急性心梗的急救和護(hù)理

1、急性心梗的急救和護(hù)理急性心梗的急救和護(hù)理第1頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛【急性心肌梗死AMI】 因為冠狀動脈供血急劇降低或中止，使對應(yīng)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久猛烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。急性心梗的急救和護(hù)理第2頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 冠狀動脈粥樣硬化血栓形成管腔閉塞未建立充分側(cè)支循環(huán)心肌嚴(yán)重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死 【發(fā)病機(jī)理】急性心梗的急救和護(hù)理第3頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛【病理演變】視頻急性心梗的急救和護(hù)理第4頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛左冠狀動脈：前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。

2、盤旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。主干廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死一、冠狀動脈病變急性心梗的急救和護(hù)理第5頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛前間壁梗死圖急性心梗的急救和護(hù)理第6頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛冠脈閉塞： 20-30min 心肌開始壞死 1-12h 心肌凝固性壞死 1-2 w 開始吸收、纖維化 6-8 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 二、組織學(xué)改變急性心梗的急救和護(hù)理第7頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛1、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性劇痛，連續(xù)時間長，休息和舌下含硝酸甘油無效 2、全身癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、頭暈3、胃腸道癥狀：腹痛、嘔吐4、心律失常：室性

3、心律失常、竇性心動過速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血壓和休克： SBP80mmHg、脈搏細(xì)快、煩躁不安、 神志遲鈍、尿量(LDH1， 心梗時：LDH1LDH2 肌鈣蛋白：是反應(yīng)AMI 特異性很高指標(biāo)。 急性心梗的急救和護(hù)理第13頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 三、放射性核素檢驗 1、放射性核素心肌顯像： 壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動、舒張功效及有沒有室壁瘤。四、超聲心動圖 室壁運(yùn)動、左室功效、室壁瘤、附壁血栓。五、其它檢驗WBC；血沉：病后1-2天出現(xiàn)，連續(xù)1-3 周。急性心梗的急救和護(hù)理第14頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛1、連續(xù)性胸痛2

4、、特征性心電圖改變3、心肌酶改變【診 斷】急性心梗的急救和護(hù)理第15頁 非經(jīng)典急性心肌梗死判別江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛？急性心梗的急救和護(hù)理第16頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛占66.2%有經(jīng)典臨床表現(xiàn)患者。護(hù)士預(yù)檢分診判斷準(zhǔn)確、有效處置可達(dá)86.6%。占43.8%非經(jīng)典臨床表現(xiàn)患者，有效處置才達(dá)35.9%。【調(diào)查顯示】急性心梗的急救和護(hù)理第17頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛1、無痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及高血壓患者。2、疼痛部位不經(jīng)典。如腹痛型，還有少個別患者表現(xiàn)為頸部、下頜部、背部疼痛甚至表現(xiàn)為牙痛、咽喉痛等。3、心腦卒中型。以急性心力衰竭或休克、腦血管病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。【非經(jīng)典心梗分

5、型】急性心梗的急救和護(hù)理第18頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例一：無痛型 患者,男, 63歲。晨練后出現(xiàn)饑餓、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查體: 快速血糖3.5mmol/L,Bp ：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色蒼白,四肢濕冷,兩肺未見異常,HR 110次/min,律齊,心音低鈍,無雜音。以低血糖處理，癥狀無改進(jìn)。 后復(fù)查ECG示:急性下壁心肌梗死。急性心梗的急救和護(hù)理第19頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例一分析：1、長久慢性冠狀動脈供血不足，心肌纖維化與變性使感覺神經(jīng)末梢受損，疼痛敏感性下降。2、老年人冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展遲緩及復(fù)發(fā)性心梗多，梗死可能發(fā)生在心肌“寂靜區(qū)”。3、

6、合并糖尿病患者因為糖尿病患者多發(fā)生糖尿病性植物神經(jīng)損傷及交感神經(jīng)病變，使痛感覺傳入沖動受阻，疼痛喪失。急性心梗的急救和護(hù)理第20頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例二：腹痛型 患者，男，48歲。既往身體健康。因酒后上腹痛、嘔吐4h急診，疑為“急性胰腺炎”，經(jīng)檢測血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎”治療2h后腹痛無緩解。查體:面色蒼白，表情痛苦，Bp 90/60mmHg，兩肺未見異常，HR 90次/min，律齊，心音低鈍，無雜音。 后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。急性心梗的急救和護(hù)理第21頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例二分析： 1、心臟感覺纖維進(jìn)入脊髓后與由上腹部來感覺纖維共同匯合于同一脊髓神

7、經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)路徑上傳，心臟痛覺傳入中樞后使患者產(chǎn)生是上腹部疼痛錯覺。 2、因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌梗死缺血缺氧時刺激迷走神經(jīng)，反射性地作用于胃腸道引發(fā)癥狀，這是心臟后下壁梗死時經(jīng)常引發(fā)腹痛原因。急性心梗的急救和護(hù)理第22頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例三：以牙痛為首發(fā)表現(xiàn) 患者,女, 53歲。因牙痛1周，按“牙周炎”治療，癥狀無緩解。后因牙痛加重伴胸悶、大汗淋漓急診。查體:Bp 90/60mmHg，面色蒼白，四肢濕冷，大汗淋漓，兩肺未見異常。HR 100次/min，律齊，無雜音。 ECG示:急性廣泛前壁心肌梗死。急性心梗的急救和護(hù)理第23頁江蘇省中醫(yī)院急診科

8、 汪媛媛案例三分析: AMI時心肌缺血、缺氧，酸性代謝產(chǎn)物刺激心臟交感神經(jīng)傳入纖維，經(jīng)頸脊髓交感神經(jīng)傳至丘腦植物神經(jīng)中樞及大腦，產(chǎn)生痛覺，痛覺可向頸髓2至胸髓4分布任何部位放射，除引發(fā)胸骨后疼痛不適外，尚可放射至咽部、下頜等，引發(fā)牙痛、咽痛等。急性心梗的急救和護(hù)理第24頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例四：以腦血管癥狀為首發(fā)表現(xiàn) 患者，男， 78歲。“頭暈、左肢體活動障礙半天”急診。有高血壓病史30年。查體:神志含糊，Bp180/110mmHg，P 22次/min，雙側(cè)瞳孔正常，兩肺未見異常，HR 90次/min，律齊，無雜音。左側(cè)肢體癱瘓，未引出病理反射及腦膜刺激征。 常規(guī)ECG提醒:急性前壁

9、心肌梗死。急性心梗的急救和護(hù)理第25頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例四分析： 1、高血壓和腦動脈硬化是冠心病和腦卒中常見病因及共同病理基礎(chǔ)，當(dāng)發(fā)生AMI后，心排出量下降，引發(fā)心源性腦動脈供血不足。 2、前壁心肌受到左頸前交感神經(jīng)支配，發(fā)生于此區(qū)域AMI可能經(jīng)過皮層腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)反射作用引發(fā)腦循環(huán)功效障礙，尤其在高齡患者中，更易發(fā)生腦循環(huán)功效障礙，從而掩蓋了AMI癥狀，極易誤診為腦血管意外。急性心梗的急救和護(hù)理第26頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例五：以左心衰為首發(fā)表現(xiàn) 患者，男， 65歲。有高血壓、冠心病史。胸悶、氣促、咳嗽2h急診。查體: Bp 140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫紺，兩肺聞

10、及細(xì)濕性啰音，HR 120次/min，律不齊，早搏2-3次/min，無雜音。心電圖示: ST-T改變，偶發(fā)房早。按急性左心衰處理癥狀無改進(jìn)，經(jīng)復(fù)查心電圖提醒廣泛前壁、間壁心肌梗死。急性心梗的急救和護(hù)理第27頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛案例五分析: 高血壓合并冠心病老年患者，長久高血壓致左心室負(fù)荷加重，易造成心內(nèi)膜損傷，且不少老年人AMI前心肌常因為長久供血不足，有不一樣程度心肌萎縮、纖維化或硬化，收縮和舒張功效已經(jīng)有障礙或下降，一旦發(fā)生AMI，便早早出現(xiàn)心衰癥狀。急性心梗的急救和護(hù)理第28頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 AMI臨床表現(xiàn)多樣化，因梗死部位、個體差異及病程不一樣，臨床表現(xiàn)差異較大。經(jīng)

11、典急性心肌梗死，臨床不難診療。對于無痛性、非經(jīng)典、隱匿性AMI應(yīng)引發(fā)咱們警覺。急性心梗的急救和護(hù)理第29頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 急診科護(hù)士能夠在患者抵達(dá)急診科12 min內(nèi)快速完成對患者評定、快速判別、做出準(zhǔn)確預(yù)檢分診判斷及護(hù)理干預(yù)，這是當(dāng)今對急診護(hù)士最大挑戰(zhàn)。急性心梗的急救和護(hù)理第30頁缺血性胸痛病人評價初始12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：心電圖血肌鈣蛋白心肌酶譜接 診10min目標(biāo)：30內(nèi)開始溶栓；60抵達(dá)導(dǎo)管室完善各項入院檢驗缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察812小時缺血性胸痛病人江蘇省中醫(yī)院急診

12、科 汪媛媛急性心梗的急救和護(hù)理第31頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛一、監(jiān)護(hù)和普通治療： 1、監(jiān)護(hù)： 動態(tài)心電檢測、動態(tài)血壓監(jiān)測 。 2、休息：半臥位休息、確保體力和精神。 3、吸氧：連續(xù)吸氧。 4、建立靜脈輸液通道 ：左手背或前臂置入留置針。 【治 療】急性心梗的急救和護(hù)理第32頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 二.藥品治療：1、解除疼痛：可選取嗎啡或哌替啶止痛；2、阻滯劑：預(yù)防梗死擴(kuò)充、再梗死、改進(jìn)預(yù)后；3、硝酸酯類藥品：降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌氧耗，縮小梗死面積，同時含有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服；5、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。急性心梗的急

13、救和護(hù)理第33頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛6、鈣拮抗劑7、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE-I 8、極化液（GIK）：提供心肌熱能量、穩(wěn)定細(xì)胞膜、 提升室顫閾；9、促進(jìn)心肌代謝藥品：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞 色素C，肌苷等。急性心梗的急救和護(hù)理第34頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 三.再灌注心?。?、溶栓療法： （1）適應(yīng)證： 連續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個或3個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h; 年紀(jì)70歲 有出血傾向急性心梗的急救和護(hù)理第36頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA)：3、冠狀動脈搭橋術(shù)：視頻 視頻1視頻2急性心梗的急救和護(hù)理第37頁江蘇省中

14、醫(yī)院急診科 汪媛媛急性心梗的急救和護(hù)理第38頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 四、治療心律失常：1、遲緩型心律失常： 阿托品、異丙腎上腺素、6542、腎上腺糖皮質(zhì)激素等； 人工心臟起搏：二度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯等。 急性心梗的急救和護(hù)理第39頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛 2、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重復(fù)使用，總量300mg; 控制后以13mg/min速度靜脈滴注； 室速、心室顫動、撲動：除顫首選雙向波； 室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同時直流電復(fù)律。急性心梗的急救和護(hù)理第40頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛五、治療心源性

15、休克: 1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量： 臨床血容量不足或CVP、PCWP低； 采取低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。 2、應(yīng)用升壓藥品； 血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者； 常見多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。急性心梗的急救和護(hù)理第41頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛3、血管擴(kuò)張劑： 經(jīng)上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者； 可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。4、其它： 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，防止腦缺血，保護(hù)腎功 能； 主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行深入治療。 急性心梗的急救和護(hù)理第42頁江蘇省中醫(yī)院急診科 汪媛媛六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射；3、非洋地黃類強(qiáng)