中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 各種病原體（包括朊毒體、病毒、細(xì)菌、立克次體、螺旋體、 真菌、寄生蟲(chóng)等） 血行、直接、神經(jīng)干逆行 侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（實(shí)質(zhì)、被膜、血管等） 引起的急性或慢性炎癥性疾病腦病 非生物原性致病因子（理化因素、毒素、缺氧、變態(tài)反應(yīng)等因素） 損害腦實(shí)質(zhì) 彌漫性腦損害 如肺性腦病，肝性腦病，中毒性腦病等 全身感染時(shí)的腦癥狀稱為中毒性腦病概念 根據(jù)病原體：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲(chóng)性等 根據(jù)受累部位 腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎主要侵犯腦和脊髓實(shí)質(zhì) 腦膜炎、脊膜炎、腦脊膜炎主要侵犯腦和脊髓軟膜 腦膜腦炎腦實(shí)質(zhì)與腦膜合并受累 根據(jù)發(fā)病情況和病程：急性

2、、亞急性、慢性 根據(jù)病理特點(diǎn)：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等 根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等 按流行情況：流行性（流腦）、散發(fā)性 按臨床表現(xiàn)分類：癲癇型、精神異常型、腦瘤型分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病毒性細(xì)菌性結(jié)核性腦炎/脊髓炎/腦脊髓炎 （實(shí)質(zhì) ）腦膜炎/脊膜炎/腦脊膜炎（軟膜） 腦膜腦炎 （合并受累）病因分類 病變位置分類 真菌性寄生蟲(chóng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的共性表現(xiàn)1）發(fā)熱發(fā)熱：體溫超過(guò)正常上限 或者 一晝夜體溫波動(dòng)超過(guò)1 一般起病急 結(jié)核桿菌、真菌感染起病多緩慢 發(fā)熱時(shí)常伴有畏寒，細(xì)菌感染時(shí)多有寒戰(zhàn) 結(jié)核、傷寒、立克次體、病毒感染罕見(jiàn)有寒戰(zhàn) 常伴有意識(shí)障

3、礙/腦膜刺激征/局灶性神經(jīng)性癥狀或體征2）顱內(nèi)壓增高 頭痛唯一的早期癥狀 常呈持續(xù)性 前額為重 清晨明顯，起床活動(dòng)后可減輕（CO2潴留，血管擴(kuò)張） 咳嗽、噴嚏、用力排便均可加重頭痛 嘔吐 常于清晨空腹/劇烈頭痛時(shí)發(fā)生 噴射性嘔吐 一般不伴惡心，與飲食無(wú)關(guān) 眼底變化 眼靜脈淤血、視網(wǎng)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫/出血 視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高最可靠體征 外展神經(jīng)麻痹復(fù)視 抽搐 瞳孔變化 由小變大而固定不變腦干受損 單側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱/消失，或瞳孔不等大小腦幕孔疝 雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失枕骨大孔疝 生命體征的變化 血壓：早期反射性增加，晚期下降 脈搏：急性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高越快緩脈也越顯著 顱

4、內(nèi)壓逐漸增高一般無(wú)緩脈 呼吸：急性顱內(nèi)壓增高呼吸深而慢 延髓衰竭呼吸淺慢、不規(guī)則或嘆息樣呼吸，最后呼吸驟停 耳鳴眩暈 肺水腫 腦疝 大腦鐮下疝 對(duì)側(cè)下肢輕癱 排尿障礙 小腦幕孔疝 病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹瞳孔不等大是小腦幕裂孔疝的可靠依據(jù)！ 對(duì)側(cè)肢體偏癱 枕骨大孔疝 雙側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定 呼吸抑制：呼吸緩慢、不規(guī)則，呼吸驟停 血壓短暫上升后逐漸下降，脈搏變細(xì)快 雙側(cè)錐體束征3）抽搐 痙攣：骨骼肌或平滑肌的不自主收縮 抽搐：強(qiáng)烈的骨骼肌痙攣，一般無(wú)意識(shí)障礙 驚厥：伴有意識(shí)障礙的抽搐局限性運(yùn)動(dòng)性癲癇屬于抽搐；癲癇大發(fā)作屬于驚厥4）意識(shí)障礙嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷5）腦膜刺激征

5、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Bruzinski征6）腦神經(jīng)損害結(jié)腦、隱腦，VII、VIII對(duì)腦神經(jīng)易受損 III、IV、VI、IX、X對(duì)腦神經(jīng)也可能受損7）腦脊液檢查CNS感染的鑒別步驟 8）其他實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象 細(xì)菌感染：WBC升高，N%升高 病毒感染：早期可升高，很快恢復(fù)正常 乙腦：WBC可明顯升高，N%升高 病原體培養(yǎng)、分離、血清學(xué)檢測(cè)9）影像學(xué)檢查 對(duì)于大多數(shù)的CNS感染，CT、MRI檢查無(wú)特殊意義 對(duì)腦膿腫、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病有診斷意義病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 病原體 腸道病毒屬：柯薩奇病毒、?？刹《尽⒛c道病毒71 型等 皰疹病毒屬：?jiǎn)渭儼捳畈《?、人類皰疹病?型、巨細(xì)胞病毒、EB病毒 （

6、HHV-4）、水痘病毒等 蟲(chóng)媒病毒：流行性乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒 引起病毒性腦膜炎的病毒中腸道病毒最為常見(jiàn) 單純皰疹病毒、腺病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、風(fēng)疹 病毒、麻疹病毒、輪狀病毒等大多同時(shí)侵犯腦實(shí)質(zhì)引起腦炎或腦膜腦炎 一般不出現(xiàn)嚴(yán)重的腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如昏迷、癱瘓或驚厥持續(xù)狀態(tài)陳宗波中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷與治療概述病毒性腦膜炎的基本特征 一般急性起病 病程相對(duì)較短，一般為數(shù)日至2周 神經(jīng)系統(tǒng)以外的伴隨癥狀?？蔀樵\斷提供線索 腮腺炎病毒腦膜炎常有腮腺及頜下腺腫痛 腸道病毒感染可有皮疹 EB病毒感染常有淋巴結(jié)大或輕度肝區(qū)觸痛及皮疹 預(yù)后大多良好陳宗波中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷

7、與治療病毒性腦炎的基本特征 疾病進(jìn)展迅速 急性期通常持續(xù)數(shù)日至23周 恢復(fù)可能較慢,需數(shù)周至數(shù)月才能恢復(fù)功能至最大限度單純皰疹病毒性腦炎herpes simplex virus encephalitis, HSE 病原體嗜神經(jīng)的DNA病毒 約90%的人類HSE由I型引起 約75%HSE起因于內(nèi)源性病毒的活化 病毒經(jīng)神經(jīng)干（三叉神經(jīng)和嗅神經(jīng) ）逆行成復(fù)發(fā)性皰疹感染 約25%的病例是經(jīng)口腔和呼吸道傳染的原發(fā)感染 以成人及少年兒童感染為多 約10%的人類HSE由II型所致 絕大多數(shù)新生兒HSE系HSV-II引起（產(chǎn)婦生殖道HSV-II原發(fā)感染，血行感染） 流行病學(xué) 散發(fā)，無(wú)季節(jié)性、無(wú)地區(qū)性 成年人多

8、見(jiàn)發(fā)病年齡雙相性（40歲）、無(wú)性別差異 約占已知的病毒性腦炎的20-68%，占全部腦炎的5-20% 病理 彌漫性非對(duì)稱性雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)（以額葉、顳葉為主）出血、壞死 又稱急性壞死性腦炎、出血性腦炎 神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)有Cowdry A型包涵體存在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞反應(yīng), 神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞可見(jiàn)核內(nèi)Cowdry A型包涵體 臨床表現(xiàn) 口唇皰疹史：約1/4病人有口唇皰疹史 前驅(qū)癥狀：呈急性或亞急性起病 多數(shù)可出現(xiàn)高熱、頭痛(常見(jiàn)早期癥狀)、全身不適，流涕等 精神障礙突出：約2/3的病人以精神異常為首發(fā)癥狀 表情淡漠，呆滯，言語(yǔ)減少，或欣快，注意力不集中 記憶力減低，行為異 常，生活懶散 可出現(xiàn)幻覺(jué)、

9、錯(cuò)覺(jué)、虛構(gòu)等 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：90%出現(xiàn)一/雙側(cè)顳葉癥狀 40%早期有癲癇發(fā)作 1/3有偏癱 癲癇：約1/4病人以癲癇為首發(fā)癥狀 出現(xiàn)局灶性或全身性癲癇發(fā)作 意識(shí)障礙：嗜睡、昏睡、嚴(yán)重者昏迷或去大腦強(qiáng)直 實(shí)驗(yàn)室器械檢查 血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞增高 腦脊液病原學(xué)檢查：特異性抗原、抗體檢查，核酸檢測(cè) 腦脊液檢查 顏色：無(wú)色透明或黃變（與壞死、出血及蛋白質(zhì)增高有關(guān)） 壓力：正?；蜉p度增高 蛋白質(zhì)：正?；蜉p度增高；糖、氯化物：一般正常 細(xì)胞：細(xì)胞數(shù)輕/中度增加10-1000106/L，以淋巴/單核細(xì)胞為主 RBC常見(jiàn) EEG：彌漫性改變，可有一側(cè)或雙側(cè)顳葉周期性慢波發(fā)放皰疹病毒性腦炎周期性復(fù)合波

10、皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期 EEG 對(duì)本病具有重要診斷價(jià)值 在一側(cè)或雙側(cè)顳葉、額區(qū)周期性彌漫性高波幅慢波的背景上， 出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳葉高波幅周期性棘波和慢波發(fā)放 CT：?jiǎn)?雙側(cè)顳/額葉局灶性低密度區(qū)，散布點(diǎn)狀高密度，提示出血性壞死 可有占位效應(yīng)，即腦室受壓、移位 MRI：顳葉和額葉異常信號(hào)，可發(fā)現(xiàn)早期病灶 CT：局灶性低密度區(qū)；散布點(diǎn)狀高密度(顳葉常見(jiàn))MRI：額顳葉病灶為主, T1低信號(hào)、T2高信號(hào)T1T2 診斷 口唇或生殖道皰疹史 高熱、腦炎、精神癥狀三主征及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征 腦實(shí)質(zhì)受損：發(fā)熱/精神癥狀、意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、局灶性神經(jīng)體征 CSF：細(xì)胞數(shù)增多，出現(xiàn)紅細(xì)胞, 糖、氯化物正常（

11、抗原、抗體檢測(cè)） EEG：彌漫性異常，以顳、額區(qū)為主 CT或MRI：額顳葉局限性出血性腦軟化灶 病原學(xué)診斷依據(jù) 特異性抗單純皰疹病毒治療有效 鑒別診斷 結(jié)核性腦膜腦炎病史或接觸史，慢性過(guò)程，腦膜刺激征是早期表現(xiàn) ， 可有腦神經(jīng)損害，CSF檢查提示診斷 腦膿腫初期難鑒別, 可試驗(yàn)治療/活檢 帶狀皰疹病毒性腦炎胸腰部帶狀皰疹史、病情輕、預(yù)后好 CSF檢出該病毒抗體 腸道病毒性腦炎夏秋多見(jiàn)、病初胃腸道癥狀、核酸和抗體等檢測(cè) 巨細(xì)胞病毒性腦炎少見(jiàn)，亞急/慢性，見(jiàn)巨細(xì)胞、核酸和抗體等檢測(cè) 急性播散性腦脊髓炎多在感染或接種疫苗后發(fā)生, 腦和脊髓受損 精神性疾病精神癥狀需與精神性疾病鑒別 治療不治療，死亡率

12、70%！治療，死亡率40%?。ㄒ唬┛共《舅幬镏委熍R床在不排除HSE時(shí)，就應(yīng)早期抗病毒！ 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷(阿昔洛韋)：鳥(niǎo)嘌呤衍生物，抑制DNA合成，具有很強(qiáng)的抗HSV作用 15mg/(kg.d)，IV，q8h，連用14-21日 更昔洛韋：抗HSV作用是阿昔洛韋的25100倍 毒性較低，對(duì)阿昔洛韋耐藥的HSV突變株敏感 5mg 10mg/(kg.d) ，IV，Bid，1421天 抑制病毒脫殼的藥物：金剛烷胺及其衍生物金剛乙胺（二）免疫治療干擾素、免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、皮質(zhì)類固醇（三）對(duì)癥支持治療 維持營(yíng)養(yǎng)及水、電解質(zhì)的平衡 保護(hù)呼吸道通暢 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡及呼吸道感染 對(duì)癥治療 高熱降溫 抽搐解痙 精

13、神錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安鎮(zhèn)靜、安定 顱內(nèi)壓增高脫水降顱壓 恢復(fù)期采用理療、按摩、針灸等康復(fù)治療（四）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及維生素 維生素B1、B12，胞二磷膽堿等流行性乙型腦炎epidemic encephalitis B; Japanese B encephalitis 病原體：嗜神經(jīng)的乙腦病毒 病理：以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病 流行病學(xué)史 嚴(yán)格的季節(jié)性：夏秋季（7、8、9月） 10歲以下兒童多見(jiàn) 臨床表現(xiàn) 急性起病 高熱、頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射腦實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)為主 腦膜刺激征較輕 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主 腦脊液：呈病毒性改變 血清特異性IgM抗體陽(yáng)性概述

14、流行性乙型腦炎 亦稱日本乙型腦炎（簡(jiǎn)稱乙腦） 由嗜神經(jīng)的乙腦病毒所致的、以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病 經(jīng)蚊等吸血昆蟲(chóng)傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童 臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐病理反射、腦膜刺激征為特征 部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高 1935年首先在日本從患者腦組織中分離獲得，因此也稱日本腦炎病毒 在我國(guó)1940年從腦炎死亡病人的腦組織中分離出乙腦病毒，證實(shí)本病存在 病原學(xué)（一）形態(tài)結(jié)構(gòu) 乙腦病毒屬蟲(chóng)媒病毒乙組的黃病毒科 ，呈球型 核心含單股正鏈RNA，單股正鏈RNA ，在細(xì)胞漿內(nèi)直接起mRNA作用 核衣殼二十面體立體對(duì)稱 外披一層脂質(zhì)包膜，鑲嵌有糖基化蛋白（E蛋白

15、）和非糖基化蛋白（M蛋白） E蛋白是病毒的主要抗原成分，能誘導(dǎo)中和抗體的產(chǎn)生 具有凝集紅細(xì)胞（血凝素功能）的能力（二）培養(yǎng)特性 易感動(dòng)物：乳鼠 腦內(nèi)接種后病毒大量增殖，約35d后乳鼠的神經(jīng)系統(tǒng)興奮性亢進(jìn) 表現(xiàn)為肢體痙攣、麻痹，最后導(dǎo)致死亡 可在地鼠/幼豬腎等原代細(xì)胞及AP61、C6/36蚊傳代細(xì)胞內(nèi)增殖，產(chǎn)生明顯的CPE（三）抵抗力 本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強(qiáng) 乙腦病毒對(duì)酸、乙醚、苯酚、氯仿等脂溶劑敏感 不耐熱，56 30min、100 2min或37 48h均可滅活病毒 但對(duì)低溫和干燥的抵抗力很強(qiáng)，用冰凍干燥法在4冰箱中可保存數(shù)年（四）生化特性 乙腦病毒抗原性較穩(wěn)定 人與動(dòng)物感染病毒后，可

16、產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體、血凝抑制抗體流行病學(xué)傳染源 人畜共患病 病毒血癥持續(xù)時(shí)間短、病毒數(shù)量少人不是主要的傳染源 病毒血癥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、病毒數(shù)量多豬是主要的傳染源（儲(chǔ)存和繁殖宿主） 自然界構(gòu)成豬蚊豬的傳播環(huán)節(jié) 在流行期間，豬的感染率100%，馬90%以上 豬因?yàn)橐涝祝N群不斷更新（單年生長(zhǎng)動(dòng)物），感染高峰期比人群流 行高峰期早1-2個(gè)月觀察豬的自然感染率預(yù)測(cè)乙腦流行 其他家畜（牛、馬、羊、狗等）、家禽（雞、鴨、鵝等）、鳥(niǎo)類亦是傳染源傳播途徑 蚊蟲(chóng)叮咬而傳播“蚊動(dòng)物（豬）蚊循環(huán)” 蚊蟲(chóng)吸血后，JBV先在其腸道內(nèi)增殖，然后移行至唾液腺（10-12天） 經(jīng)叮咬將病毒傳給人和動(dòng)物 再由動(dòng)物感染更多

17、蚊蟲(chóng)，形成蚊動(dòng)物（豬）蚊循環(huán) 庫(kù)蚊、伊蚊、按蚊中的某些種三帶喙庫(kù)蚊是主要傳播媒介 蚊是JBV的長(zhǎng)期儲(chǔ)存宿主，隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代 此外鳥(niǎo)類也可作為越冬儲(chǔ)存宿主人群易感性 普遍易感，隱性感染率高，顯性與隱性感染之比為1:200 通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多 病后免疫力較持久流行病學(xué)特征 地區(qū)性東南亞地區(qū)為主 我國(guó)除新疆、西藏、青海、東北北部外，均有流行 發(fā)病農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于沿海 季節(jié)性全年發(fā)病 溫帶/亞熱帶有嚴(yán)格的季節(jié)性，8090%的病例集中在7、8、9月 人群特征80%患者為10歲以下兒童，以2-6歲組發(fā)病率最高 高度散發(fā)性集中發(fā)病少，同一家庭同時(shí)有兩個(gè)患者罕見(jiàn)陳園生等中國(guó)2000

18、-2004年流行性乙型腦炎流行病學(xué)特征分析Diane E. GriffinEmergence and re-emergence of viral diseases of the central nervous system發(fā)病機(jī)制蚊蟲(chóng)叮咬，病毒進(jìn)入人體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，入血形成病毒血癥 機(jī)體免疫力強(qiáng)、病毒數(shù)量少毒力弱 不侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 隱性感染或輕型病例 終生免疫力 機(jī)體免疫力弱、病毒數(shù)量多毒力強(qiáng) 侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)繁殖 腦實(shí)質(zhì)病變 大腦皮質(zhì)、間腦和中腦病變最為嚴(yán)重 神經(jīng)細(xì)胞病變：變性、腫脹、壞死。壞死軟化灶 細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生： “血管套” 膠質(zhì)小結(jié) 血管病變 腦水腫

19、 栓塞 局部淤血、出血病理解剖 大腦、中腦、丘腦病變最重 脊髓病變最輕 腦實(shí)質(zhì)及腦膜血管充血擴(kuò)張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，產(chǎn)生附壁血栓血管病變腦內(nèi)血管擴(kuò)張、充血、小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。血管周?chē)h(huán)狀出血，重者有小動(dòng)脈血栓形成及纖維蛋白沉著。血管周?chē)辛馨图?xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，可形成“血管套”神經(jīng)細(xì)胞變性、腫脹與壞死 神經(jīng)細(xì)胞變性，胞核溶解，細(xì)胞漿虎斑消失，重者呈大小不等點(diǎn)、片狀神經(jīng)細(xì)胞溶解壞死形成軟化灶。壞死細(xì)胞周?chē)Ｓ行∧z質(zhì)細(xì)胞圍繞并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象（neuronophagia）。腦實(shí)質(zhì)腫脹。軟化灶形成后可發(fā)生鈣化或形成空洞膠質(zhì)細(xì)胞

20、增生 主要是小膠質(zhì)細(xì)胞增生，呈彌漫性或灶性分存在血管旁或壞死崩解的神經(jīng)細(xì)胞附近臨床表現(xiàn) 潛伏期421天，一般為1014天 在潛伏期內(nèi)病毒侵入血液內(nèi)繁殖，大多數(shù)人感染后不出現(xiàn)癥狀，為隱性感染， 但機(jī)體可獲得免疫 典型經(jīng)過(guò)分四期：初期、極期、恢復(fù)期、后遺癥期 較典型病例的病程大多為兩周左右初期病程第13天病毒血癥期上呼吸道感染樣癥狀 起病急，體溫驟升、持續(xù)不退 伴頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐 神情倦怠和輕度嗜睡 小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉、幼兒在高熱時(shí)常伴有驚厥與抽搐極期病程第410天初期癥狀加重，腦實(shí)質(zhì)受損表現(xiàn)突出 高熱 持續(xù)7-10日（至極期結(jié)束） 熱度越高、熱程越長(zhǎng)，病情越重 意識(shí)障礙 病程3-

21、8日出現(xiàn)，持續(xù)1周 嗜睡、譫妄、昏迷嗜睡常為乙腦早期特異性的表現(xiàn) 昏迷越早、越深、越長(zhǎng)，病情越重 驚厥或抽搐 病程2-5天出現(xiàn) 先有面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體抽搐、強(qiáng)制性痙攣反復(fù)發(fā)生 均有意識(shí)障礙，可引起紫紺或呼吸暫停 高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫等所致，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn) 呼吸衰竭乙腦最為嚴(yán)重的癥狀，也是重要的死因 中樞性呼衰多見(jiàn) 原因：腦實(shí)質(zhì)病變（腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝和低鈉性腦?。?尤其是延腦呼吸中樞病變 表現(xiàn)：呼吸表淺，節(jié)律不整、雙吸氣、嘆息樣/潮式呼吸、呼吸暫停/停止 周?chē)院羲?原因：脊髓麻痹致呼吸肌麻痹或呼吸道阻塞 混合性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭周?chē)院粑ソ弋a(chǎn)生原因假性延髓麻

22、痹、延髓麻痹、腦水腫、顳葉鉤回疝、枕骨大孔疝、低血鈉腦病呼吸道分泌物堵塞、肺部感染、肺不張、高頸位延髓損傷等臨床表現(xiàn)發(fā)紺、呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均（如潮式呼吸、間停呼吸、雙吸氣、嘆息樣呼吸）發(fā)紺、呼吸困難、氣促等表現(xiàn)，但呼吸戒律始終是規(guī)則的動(dòng)脈血?dú)釶aO26.7kPa(50mmHg)PaO240 40 神 志 清楚-輕度嗜睡 嗜睡或淺昏迷 昏迷或深昏迷 深昏迷 抽 搐 無(wú) 可有 反復(fù) 頻發(fā) 腦 膜 不明顯 較明顯 明顯 明顯 刺激征 呼 衰 無(wú) 無(wú) 可有 常有 癱 瘓 無(wú) 無(wú) 可有 常有 后遺癥 無(wú) 無(wú) 部分有 大部分有 病 程 5-7 7-10 14 不定乙腦臨床分型及各型臨床特點(diǎn)臨床分型

23、肺部感染：支氣管肺炎（最常見(jiàn)）、肺不張 敗血癥 泌尿系感染 褥瘡 應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血 并發(fā)癥 血象 白細(xì)胞總數(shù)升高（10-20109/L） 早期中性粒細(xì)胞為主，之后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì) 腦脊液呈病毒性腦炎改變 病初1-3天腦脊液可正常 壓力升高，外觀透明或微混濁 白細(xì)胞數(shù)輕至中度增多，50-500106/L 糖和氯化物正常實(shí)驗(yàn)室檢查 血清學(xué)檢查 特異性IgM抗體：病后3-4天出現(xiàn)早期診斷指標(biāo)；重型檢出率低 血凝抑制試驗(yàn)：病后第5天出現(xiàn) 雙份血清抗體效價(jià)增高4倍及以上為陽(yáng)性 血凝素抗原與同屬的登革熱/黃熱病病毒交叉假陽(yáng)性 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 補(bǔ)體結(jié)合抗體IgG抗體 多在發(fā)病后兩周出現(xiàn)，可維持一年左右回

24、顧性診斷或流調(diào) 單份血清1:4為陽(yáng)性，雙份血清抗體效價(jià)增高4倍及以上為陽(yáng)性 病原學(xué)檢查 病毒分離 腦脊液和血中不易分離到病毒 病程第一周死后6 h內(nèi)腦組織穿刺分離病毒可陽(yáng)性回顧性診斷 核酸檢測(cè)病初可取血清或腦脊液接種乳鼠以分離病毒，但陽(yáng)性率較低通常僅于死后尸檢或以延髓穿刺取腦組織制成懸液，離心后取上清液接種乳鼠腦內(nèi)，傳代后作鑒定診斷 流行病學(xué)史 嚴(yán)格的季節(jié)性：夏秋季（7、8、9月） 10歲以下兒童多見(jiàn) 臨床表現(xiàn) 急性起病 高熱、頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射腦實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)為主 腦膜刺激征較輕 實(shí)驗(yàn)室檢查 血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主 腦脊液：呈病毒性改變 血清特異性IgM抗體陽(yáng)

25、性鑒別診斷中毒性菌痢 本病亦多見(jiàn)于夏秋季 兒童多發(fā) 病初胃腸癥狀出現(xiàn)前即可有高熱及神經(jīng)癥狀(昏迷、驚厥)易與乙腦混淆但是 本病早期即有休克 一般無(wú)腦膜刺激征，腦脊液無(wú)改變 大便或灌腸液可查見(jiàn)紅細(xì)胞，膿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞 大便或灌腸液培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)化膿性腦膜炎 腦膜炎表現(xiàn)為主，腦實(shí)質(zhì)病變不突出 腦脊液呈細(xì)菌性腦膜炎改變 腦脊液涂片和培養(yǎng)可查到細(xì)菌 流腦 冬春季節(jié)多見(jiàn) 早期即可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑 肺炎雙球菌/鏈球菌/其他化膿性腦膜炎 多見(jiàn)于幼兒 常先有或同時(shí)伴有肺炎，中耳炎，乳突炎，鼻竇炎或皮膚化膿病灶結(jié)核性腦膜炎在乙腦流行季節(jié)易誤診 多有結(jié)核病灶或結(jié)核接觸史 腦膜刺激征較明顯，腦實(shí)質(zhì)病變表現(xiàn)較輕 結(jié)核

26、菌素試驗(yàn)大多陽(yáng)性 腦脊液 外觀呈毛玻璃樣 白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主 糖及氯化物含量減低，蛋白增加 放置后腦脊液出現(xiàn)薄膜 涂片和培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌其它病毒性腦炎 脊髓灰質(zhì)炎/柯薩奇/?？?單純皰疹/水痘病毒等也可引起類似癥狀 應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床特征及血清學(xué)檢查加以區(qū)別 輕型、普通型預(yù)后良好 重型、暴發(fā)型病死率高（20%以上）、可留有后遺癥預(yù)后治療原則：積極對(duì)癥治療和護(hù)理；把好高熱、抽搐、呼吸衰竭三關(guān) 無(wú)特效藥物 強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，積極采取對(duì)癥治療和支持治療 病情重、變化快，高熱、抽搐、呼吸衰竭是三個(gè)重要癥狀，互為因果，形成 惡性循環(huán)治療 一般治療 防蚊降溫，病室保持安靜，盡量避免不必

27、要的刺激 維持水電解質(zhì)平衡避免過(guò)多液體加重腦水腫，給足夠的營(yíng)養(yǎng)及維生素 昏迷病人肺炎、褥瘡、墜床 注意口腔及皮膚的清潔，防止發(fā)生褥瘡。 注意精神、意識(shí)、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化 對(duì)癥治療 高熱物理降溫為主，藥物降溫為輔，降低室溫 驚厥或抽搐：去除病因，鎮(zhèn)靜止痙 高熱降溫 腦水腫脫水 呼吸道分泌物阻塞：吸痰、保持呼吸道通暢，給氧 腦實(shí)質(zhì)病變鎮(zhèn)靜 呼吸衰竭：針對(duì)病因治療 保持呼吸道通暢 減輕腦水腫脫水、吸氧 人工呼吸器 使用呼吸興奮劑 改善微循環(huán)預(yù)防原則：滅蚊防蚊、預(yù)防接種 控制傳染源：隔離病人，人畜分開(kāi) 早期發(fā)現(xiàn)、隔離及治療病人 報(bào)告程序 乙腦是我國(guó)法定的乙類傳染病 隔離病人至癥狀消

28、失；密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察21天 就地隔離治療病人 人畜分開(kāi) 切斷傳播途徑：防蚊、滅蚊 保護(hù)易感人群 乙型腦炎疫苗接種對(duì)象 1歲兒童 基礎(chǔ)免疫1次,第2年加強(qiáng)1次，5歲再加強(qiáng)1次 未接種過(guò)乙腦疫苗、也沒(méi)患過(guò)乙腦的健康成人和非疫區(qū)外來(lái)人員 （35歲以下）基礎(chǔ)免疫1次,第2年加強(qiáng)1次 接種時(shí)間：除7、8、9月外，全年均可常規(guī)接種細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 細(xì)菌性腦膜炎是常見(jiàn)類型，其中以流行性腦脊髓膜炎為常見(jiàn)，結(jié)核性腦膜炎呈 回升趨勢(shì)，為防治重點(diǎn)。肺炎球菌、鏈球菌腦膜炎仍常見(jiàn)，流感嗜血桿菌腦膜 炎以及其他G-桿菌性腦膜炎有增多趨勢(shì)。 常見(jiàn)病原體 G+菌 葡萄球菌，肺炎鏈球菌， B群、A群鏈球菌，消化鏈球菌，

29、結(jié)核分枝桿菌，產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌、炭疽芽胞桿菌 G-菌 腦膜炎奈瑟菌，大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，卡他布蘭漢菌，類桿菌，不動(dòng)桿菌，肺炎克雷白桿菌化膿性腦膜炎purulent meningitis化膿性腦膜炎 由于化膿性致病菌侵入顱內(nèi)引起的腦膜的炎癥性改變 常與化膿性腦炎和化膿性腦膿腫同時(shí)存在病原體及其流行病學(xué)特征 腦膜炎球菌 經(jīng)飛沫傳播 多見(jiàn)于冬春，2-4月為高峰；15歲以下兒童為高危人群 肺炎鏈球菌 常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎等 多見(jiàn)于冬春；2歲以下嬰兒和老年人為高危人群 流感嗜血桿菌 常繼發(fā)于中耳炎、鼻竇炎、脾切術(shù)；顱底骨折腦脊液外露；免疫缺陷 全年發(fā)病，秋冬高發(fā)；嬰兒、6歲以下兒童為高危

30、人群共性的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果 常有全身或局部感染 有發(fā)熱寒顫，伴頭痛嘔吐等腦膜刺激癥狀 視乳頭水腫在感染早期1%，一旦出現(xiàn)多已不屬早期 早期出現(xiàn)神經(jīng)局灶癥狀/腦神經(jīng)麻痹(多為III、IV、VI、VIII對(duì))(10-20%) 視力障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙 伴局限性/全身抽搐(30%)，意識(shí)障礙(80%) 腦脊液檢查可見(jiàn)細(xì)胞高達(dá)千計(jì)，中性粒細(xì)胞增高 發(fā)病或開(kāi)始治療后3-6天后細(xì)胞數(shù)可迅速下降 外周白細(xì)胞可迅速增高不同病原體感染的特征性表現(xiàn) 約50%腦膜炎球菌菌血癥，無(wú)論有無(wú)腦膜炎癥，可出現(xiàn)四肢皮膚瘀斑瘀點(diǎn) 脾切后肺炎鏈球菌/流感嗜血桿菌b型所致膿毒敗血癥也可出現(xiàn)皮膚瘀斑瘀點(diǎn) 顱底骨折病人

31、、腦脊液鼻漏/耳漏，大多為肺炎鏈球菌感染 產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌腦膜炎感染早期可有抽搐流行性腦脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis，DCSM結(jié)核性腦膜炎tuberculous meningitis, TBE 急性腦膜炎：臨床腦膜炎癥狀發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天4周以內(nèi) 慢性腦膜炎：腦膜炎/腦膜腦炎的癥狀、體征及腦脊液異常持續(xù)或加重4周以上病生機(jī)制 結(jié)核菌（病原體）經(jīng)血行播散（感染途徑）種植于軟腦膜（損害部位） 結(jié)核結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起結(jié)核性腦膜炎病理改變 顱底腦膜單核細(xì)胞滲出為主 腦膜和腦表面可見(jiàn)結(jié)核結(jié)節(jié) 腦積水可導(dǎo)致腦室擴(kuò)張 動(dòng)脈炎可導(dǎo)致腦梗死 顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng)臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡：任何年齡，老年人表現(xiàn)常不典型 起病形式：常為急性或亞急性或慢性 癥狀 早期發(fā)熱、頭痛、嘔吐，體重減輕，持續(xù)1-2周 4-8周可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀 精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，昏睡或意識(shí)模糊 部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) 結(jié)核性動(dòng)脈炎引起肢體癱瘓類卒中樣表現(xiàn)(偏癱、四肢癱和截癱) 結(jié)核瘤