支持。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第18頁 *營養(yǎng)與治療關(guān)系文件腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第19頁*西方國家腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)發(fā)展改變應(yīng)用情況PN20%PN20%80%PN20%EN70年代EN80%90年代EN80%年腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第20頁 *營養(yǎng)與治療趨勢腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第21頁 *腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)選擇對比標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)病人不能或者不愿

7、意經(jīng)口攝食，攝取量不足以滿足需要（60%）時，如腸功效允許而又能夠耐受時，首先應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。更符生理；給藥方便；費(fèi)用低廉；有利于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功效完整性。PN優(yōu)越性標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功效衰竭，經(jīng)口服和管飼無法到達(dá)目標(biāo)60%。操作簡單；給藥方便；連續(xù)時間長。EN優(yōu)越性腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第22頁4腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第23頁*目錄1 、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥及優(yōu)勢2 、腸內(nèi)營養(yǎng)路徑和輸注系統(tǒng)3 、腸內(nèi)營養(yǎng)液分類4 、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第24頁6腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥、優(yōu)勢1 第一個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第25頁1.胃腸功效正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。標(biāo)準(zhǔn)上，在患者因原發(fā)疾

8、病或因治療需要不能或不愿自然飲食、或攝食量不足總能量需求 60%時均可考慮開始 EN支持。2.胃腸道個別功效不良者，如消化道瘺、短腸綜合癥（大量小腸切除術(shù)后）等。3.胃腸功效基礎(chǔ)正常但合并其它臟器功效不良者如糖尿病或肝、腎衰竭者。腸內(nèi)營養(yǎng)使用標(biāo)準(zhǔn)：在需進(jìn)行營養(yǎng)支持時，凡胃腸道功效正常或存在個別功效者，應(yīng)該首選腸內(nèi)營養(yǎng)或與腸外營養(yǎng)配合。*腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第26頁 *腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢文件敘述Moore 等研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白，降低感染率（EN組為17 % ，PN組為37 %）和主要感染并發(fā)癥（EN組為3 %，PN組 為20 %）。Lewis 等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死

9、亡率，縮短住院時間。Bozzetti 發(fā)覺腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間，感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8 %和26.6 %。蔣朱明等120例RCT結(jié)果EN在肝功效、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第27頁*腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染；嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)；短腸綜合征早期；高流量空腸瘺；連續(xù)嚴(yán)重嘔吐、頑固性腹瀉，嚴(yán)重小腸、結(jié)腸炎；胃腸道功效障礙或一些要求腸道休息病情；急性重癥胰腺炎急性期；無法建立腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)通路；3 個月內(nèi)嬰兒、糖尿病或糖代謝異常者、氨基酸代謝異常者不宜應(yīng)用要素型制劑。腸內(nèi)腸

10、外營養(yǎng)第28頁腸內(nèi)營養(yǎng)路徑和輸注系統(tǒng)2 第二個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第29頁*腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)路徑當(dāng)患者在非自然飲食條件下口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑稱為口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）；當(dāng)患者存在上消化道經(jīng)過障礙時，經(jīng)鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口或空腸造口等方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑則稱為腸內(nèi)管道喂養(yǎng)（enteral tube feeding，TF）。適宜喂養(yǎng)路徑是確保 EN 安全有效實施主要前提。除 ONS 外，EN 管道喂養(yǎng)路徑包含鼻胃（十二指腸）管、鼻空腸管、胃造口、空腸造口等。喂養(yǎng)路徑選擇取決于喂養(yǎng)時間長短、患者疾病情況、精神狀態(tài)及胃腸道功效。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)

11、第30頁*腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)路徑 鼻胃管路徑適合用于胃腸道完整，不能主動經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食不足；代謝需要增加，短期應(yīng)用；口咽、食管疾病而不能進(jìn)食者；精神障礙或昏迷；早產(chǎn)兒、低體重兒。當(dāng)存在嚴(yán)重胃腸道功效障礙；胃排空障礙；食管炎、食管狹窄或嚴(yán)重重復(fù)嘔吐、胃反流者應(yīng)選擇其它路徑。鼻胃管路徑常見并發(fā)癥有鼻、咽及食管損傷；反流、吸入性肺炎。 鼻空腸管路徑適合用于需短期營養(yǎng)但有高吸入風(fēng)險者（如昏迷患者、老年人、嬰幼兒等）；胃動力障礙者；急性胰腺炎 EN 支持治療。當(dāng)存在遠(yuǎn)端腸道梗阻、小腸吸收不良或運(yùn)動障礙時應(yīng)選擇其它路徑。鼻空腸管路徑常見并發(fā)癥有導(dǎo)管移位；傾倒綜合征；腹瀉、腹脹、腸痙攣。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第31頁

12、*腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)路徑 胃造口路徑適合用于需長久腸內(nèi)營養(yǎng)者；食管閉鎖、狹窄、癌腫；意識障礙、昏迷患者；肺部并癥危險性大而不能耐受經(jīng)鼻置管者。當(dāng)存在原發(fā)性胃??；胃、十二指腸排空障礙；咽反射障礙，重反流時應(yīng)選擇其它路徑。胃造口路徑常見并發(fā)癥有反流、吸入性肺炎；造口出血、造口旁皮感染；導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落；胃內(nèi)容物漏出。 空腸造口路徑適合用于需長久腸內(nèi)營養(yǎng)者；高吸入風(fēng)險者；胃動力障礙者；急性胰腺炎；多發(fā)性傷、重大復(fù)雜手術(shù)后；發(fā)生胰瘺、膽瘺或胃腸吻合口瘺者。存在機(jī)械性或麻痹性腸梗阻；廣泛腸連；消化道出血；放射性腸炎急性期；嚴(yán)重炎性腸道疾病；大量腹水時應(yīng)選擇其它路徑?？漳c造路徑常見并發(fā)癥有導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、

13、導(dǎo)管拔除困難；造口出血、造口旁皮膚感染；腸液外；傾倒綜合征；腹瀉、腹脹、腸痙攣。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第32頁*腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)路徑 鼻胃管鼻空腸管腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第33頁*腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)路徑 胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第34頁*腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)（輸注方式）一次性投給間歇性重力滴注連續(xù)性經(jīng)泵輸注取決于營養(yǎng)液性質(zhì)、喂養(yǎng)管類型與大小、管端位置及營養(yǎng)物質(zhì)需要量腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第35頁*腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)（輸注方式）一次性投給：是將配好 EN 制劑借注射器遲緩注入喂養(yǎng)管內(nèi)，每次約 200 mL，每日 68 次。輸注方式常引發(fā)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，故當(dāng)前臨床多用于胃造瘺需長久家庭 EN 患者。歇性重力滴注：指將配好營養(yǎng)液置

14、于輸液瓶或塑料袋中，經(jīng)輸液管與喂養(yǎng)管連接，借重力將營養(yǎng)遲緩滴入胃腸道內(nèi)，每次約 250400 mL，每日 46次，是臨床常見輸注方式，假如患者出現(xiàn)脹、惡心等胃腸道排空延遲癥狀，可減慢輸注速率。連續(xù)性經(jīng)泵輸注：與間歇性重力輸注裝置相，將一段輸液管嵌入輸液泵槽內(nèi)，應(yīng)用輸液泵連續(xù) 1224 h均勻連續(xù)輸注。這種方法適合用于十二腸或空腸近端喂養(yǎng)患者，患者耐受性好。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第36頁*腸內(nèi)營養(yǎng)液投給方式操作斱法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性投給（定時輸注）每次200ml，每日68次操作簡單胃腸道并發(fā)癥多應(yīng)適適用于插鼻胃管和胃造口病人間歇性重力滴注每次250500ml，速率450ml/h，每日46次操作簡單，病

15、人有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多適適用于鼻飼喂養(yǎng)病人連續(xù)性經(jīng)泵輸注1224h 泵輔助輸注：2040ml/h開始，每日增加20ml，直至100125ml/h胃腸道并發(fā)癥最少，營養(yǎng)吸收最好。活動時間少危重病人及空腸造口病人(最正確)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第37頁*腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)營養(yǎng)泵腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第38頁*營養(yǎng)泵柯惠醫(yī)療-袋鼠（泰科）北京善德仕浙江史密斯北京靈澤長沙健源（費(fèi)森尤斯）紐迪希亞腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第39頁*鼻胃/腸管鼻胃 管（91 CM） 鼻十二指腸管（109 CM)鼻空腸管(140 CM) 營養(yǎng)管腸給養(yǎng)器針式袋式重力型重力型泵用型泵用型腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第40頁*腸給養(yǎng)器規(guī)格型號袋式 腸給養(yǎng)器針式連接管式

16、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第41頁*針式連接管式針式腸給養(yǎng)器袋式腸給養(yǎng)器型號介紹腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第42頁2022/9/4某品牌腸給養(yǎng)器規(guī)格型號圖示規(guī)格型號主要組成包裝數(shù)量（支/箱）備注針式腸給養(yǎng)器 EN-01-1穿刺器、滴管、滴斗、硅橡膠泵管、兩通、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽150=50主要用于ICU、干診、普外科（下同） EN-02-1穿刺器、滴管、滴斗、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽150=50 袋式腸給養(yǎng)器 V-EN-01-1瓶塞穿刺器護(hù)帽、瓶塞穿刺器、滴管、滴斗、硅橡膠泵管、兩通、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽130=30 V-EN-02-1貯液

17、袋、滴管、滴斗、導(dǎo)管、流量調(diào)整器、三通、三通蓋帽、接頭、接頭護(hù)帽130=30 連接管 ENL腸給養(yǎng)容器連接件；硅橡膠泵管；腸營養(yǎng)導(dǎo)管連接件1150=150腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第43頁腸內(nèi)營養(yǎng)液分類3 第三個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第44頁*腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力瑞能瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑安素康全甘腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第45頁 質(zhì)價格適*腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要參數(shù)主要參數(shù)能量密度蛋白質(zhì)含量蛋白質(zhì)起源投給路徑次要參數(shù)滲透壓脂肪含量脂肪起源膳食纖維含量糖類含量（特別是乳糖含量）電解質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素含量劑型臨床驗證價格實際 選需 擇要 性、腸內(nèi)營養(yǎng) 合制 患劑 者，以達(dá)到最佳支持效果腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第46頁*腸內(nèi)營養(yǎng)液分類臨床常見腸內(nèi)

18、營養(yǎng)制劑主要有粉劑、混懸液和乳劑。其中，含氨基酸混合物或水解蛋白、單、雙糖或低聚糖、低脂肪粉劑加水后形成溶液；含多聚體糊精或可溶性淀粉、溶解度小鈣鹽、脂肪粉劑加水后形成穩(wěn)定混懸液。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第47頁*腸內(nèi)營養(yǎng)液分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素型非要素型氨基酸型短肽型整蛋白型平衡型平衡型疾病適用型平衡型疾病適用型組件型特殊使用型疾病適用型腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第48頁*腸內(nèi)營養(yǎng)液分類腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第49頁腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥4 第四個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第50頁江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限企業(yè)4.1腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第51頁江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限企業(yè)4.1腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第52頁江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限企業(yè)4.1腸內(nèi)營

19、養(yǎng)并發(fā)癥*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第53頁江蘇康進(jìn)醫(yī)療器材有限企業(yè)4.1腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥*感染并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)感染并發(fā)癥主要包含營養(yǎng)液誤吸和污染兩方面。營養(yǎng)液誤吸主要表現(xiàn)為吸入性肺炎，原因包含：(1)床頭未抬高；(2)喂養(yǎng)管位置不妥；(3)喂養(yǎng)管太粗；(4)胃排空延遲或胃潴留；(5)患者高危原因（如體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患等） ，可經(jīng)過：(1)輸注中床頭抬高 3045；(2)調(diào)整喂養(yǎng)管位置；(3)選擇較細(xì)較軟喂養(yǎng)管；(4)減慢輸注速度；(5)改用胃造口或空腸造口等方式有效防止或緩解其發(fā)生。 營養(yǎng)液污染可能原因包含：(1)配置過程污染；(2)輸液器械不清潔；(3)儲存溫度過高；(4)儲存時間過長；(5)患

20、者口腔不清潔等。所以，在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用過程中應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌配制標(biāo)準(zhǔn)，已打開制劑室溫下 12 h 內(nèi)普通不會有細(xì)菌生長，冰箱（4 下）可保留 24 h，提議輸注時間8 h。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第54頁39腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)（PN）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第55頁*目錄1 、腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥及優(yōu)勢2 、腸外營養(yǎng)路徑和輸注系統(tǒng)3 、腸外營養(yǎng)液組成4 、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第56頁6腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥、優(yōu)勢1 第一個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第57頁*腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥總適應(yīng)證: 時間（7 d）不能進(jìn)食或經(jīng)腸內(nèi)路徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其它營養(yǎng)素者； 因為嚴(yán)重胃腸道功效障礙或不能耐受 EN而需營養(yǎng)支持者； 經(jīng)過 EN無法到達(dá)機(jī)體需

21、要目標(biāo)量時應(yīng)該補(bǔ)充 PN。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第58頁*腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥詳細(xì)適應(yīng)證： 因為以下情況無法進(jìn)食或經(jīng)過消化道吸收營養(yǎng)物質(zhì)：廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐等； 接收大劑量放、化療營養(yǎng)不良患者； 進(jìn)行骨髓移植患者； 無法進(jìn)行或不能耐受 EN重癥胰腺炎患者； 消化道功效障礙嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者； 營養(yǎng)不良取得性免疫缺點(diǎn)性疾病患者或存在并發(fā)癥（如頑固性腹瀉、并發(fā)其它感染、接收化療等）取得性免疫缺點(diǎn)性疾病患者； 嚴(yán)重分解代謝狀態(tài)下患者（如顱腦外傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻龋?，在 57 d 內(nèi)無法利用其胃腸道。 即使 PN在某種程度上含有不可替換意義，但一些情況下并不宜或應(yīng)慎用： 腸

22、道功效正常，能取得足量營養(yǎng)； 計需 PN支持少于 5 d； 心血管功效紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂還未控制或糾正期； 預(yù)計發(fā)生 PN并發(fā)癥風(fēng)險大于其可能帶來益處； 需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求 PN； 臨終或不可逆昏迷患者。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第59頁腸外營養(yǎng)路徑和輸注系統(tǒng)2 第二個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第60頁*腸外營養(yǎng)路徑普通推薦經(jīng)過頸外靜脈，中心靜脈導(dǎo)管，PICC管，靜脈輸液港輸注腸外營養(yǎng)液，普通不推薦股靜脈。極特殊情況或者少個別成品腸外營養(yǎng)液也能夠經(jīng)過上肢淺靜脈輸注，但需考慮滲透壓。輸液港系統(tǒng)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第61頁*腸外營養(yǎng)路徑外周腸外營養(yǎng)適合用于接收較低滲透濃度（通常提議900 mOsm/L）營養(yǎng)液短期治療。P

23、N中各組分總滲透壓除以總液體量即為滲透濃度，各組分滲透壓估算見表。腸外營養(yǎng)液連續(xù)靜脈滴注時最少輸注時間必須適應(yīng)葡萄糖最大氧化速率（普通為 45 mg/kgmin，危重患者為 34 mg/kgmin 。外周腸外營養(yǎng)時，輸注時間越長，血栓性靜脈炎發(fā)生率越高。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第62頁*腸外營養(yǎng)輸注系統(tǒng)在腸外營養(yǎng)應(yīng)用早期，曾使用多瓶輸注系統(tǒng)（multiple bottle system，MB系統(tǒng)），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳同時平行輸注或序貫串輸，無機(jī)鹽和維生素分別加入不一樣瓶中，同時或在不一樣時間輸注，每日常要更換 68瓶液體。這種方法常發(fā)生誤差，造成高血糖及電解質(zhì)紊亂，需要經(jīng)常調(diào)控血糖和血電解質(zhì)，營養(yǎng)

24、素利用也遠(yuǎn)不夠理想。MB 系統(tǒng)唯一優(yōu)點(diǎn)是，對于病情改變快患者能夠靈活調(diào)整 PN配方。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第63頁*腸外營養(yǎng)輸注系統(tǒng)1972年法國 Montpelier和 Joyeux 提出“全合一”系統(tǒng)（All-in-One，AIO，也稱 TNA）。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第64頁*腸外營養(yǎng)輸注系統(tǒng)即用型預(yù)混式多腔袋（multi-chamber bag，MCB）形式商品化腸外營養(yǎng)“三腔袋（three-chamber bag，TCB）”或“雙腔袋（dual-chamber bag，DCB）”產(chǎn)品。MCB帶有分隔腔結(jié)構(gòu)，能夠延長營養(yǎng)液保留期限，每個腔內(nèi)含不一樣營養(yǎng)組分，輸注前擠壓營養(yǎng)袋，使腔間間隔條分離，各組分即相互

25、混合，其內(nèi)含有些人體代謝所需基礎(chǔ)營養(yǎng)素，且配比相對標(biāo)準(zhǔn)化。TCB含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC僅含葡萄糖和氨基酸，以適應(yīng)個別特殊情況下對不一樣脂肪乳需求，同時更加好確保脂肪乳穩(wěn)定性。MCB中大多含有電解質(zhì)，但考慮到穩(wěn)定性問題，均不含維生素和微量元素，需額外添加。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第65頁一次性使用靜脈營養(yǎng)輸液袋帶針（EVA材質(zhì)）*腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第66頁*無菌操作臺操作環(huán)境腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第67頁腸外營養(yǎng)液組成3 第三個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第68頁*能量攝入臨床常采取一些公式估算患者總能量消耗（total energy expenditure，TEE），以指導(dǎo)制訂熱量目標(biāo)。 拇指法則，即成人每日熱量目標(biāo)約為 2

26、530 kcalkg-d。 肥胖患者采取校正體重，透析患者采取干體重。 校正體重=理想體重+0.4(實際體重-理想體重) 理想體重（idea body weight，IBW）有各種計算方式，國外推薦男性使用 Devine公式，女性使用 Robinson公式： 男性：IBW=50 + 2.3身高(cm)/2.5460 女性：IBW=48.67 + 1.65身高(cm)/2.5460 也可使用簡易公式： 男性：IBW=身高(cm)-105女性：IBW=身高(cm)-100 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第69頁*能量攝入 用 Harris-Benedict（H-B）公式估算靜息狀態(tài)下基礎(chǔ)能量消耗（basal ene

27、rgy expenditure，BEE），TEE = BEE活動指數(shù)應(yīng)激指數(shù)，見下表 。 BEE（Harris-Benedict公式） ： 男性：BEE(kcal/d)=66.47+13.75實際體重(kg)+5.0身高(cm)-6.76年紀(jì)(a) 女性：BEE(kcal/d)=655.1+9.56實際體重(kg)+1.85身高(cm)-4.67年紀(jì)(a)也能夠使用簡易公式男性： BEE(kcal/d) =124 實際體重(kg)女性： BEE(kcal/d)=0.924 實際體重(kg)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第70頁*能量攝入腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第71頁*氨基酸供給氨基酸供給量應(yīng)依據(jù)患者體重和臨床情況而定，健

28、康成人每日氨基酸需要量是 1.21.5gkg-d。機(jī)體蛋白質(zhì)更新是一個連續(xù)動態(tài)改變過程，其合成和分解速率受饑餓、應(yīng)激、營養(yǎng)不良及其它急慢性疾病狀態(tài)影響，胰島素和兒茶酚胺水平也起著主要調(diào)整作用。在嚴(yán)重分解代謝、顯著蛋白質(zhì)丟失或重度營養(yǎng)不良時需要較大劑量，而肝腎功效不全患者則需限制氨基酸用量甚至調(diào)整氨基酸組成（如肝性腦病患者選取高支鏈氨基酸配方，腎功效不全患者選取必需氨基酸配方）。 充分非蛋白熱量（non protein caloric，NPC，即 TNA中葡萄糖與脂肪所提供熱量，1 g葡萄糖可提供約 3.4 kcal 熱量（無水和一水葡萄糖區(qū)分）、1 g 脂肪可提供約 9 kcal 熱量）對蛋白

29、質(zhì)有效利用十分主要。大多數(shù)穩(wěn)定患者需 150 kcal NPC：1 g 氮，其中含氮量可由公式“氮量(g) = 氨基酸量(g)16%”計算取得。1 g氨基酸可提供約 4 kcal熱量。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第72頁*非蛋白熱量供給葡萄糖和脂肪是 TNA 中最主要 2 種能量底物， 50%70%葡萄糖與30%50%脂肪是住院患者 NPC供能適宜百分比，也可依據(jù)患者耐受情況調(diào)整，脂肪占比普通不超出 60%。另外，還可依據(jù)患者體重估算 NPC 供給，普通推薦成人每日葡萄糖供給量7g/kg、脂肪供給量2.5 g/kg。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第73頁*非蛋白熱量供給腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第74頁*非蛋白熱量供給腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第75頁

30、*非蛋白熱量供給微量營養(yǎng)素 維生素和微量元素已經(jīng)有基礎(chǔ)需要量復(fù)合制劑。但在一些特殊患者（如危重患者、燒傷患者或伴有腸瘺等情況時），一些微量營養(yǎng)素組分可能不足，需要額外劑量或單一制劑添加。然而，給予劑量必須適應(yīng)患者排泄能力。藥理營養(yǎng)素 營養(yǎng)方案可經(jīng)過添加藥理營養(yǎng)素（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）深入完善。年美國 ASPEN position paper給出了靜脈用谷氨酰胺作為藥理營養(yǎng)素循證總結(jié)：可能降低重癥術(shù)后或機(jī)械通氣患者感染并發(fā)癥、縮短住院時間和死亡率（然而，包含 年發(fā)表在 NEJM REDOXS 研究在內(nèi)幾項最新大樣本多中心隨機(jī)對照試驗對這一結(jié)論提出質(zhì)疑， 年 ASPEN成人重癥指南第H6條指出

31、不提議重癥患者常規(guī)使用靜脈用谷氨酰胺）；一些其它手術(shù)（如腹部）或重癥非機(jī)械通氣患者可能獲益；骨髓移植患者獲益不明；燒傷或急性胰腺炎患者可能獲益；兒童人群研究有限。多年來，也有不少研究探討了-3脂肪酸在重癥、腫瘤及手術(shù)患者中免疫增強(qiáng)作用，但限于方法學(xué)上不足，尚不能提供一致循證意見。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第76頁腸外營養(yǎng)并發(fā)癥4 第四個別腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第77頁*腸外營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第78頁*腸外營養(yǎng)并發(fā)癥脂肪超載綜合征是因為脂肪乳劑輸注速度和（或）劑量超出機(jī)體脂肪廓清能力，造成以血甘油三酯（triacylglycerol，TG）升高為特征癥候群。發(fā)病機(jī)制包括脂肪乳性質(zhì)、用量和患者功效狀態(tài)，包含氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、植物固醇、脂肪廓清、脂質(zhì)體、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞等。臨床表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、低蛋白血癥、發(fā)燒、急性呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒、血小板降低、出血、彌散性血管內(nèi)凝血等。防治關(guān)鍵是了解不一樣起源脂肪乳劑特征，防止過量、過速使用，評定患者脂肪廓清能力，親密監(jiān)測血 TG水平，一旦發(fā)生馬上停用，并對癥處理。 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)第79頁*腸外營養(yǎng)并發(fā)癥嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者體內(nèi)磷含量常降低，開始營養(yǎng)支持后，尤其是過快過量攝入能量底物后，ATP 合成增加可能造成