癌痛發(fā)生機(jī)制及類型

1、癌痛發(fā)生機(jī)制及類型癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第1頁(yè)課程內(nèi)容 ? 疼痛發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥品作用機(jī)制 ? 疼痛分類及相關(guān)臨床表現(xiàn) ? 特殊類型癌痛治療標(biāo)準(zhǔn) 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第2頁(yè)課程內(nèi)容 ? 疼痛發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥品作用機(jī)制 ? 疼痛分類及相關(guān)臨床表現(xiàn) ? 特殊類型癌痛治療標(biāo)準(zhǔn) 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第3頁(yè)癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第4頁(yè)癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第5頁(yè)癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第6頁(yè)疼痛定義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引發(fā)不愉快感 覺(jué)和情感體驗(yàn)。 疼痛是患者主觀感受，只能由患者描述，醫(yī)務(wù)人員 不能想當(dāng)然地依據(jù)本身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者疼痛強(qiáng)度 做出結(jié)論； ? 病人說(shuō)痛，就是痛 ? 病人說(shuō)有多痛，就有多痛 Margo McC

2、affery, 1968 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第7頁(yè)疼痛意義 ? 對(duì)患者而言，疼痛是損傷或疾病信號(hào)，提醒應(yīng) 重視，及早治療，預(yù)防更大或更長(zhǎng)久損害 ? 對(duì)醫(yī)生而言，疼痛是疾病癥狀，是機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷 或損害反應(yīng) , 就應(yīng)該重視，尋找病因及治療 ? 患者有陳說(shuō)疾病，表示疼痛程度，得到治療，受 到尊重，得到心理和精神支持及知情權(quán) 8 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第8頁(yè)人類對(duì)疼痛觀念轉(zhuǎn)變 緩解疼痛是基礎(chǔ)人權(quán) 2 ， 疼痛是“天經(jīng)地 合理使用藥品控制癌痛 義” 使得越來(lái)越多癌痛患 者臨床獲益，生活質(zhì)量 有了極大改進(jìn) 1 1. 劉端祺等 . 中國(guó)藥品依賴性雜志 .;17(4):252-254. 2. Internation

3、al Association for the Study of Pain,. Available at: /AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=763 6&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第9頁(yè)對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)進(jìn)展 全世界共識(shí) : “慢性疼痛是一類疾病” “消除疼痛是患者基礎(chǔ)人權(quán)” 年 2 月第二屆亞太地域疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第10頁(yè)疼痛第五大生命指征 ? 年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成以下共識(shí)： ? 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、 疼痛狀態(tài)

4、 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第11頁(yè)疼痛對(duì)機(jī)體影響 精神情緒反應(yīng) 消化系統(tǒng) - 急性：興奮、焦慮 - 惡心、嘔吐 - 慢性：抑郁、冷淡、反應(yīng)遲鈍 - 消化功效障礙 神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝 ( 應(yīng)激反應(yīng) ) 泌尿系統(tǒng) - 激素釋放：兒茶酚胺、 ACTH 、皮質(zhì)醇、 - 膀胱尿道排尿無(wú)力 醛固酮、 ADH - 反射性腎血管收縮，垂體 ADH ，尿量 - 負(fù)氮平衡：分解類激素 ，合成類激素 - 尿路感染 - 水鈉潴留 骨骼肌肉系統(tǒng) - 糖原分解加強(qiáng)：血糖、酮體、乳酸 - 誘發(fā)肌肉痙攣 心血管系統(tǒng) - 交感神經(jīng)活性 ，末梢傷害感受器敏感性 - 交感 NS 興奮：血壓 ，心率 ，心律失常， - 痛覺(jué)過(guò)敏或異常疼痛 增

5、加心肌耗氧 免疫系統(tǒng) - 深部劇痛可興奮副交感神經(jīng) - 免疫力下降 - 活動(dòng)受限，血液粘滯 - 腫瘤擴(kuò)散 呼吸系統(tǒng) 凝血系統(tǒng) ( 高凝狀態(tài) ) - 肌張力 ，膈肌功效 ，肺順應(yīng)性 - 血小板粘附功效增強(qiáng) - 呼吸淺快，通氣 / 血流比 ，低氧血癥 - 纖溶功效減弱 - 不敢用力呼吸咳嗽，肺不張、肺炎 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第12頁(yè)WHO ： 10 月 11 日為“世界鎮(zhèn)痛日” ? “ 醫(yī)生之外，可能沒(méi)有些人了解長(zhǎng)而連續(xù)、令人難 以忍受疼痛給肉體和精神帶來(lái)影響 ，這種 折磨使人性格發(fā)生了變態(tài)。溫順人變得急躁、 堅(jiān)強(qiáng)人變得懦弱，就連最頑強(qiáng)人也不比最歇斯 底里姑娘顯得更平靜” S.W. Mitchell

6、, 1872 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第13頁(yè)疼痛生理性傳導(dǎo)分四個(gè)階段 傷害感受器痛覺(jué)傳感 疼痛產(chǎn)生機(jī)理 一級(jí)傳入神經(jīng)：（ A- ? 纖維、 C 纖 維） - 脊髓丘腦束等上行束痛覺(jué) 脊髓 傳遞 丘腦 -A 纖維是有髓鞘纖維，傳導(dǎo)快速 疼痛 大腦 信號(hào)，終止于脊髓背角第 I 和第 V 中樞 層 -C 纖維較細(xì)，傳導(dǎo)慢速信號(hào)，終 止于脊髓背角第 II 層 上 下 行 行 - 突觸前膜包含阿片受體、 NMDA 傳 調(diào) 局麻藥 受體、 NK-1 受體、 capsaicin 受體、 導(dǎo) 控 阿片類物質(zhì) 以及眾多離子通道 2 受體激動(dòng)劑 脊髓背角 皮層和邊緣系統(tǒng)疼痛整合 選擇性 Cox-2 抑制劑 丘腦 -

7、至網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦核； 背根神經(jīng)節(jié) 至邊緣系統(tǒng)以及額葉和扣帶回； 至上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)； 脊髓丘腦束 至大腦皮層 下行控制和神經(jīng)介質(zhì)疼痛調(diào)控 外周神經(jīng) 中腦導(dǎo)水管 對(duì)脊髓背角痛 丘腦 創(chuàng)傷 周圍灰質(zhì) 機(jī)械損傷 覺(jué)傳入活動(dòng)進(jìn) 下丘腦 溫度改變 行疼痛感知調(diào)整 化學(xué)原因 腦和脊髓經(jīng)過(guò)分泌阿片肽，腎上腺素 有害刺激 能物質(zhì)和 5- 羥色胺能物質(zhì)調(diào)整疼痛 外周傷害感受器 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第14頁(yè)鎮(zhèn)痛作用機(jī)制 阿片類藥品 2 受體激動(dòng)劑 中樞性鎮(zhèn)痛藥品 NSAID 作用機(jī)制：抑制中樞和外 疼痛 三環(huán)類藥 周環(huán)氧化酶 (COX) ，阻斷花生四烯 抗癲癇藥 酸轉(zhuǎn)為前列腺素，從而降低這些 抗炎藥 (Cox-2 抑

8、制劑、 炎癥介質(zhì)引發(fā)疼痛刺激向中樞 非選擇性 上 下 傳遞 NSAID) 行 行 傳 調(diào) 局麻藥 導(dǎo) 控 阿片類藥品作用機(jī)制： 阿片類物質(zhì) 2 受體激動(dòng)劑 作用于外周神經(jīng)阿片受體 脊髓背角 選擇性 Cox-2 抑制劑 與位于脊髓背角感覺(jué)神經(jīng)元上 阿片受體結(jié)合，抑制 P 物質(zhì) 背根神經(jīng)節(jié) 釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi) 脊髓丘腦束 作用于大腦和腦干疼痛中樞， 局麻藥 發(fā)揮下行疼痛抑制作用 抗炎藥品 外周神經(jīng) 曲馬多作用機(jī)制： 弱 阿片受體作用 創(chuàng)傷 局麻藥 抑制 5-HT 和去甲腎上腺素再 抗炎藥品 (Cox-2 攝取 抑制劑、非選擇 性 NSAID) 阿片類藥品 外周傷害感受器 抗癲癇藥 癌痛發(fā)生機(jī)制

9、及類型第15頁(yè)課程內(nèi)容 ? 疼痛定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥品作用機(jī)制 ? 疼痛分類及相關(guān)臨床表現(xiàn) ? 特殊類型癌痛治療標(biāo)準(zhǔn) 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第16頁(yè)疼痛分類 輕度 中度 重度 急性，慢性 傷害感受性 神經(jīng)病理性 混合性 頭痛 頜面部痛 頸肩痛 上肢痛 腹痛 腰腿痛等 癌痛，非癌痛 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第17頁(yè)按疼痛連續(xù)時(shí)間分類 急性疼痛 慢性疼痛 連續(xù)時(shí)間 連續(xù)時(shí)間短暫 (3 個(gè)月 ) 病因 病因明確 病因可能不明 預(yù)后 可預(yù)計(jì)預(yù)后 預(yù)后不明 疼痛例子描述 銳痛，刀割樣痛 酸痛，燒灼樣痛 患者表現(xiàn) 焦慮，害怕 孤僻，抑郁 治療 常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品治療 需多學(xué)科綜合治療 舉例 創(chuàng)傷 ( 如骨折 ) ，

10、術(shù)后痛 腰痛，癌痛，骨轉(zhuǎn)移痛 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第18頁(yè)臨床常見(jiàn)急性疼痛 ? 急性疼痛包含手術(shù)后疼痛，創(chuàng)傷、燒傷后疼痛， 分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內(nèi)臟痛，骨 折痛，牙痛等。 ? 手術(shù)和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見(jiàn)和最急需處理 急性疼痛。 - 19 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第19頁(yè)急性疼痛能夠演變?yōu)槁蕴弁?- 20 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第20頁(yè)慢性疼痛癌痛和非癌痛 與普通疼痛相比，癌性疼痛有以下幾個(gè)特點(diǎn)： ? 癌性疼痛比較猛烈。重度癌痛患者經(jīng)常形容是“疼不想 活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛程度一點(diǎn)都不過(guò) 分； ? 癌性疼痛連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是一個(gè)重復(fù)發(fā)生，連續(xù)存在，不停 加重疼痛過(guò)程。假如癌癥

11、沒(méi)有得到有效治療，癌痛一旦 出現(xiàn)就極難自行消失； - 21 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第21頁(yè)癌痛特點(diǎn) ? 癌性疼痛經(jīng)常伴有患者心理改變。癌癥患者出現(xiàn)焦慮現(xiàn)象非 常普遍；還可伴隨抑郁癥狀，情緒低落，覺(jué)自己快要死了； ? 癌性疼痛引發(fā)原因非常復(fù)雜：腫瘤侵潤(rùn)、壓迫；腫瘤治療相關(guān)； 腫瘤合并癥及并發(fā)癥引發(fā)。 ? 慢性非癌痛與慢性癌痛有一定區(qū)分。癌痛緩解有賴于腫瘤細(xì)胞殺 滅和疼痛傳導(dǎo)路徑阻斷，但不少患者生存時(shí)間有限，對(duì)藥品長(zhǎng) 期使用副作用顧慮小，而非癌痛患者減輕疼痛和提升生活質(zhì)量 一樣主要?；颊呖赡苡信c常人一樣預(yù)期生命 - 22 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第22頁(yè)癌癥本身引發(fā) ( 癌腫壓迫、 浸潤(rùn)軟組織 、

12、內(nèi)臟、神經(jīng)、或 骨轉(zhuǎn)移 ) 軀 78.2% 手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，臟器粘連、神經(jīng)損傷、幻肢痛 體 癌 化 療 后：粘膜損害、口腔炎、周圍神經(jīng)病變 癌癥治療相關(guān) 因 放 療 后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷、纖維化，放射性脊髓 8.2% 素 痛 病 社 與癌癥相關(guān) ( 病理性骨折、空腔臟器穿孔、梗阻、褥瘡、肌痙攣等 ) 原 會(huì) 6.0% 心 因 理 與癌癥無(wú)關(guān) ( 骨關(guān)節(jié)炎、 骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等 ) 因 7.2% 素 恐懼，焦慮，抑郁，憤恨，孤獨(dú) 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第23頁(yè)內(nèi)臟痛分類 ? 器官 / 炎性內(nèi)臟痛疾病 ? 婦科疼痛 胰腺炎 子宮內(nèi)膜異位 膽囊炎 痛經(jīng) 憩室炎 間質(zhì)性

13、膀胱炎（盆腔疼痛綜合癥） 闌尾炎 ? 泌尿系疼痛 腹膜炎 腎 / 輸尿管結(jié)石 克隆氏病 ? 神經(jīng)病理性內(nèi)臟痛 胃食管返流?。?GERD ） 手術(shù) / 外傷 / 生產(chǎn) ? 功效性內(nèi)臟痛疾病 ? 術(shù)后疼痛 腸易激綜合癥 大手術(shù) 非潰瘍性吞咽困難 ? 低灌注 / 缺血 非心源性胸痛 ? 癌性內(nèi)臟痛 ? 腸梗阻 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第24頁(yè)內(nèi)臟痛發(fā)生機(jī)制 ? 內(nèi)臟痛種類繁多，其中除了傷害性內(nèi)臟痛，主要包含神 經(jīng)病理性內(nèi)臟痛（是由手術(shù)、外傷和生產(chǎn)引發(fā)）和癌 性內(nèi)臟痛等。 ? 牽涉痛是內(nèi)臟痛獨(dú)特表現(xiàn)，牽涉痛及疼痛范圍擴(kuò)展 是中樞痛覺(jué)加工結(jié)果，是中樞敏化一個(gè)主要臨床指 標(biāo)，患者主訴特點(diǎn)：（ 1 ）述說(shuō)不清；（

14、 2 ）定位不明； - 25 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第25頁(yè)內(nèi)臟痛體表牽涉區(qū)域 肺和隔膜 心臟 肝臟和膽囊 胃 肝臟和膽囊 小腸 胰臟 闌尾 結(jié)腸 卵巢 膀胱 輸尿管 腎臟 常見(jiàn)牽涉痛有胰腺癌背痛、肝腫瘤肩痛等等。 - 26 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第26頁(yè)按病理學(xué)特征分類 傷害感受性 軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并 最終激活傷害感受器引發(fā) ? 常愈加彌散 ? 表現(xiàn)為酸痛和痙攣痛 ? 常發(fā)生于胸腹部臟器受 到擠壓、侵犯或牽拉后 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害造成， 神經(jīng)病理性 可形容為灼痛、刀割性痛或電擊樣痛 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第27頁(yè)傷害感受性疼痛 vs. 神經(jīng)病理性疼痛 傷害性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 有

15、害刺激 ( 力學(xué)，熱學(xué)，化學(xué) ) 起源 感覺(jué)神經(jīng)損傷 對(duì)傷害感受器刺激 神經(jīng)功效 正常 不正常 相關(guān)損傷或病理位置 組織 神經(jīng)本身 描述 鈍痛，銳痛，酸痛 燒灼樣痛，電擊痛，刺痛 不正常感覺(jué) ( 異常性 無(wú) 有 疼痛等 ) 對(duì)鎮(zhèn)痛藥反應(yīng) 有效 對(duì)鎮(zhèn)痛藥反應(yīng)較差 刀割，燒灼樣，損傷后疼痛， 皰疹后遺痛，神經(jīng)受壓綜合征， 舉例 腫瘤侵犯神經(jīng)系統(tǒng)造成疼痛， 術(shù)后痛 幻肢痛， AIDS 相關(guān)性疼痛 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第28頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制 1. 神經(jīng)源性疼痛異位放電 2. 損傷局部形成神經(jīng)瘤 3. Na 通道上調(diào)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性提升 4. 甲基門冬氨酸（ NMDA ）受體上調(diào)， Ca 2 大量

16、 進(jìn)入細(xì)胞，激活 NO 合成等產(chǎn)生過(guò)氧化物，加重 神經(jīng)損傷 - 29 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第29頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛 ? 是神經(jīng)系統(tǒng)一個(gè)疾??； ? 包含 中樞敏感化 外周敏感化 引發(fā)； ? 是頑固性癌痛主要原因。 - 30 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第30頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛分類 中樞性： 外周性： ? 中風(fēng)后疼痛 彌散性 ? 脊髓損傷后疼痛 ? 糖尿病性神經(jīng)痛 ? 多發(fā)性硬化 ? 癌癥和艾滋病相關(guān)神經(jīng)痛 局灶性： ? 神經(jīng)根性疼痛 ? 帶狀皰疹神經(jīng)痛 ? 外傷后神經(jīng)痛 ? 殘肢痛，幻肢痛 ? 復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征 (II 型 ) 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第31頁(yè)病理性疼痛臨床特點(diǎn) 低 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第32

17、頁(yè)課程內(nèi)容 ? 疼痛定義、發(fā)生機(jī)理及鎮(zhèn)痛藥品作用機(jī)制 ? 疼痛分類及相關(guān)臨床表現(xiàn) ? 特殊類型癌痛治療標(biāo)準(zhǔn) 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第33頁(yè)慢性癌痛治療常見(jiàn)方法 一、抗腫瘤治療：手術(shù)、放療、化療、靶向治療 二、鎮(zhèn)痛藥品治療 : 阿片類藥品及非阿片類藥品 三、非藥品治療伎倆 1 、神經(jīng)阻滯療法 2 、介入手術(shù)療法：椎體成形術(shù) 3 、物理療法 4 、中醫(yī)療法 5 、心理療法 : 放松療法 - 34 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第34頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛 ? 骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移常見(jiàn)部位，約 60 84 晚期癌癥 病人會(huì)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌 骨轉(zhuǎn)移率高達(dá) 85 。 ? 即使止痛藥是骨轉(zhuǎn)移疼痛治療主要方法，

18、不過(guò)采取 個(gè)體化綜合止痛治療才能鎮(zhèn)正處理骨轉(zhuǎn)移疼痛。 ? 個(gè)體化綜合止痛治療不但能提升止痛效果，還能減低 發(fā)生病理性骨折、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥危險(xiǎn)。 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第35頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛綜合治療方法 ? 放射治療：針對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶； ? 化療：針對(duì)敏感腫瘤（ SCLC 、乳腺癌、淋巴瘤等等） ? 固定術(shù)：椎體成形術(shù) ? 阿片類止痛藥：依據(jù)疼痛程度選擇藥品； ? 非甾體類抗炎藥： ? 雙磷酸鹽類藥：第一、二、三代藥品 ? 輔助性藥：抗驚厥、抗抑郁藥品 ? 放射性核素治療 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第36頁(yè)骨轉(zhuǎn)移疼痛藥品治療 ? 骨轉(zhuǎn)移引發(fā)疼痛病理機(jī)制：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高 ，局部前列腺素及炎性因子增多造成骨

19、痛。 ? 非甾體類抗炎藥 ? 非甾類抗炎藥經(jīng)過(guò)抑制前列腺素合成而減輕骨轉(zhuǎn)移痛。 ? 可選阿司匹林、布洛芬、消炎痛、雙氯芬酸鈉、氯諾昔芬等。 ? 撲熱息痛抑制前列腺素合成作用較弱，故此時(shí)不首選。 ? 雙磷酸鹽類藥品 ? 顯著抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨吸收作用。 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第37頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛輔助治療藥品 ? 強(qiáng)阿片藥品 ? 抗抑郁藥：三環(huán)類 ( 阿米替林 / 丙咪嗪等 ) 、文法拉辛、 安非他酮等 ? 抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林及其它抗驚厥藥 ? 局部用藥： 5% 利多卡因貼片、 1%NSAID- 雙氯芬 酸凝膠及雙氯芬酸貼片 ? 試用皮質(zhì)類固醇 - 38 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第38

20、頁(yè)難治性神經(jīng)病理性疼痛治療策略 ? 多學(xué)科會(huì)診； ? 選擇性局部神經(jīng)阻滯麻醉：如肋間神經(jīng)、脊神 經(jīng)、臂叢神經(jīng) ? 神經(jīng)毀損術(shù)：慎重使用該方法； ? 鞘內(nèi)注射麻醉止痛藥：?jiǎn)岱阮?、局麻藥?? 全方面麻醉、鎮(zhèn)靜治療： - 39 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第39頁(yè)惡性腸梗阻伴疼痛藥品治療 （一）病因治療： 1. 手術(shù)：病灶切除、造瘺術(shù) 2. 放療：敏感腫瘤如精原細(xì)胞瘤、淋巴瘤 3. 化療：對(duì)化療敏感腫瘤，如 NHL 、腹膜癌 4. 分子靶向治療：腎癌、胃腸間質(zhì)瘤等等 5. 其它治療：中醫(yī)中藥 - 40 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第40頁(yè)惡性腸梗阻伴疼痛藥品治療 （二）止痛藥品治療： 1. 止痛藥品品種選擇：

21、依據(jù)疼痛程度不一樣，選擇阿 片類 / 非阿片藥品輔助藥品； 2. 給藥路徑：非口服路徑（經(jīng)皮、舌下、直腸給藥） 3. 暴發(fā)痛處理：首先需仔細(xì)甄別梗阻原因，假如是 麻痹性腸梗阻慎重使用阿片類藥品，其它類型腸梗 阻可依據(jù)情況使用。 - 41 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第41頁(yè)惡性腸梗阻伴疼痛藥品治療 （三）、其它處理： ? 胃腸減壓，引流； ? 依據(jù)梗阻程度、性質(zhì)不一樣選擇止吐藥品； ? 抑制胃腸消化液分泌藥品使用； ? 糖皮質(zhì)激素作用及療效：慎重使用； ? 防止使用藥品：麻痹性腸梗阻慎用解痙、鎮(zhèn)靜 藥品。 - 42 - 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第42頁(yè)什么是暴發(fā)性疼痛 當(dāng)前為大家所公認(rèn) BTP 定義： 在

22、用阿片類藥品治療患者穩(wěn)定疼痛形式（連續(xù)痛， Presistent Pain ）基礎(chǔ)上，而出現(xiàn)疼痛短暫猛烈發(fā)作。 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第43頁(yè)關(guān)于“暴發(fā)痛” ? 暴發(fā)痛產(chǎn)生與各種機(jī)制相關(guān)，尤其與癌組織侵犯、壓 迫造成外周或 / 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變， 即神經(jīng)病理性疼痛（異位放電、外周敏化、中樞敏化）； 偶發(fā)性疼痛（ Incident pain ，活動(dòng)相關(guān)性疼痛）：是爆 發(fā)性疼痛一個(gè)，主要與一些特殊活動(dòng)相關(guān)，如進(jìn) 食、排泄、翻身、走路等。 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第44頁(yè)暴發(fā)性疼痛發(fā)病率 ? 全球腫瘤患者中暴發(fā)痛總體發(fā)生率 65% 。 其它 暴發(fā)痛發(fā) 病率 Ref: Caraceni A,

23、 Pain. 1999;82:263-74 . 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第45頁(yè)暴發(fā)痛特點(diǎn) 特點(diǎn)： 中度至重度疼痛（強(qiáng)度）； 快速 ( 在 43% 病人 3 分鐘 ) ； 維持時(shí)間相對(duì)較短； 頻率 : 天天 1- 4 次 ； 與原慢性疼痛無(wú)必定聯(lián)絡(luò)、大多不可預(yù)測(cè)。 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第46頁(yè)暴發(fā)性疼痛分類 60 50 46% 40 30% 30 20 14% 10% 10 軀體痛 神經(jīng)病理痛 混合性疼痛 內(nèi)臟痛 Ref: G Zeppetella,J Pain Symptom Manage . ;20(2):87-92. 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第47頁(yè)暴發(fā)性疼痛（ BTP ）評(píng)定 ? 當(dāng)前臨床常見(jiàn)評(píng)定方

24、法： 視覺(jué)模擬疼痛評(píng)定法（ Visual analog scale ） 數(shù)字疼痛評(píng)定法（ Numerical rating scale ） 主訴簡(jiǎn)易疼痛評(píng)定法（ Verbal rating scale ） 直接針對(duì)暴發(fā)痛測(cè)量工具 暴發(fā)痛問(wèn)卷（ Breakthrough Pain Questionnaire ， BPQ) Ref: 1, Portenoy RK ， Pain. 1990;41(3):273-81. 2 ， Portenoy RK ， Pain 1999;81:129 134. 癌痛發(fā)生機(jī)制及類型第48頁(yè)暴發(fā)痛處理 ? 暴發(fā)痛發(fā)生突然 , 連續(xù)時(shí)間不定 , 處理應(yīng)選擇起效快 , 可控性強(qiáng)藥品：通常即時(shí)使用即釋阿片類藥品 （如即釋嗎啡、羥考酮） ? 偶發(fā)性疼痛（活動(dòng)相關(guān)性疼痛）： 去除