保持維持性血液透析患者干體重的護(hù)理體會(huì)

1、保持維持性血液透析患者干體重的護(hù)理體會(huì)【關(guān)鍵詞】血液透析;干體重;護(hù)理隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步及應(yīng)用的普及，尿毒癥患者長(zhǎng)期存活成為可能1。如何進(jìn)步維持性血液透析(HD)患者的透析質(zhì)量，最終使患者的生存質(zhì)量得到進(jìn)步，是從事血液凈化工作的醫(yī)護(hù)人員面臨的一個(gè)重要課題。臨床上經(jīng)常遇到容量超負(fù)荷引發(fā)心衰或超濾過(guò)量導(dǎo)致低血壓的患者，容量超負(fù)荷引發(fā)心衰那么嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用;透析中低血壓輕那么影響患者的透析充分性2，重那么危及患者生命。因此，本文就如何設(shè)定、保持合理的干體重，到達(dá)充分透析，進(jìn)展了初步討論。1干體重的設(shè)定1.1干體重的定義干體重是指患者在透析后既無(wú)水潴留，也無(wú)脫水現(xiàn)象時(shí)的體重，也

2、就是所謂的水負(fù)荷平衡狀態(tài)時(shí)的體重。在這個(gè)體重時(shí)，病人感覺(jué)最舒適，無(wú)其他不適感，假設(shè)干體重設(shè)定過(guò)高，患者體內(nèi)存在過(guò)多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺(jué)不能平臥甚至急性左心衰竭等病癥;血容量過(guò)多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，假設(shè)干體重設(shè)定過(guò)低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓病癥，不利于透析的進(jìn)展，也不利于殘存腎功能的保護(hù)。因此，要進(jìn)步病人的生存質(zhì)量，預(yù)防透析并發(fā)癥，首先要做到透析充分，而干體重那么是評(píng)價(jià)透析充分與否的根本指標(biāo)之一，及時(shí)而準(zhǔn)確地為病人設(shè)定合理的干體重非常重要。但是干體重的評(píng)價(jià)沒(méi)有明確的客觀指標(biāo)，尤其是初次進(jìn)入血液透析的患者，因此更多的

3、依靠護(hù)士根據(jù)患者的病癥、體征如有無(wú)胸悶憋氣、顏面、下肢水腫、頸靜脈充盈、肺部啰音等來(lái)判斷是否有容量負(fù)荷過(guò)重，透析中通過(guò)多觀察、勤觀察患者的透析反響如有無(wú)打呵欠、視物模糊、乏力、抽筋等表現(xiàn)以期早發(fā)現(xiàn)透析中低血壓。另外，在線血容量(bldvlue，BV)監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)有效地提供血液透析患者相對(duì)血容量的信息，對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、進(jìn)步透析平安具有指導(dǎo)意義3，因此，監(jiān)測(cè)HD中相對(duì)血容量的變化可以幫助合理設(shè)定患者的干體重，減少透析中低血壓的發(fā)生4。在理論中，我們體會(huì)到，理想的干體重，不是一朝一夕就能實(shí)現(xiàn)的，必須循序漸進(jìn)，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的透析治療而得到，到達(dá)干體重時(shí)間的長(zhǎng)短那么依患者病情的狀況、對(duì)透析治

4、療的反響、醫(yī)囑的遵從性等而差異較大，短那么數(shù)周，長(zhǎng)那么數(shù)月甚至半年以上才能使患者逐步到達(dá)理想的干體重。要注意的是標(biāo)準(zhǔn)體重不代表干體重，干體重也并非一成不變，常因病人的身體情況、飲食、營(yíng)養(yǎng)、氣候變化而有所變化。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到因食欲降低、生活貧困而攝入缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良，或因疾病的進(jìn)展導(dǎo)致干體重不斷下降;反之，透析比擬充分，營(yíng)養(yǎng)有保障的患者隨著肌肉量的增長(zhǎng)而干體重那么逐漸增加。1.2透析間期干體重的控制HD患者透析間期體重普遍增長(zhǎng)過(guò)多，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量，文章報(bào)道，有63.31%患者透析間期體重增長(zhǎng)大于干體重的5%，可以合理控制體重增加的僅占36.63%。造成透析間期干體重控制不佳的主要原因與透析開(kāi)場(chǎng)時(shí)

5、尿量多少(或殘存腎功能情況)、飲食構(gòu)造、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、透析間期的長(zhǎng)短、遵醫(yī)行為等有關(guān)5。因此，我們的經(jīng)歷是患者從進(jìn)入血液透析前開(kāi)場(chǎng)，就要承受透析有關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，要求患者透析間期每日固定清晨起床后自測(cè)體重，排除飲食、衣服變化的影響，每天體重增加不超過(guò)1kg。糾正不良飲食習(xí)慣，如改含水量多的稀飯、面條等主食為饅頭、干飯。有尿者測(cè)24h尿量，每日入液量應(yīng)為尿量加500l;無(wú)尿者必須嚴(yán)格控制水鈉攝入量。體重在兩次透析間期的增加不超過(guò)干體重的3%5%。研究認(rèn)為透析間期體重增加超過(guò)4.8%，即反響水鹽的過(guò)度攝入，與病死率的增加有關(guān)。2護(hù)理措施2.1加強(qiáng)科普宣教及透析指導(dǎo)要讓病人或家屬理解透析的主要作用(脫毒、

6、脫水)、透析充分性(透析效果)的含義、如何到達(dá)充分透析，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)干體重的概念和重要意義，使患者承受并配合醫(yī)護(hù)人員控制好透析間期體重的增加。有些患者在透析間期不能很好地控制體重，與透析知識(shí)的缺乏、認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)有關(guān)，在對(duì)患者進(jìn)展透析科普知識(shí)的教育后患者即能保持較低的體重增長(zhǎng)。多數(shù)患者經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的透析后應(yīng)能探索出自己所能耐受的最大脫水量，因此可以加強(qiáng)攝水、飲食的管理，力爭(zhēng)每次透析到達(dá)理想的“干體重。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2心理調(diào)護(hù)及人文關(guān)心培養(yǎng)患者對(duì)血液透析正確的觀念，血液透析僅能代替局部腎臟功能，也不能根治尿毒癥，但是合理透析治療配合藥物、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)，能進(jìn)步生存質(zhì)量，以此增強(qiáng)患者生存

7、的信念。針對(duì)首次透析患者往往易產(chǎn)生恐懼和悲觀絕望的心理，首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予必要的心理護(hù)理，同時(shí)向患者介紹本單位的規(guī)模、特色，尤其是先進(jìn)的技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的管理以及其他患者的成功經(jīng)歷，將透析效果好、生存質(zhì)量高的患者作為其他患者的典范，這些措施都能增強(qiáng)患者的信心，積極配合透析治療，并有助于形成融洽的醫(yī)患關(guān)系。針對(duì)HD的患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)人文關(guān)心的護(hù)理，以患者及患者的利益和需求為中心，為患者提供包括生理、心理、社會(huì)、文化等方面的護(hù)理效勞及護(hù)理教育6。2.3保護(hù)殘存腎功能殘存腎功能(RRF)是指腎組織毀損后健存腎單位的濾過(guò)、重吸收和內(nèi)分泌功能7。研究說(shuō)明，RRF不僅有利于維持水、電解質(zhì)平衡和中分子毒素的去除、而

8、且有助于改善貧血、減少營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征和心血管事件的發(fā)生8。RRF更是影響透析患者生活質(zhì)量和生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素9。因此，為更好地保護(hù)患者RRF，應(yīng)選擇高通量及生物相容性較好的透析器，使用符合長(zhǎng)期透析要求的純潔水，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)才能盡量多做透析濾過(guò)，尤其應(yīng)防止透析過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)的大起大落，最大限度地降低透析中低血壓的發(fā)生率，因透析中低血壓是殘存腎功能喪失的重要原因10。其他措施如使用AEi/ARB類(lèi)藥物及人工蟲(chóng)草制劑等中成藥控制血壓，減少尿蛋白的排泄，防止使用腎毒性藥物等。2.4充分透析并努力防止透析急性并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)公認(rèn)透析不充分會(huì)增加患者并發(fā)癥及病死率，推薦使用高通量透析

9、膜，保護(hù)患者RRF，強(qiáng)調(diào)容量、干體重及血壓的良好控制，并最大限度改善透析充分性條件：(1)保證透析時(shí)間是進(jìn)步透析充分性的絕對(duì)條件;(2)進(jìn)步血流量及透析液流量，并使兩者流量相匹配;(3)減少血管通路血液再循環(huán)量;(4)防止透析器內(nèi)凝血導(dǎo)致血室內(nèi)容量降低;(5)透析中運(yùn)動(dòng)(如蹬腳踏器運(yùn)動(dòng))，可以增加小分子物質(zhì)的去除率。2.5營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)HD患者存在多種營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)個(gè)別指導(dǎo)、團(tuán)體講解及發(fā)放書(shū)籍資料等方式，對(duì)患者及家屬進(jìn)展有關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的安康教育，使其理解自身的營(yíng)養(yǎng)需求及獲得方式，即使其理解熱能、蛋白質(zhì)等需求狀況及日常各種食物中的營(yíng)養(yǎng)成分及水分含量。每13個(gè)月定期測(cè)量患者體重指數(shù)(BI)

10、、肱三頭肌皮褶厚度，檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血清膽固醇，及采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)，綜合分析，客觀評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使HD患者改變不合理飲食習(xí)慣，遵從透析飲食，防止出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或高蛋白質(zhì)飲食加重RRF的損失。有學(xué)者報(bào)道，進(jìn)步對(duì)HD患者營(yíng)養(yǎng)治療的管理程度，可以進(jìn)步患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后11。3小結(jié)保持患者合理的干體重，到達(dá)充分透析，是一項(xiàng)非常艱巨、綜合性強(qiáng)的工作，需要血液凈化醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)步業(yè)務(wù)程度，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)責(zé)任心，積極主動(dòng)地對(duì)血液透析患者及家屬做好科普宣教工作，使透析患者能充分認(rèn)識(shí)自己所患疾病的特點(diǎn)，使之養(yǎng)成良好的行為和生活方式，從而降低或消除影響安康的危險(xiǎn)因素，從而使患者的舒適度和

11、依從性到達(dá)最正確狀態(tài)，因此也能到達(dá)進(jìn)步患者生存質(zhì)量的目的。【參考文獻(xiàn)】1王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992，380-381.2倪兆慧.血液透析相關(guān)低血壓的防治.中華腎臟病雜志，2022，23(8)：489-491.3Zelleger，QuerinS，adreF.easureentfbldvlueduringhedialysisisausefultltahievesafelyadequatedryEIghtbyenhanedultrafiltratin.ASAIJ，2022，50:242-245.4徐太靜，鄭美芬，嚴(yán)海東，等.在線血容量監(jiān)測(cè)在血液透析患者個(gè)體化治療中的應(yīng)用.中

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