一例跌倒病例根因分析-課件

1、 一例跌倒患者根因分析 307病區(qū) 2013年7月5日,肝脾科（307病區(qū)）上報(bào)一例跌倒事件。 跌倒事件 事件經(jīng)過(guò)患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào) 0000070136，因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往無(wú)特殊病史。介入手術(shù)史不詳。 患者于2013-07-05 03：20分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無(wú)力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護(hù)士楊琳聽(tīng)到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢(xún)問(wèn)病人，未訴不適，立即就地測(cè)血壓為120/67mmHg,脈搏為80次/分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長(zhǎng)，配合醫(yī)生予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭

2、顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測(cè)血壓127/66mmhg，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。 07-06請(qǐng)外科會(huì)診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無(wú)不適主訴。 組織討論：事件還原2013年7月5日03：40 患者在自行下床小便時(shí)，不慎跌倒頭部疼痛患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào)701362013年6月29日入院診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化現(xiàn)頭部縫合處無(wú)滲血、滲液立即處置級(jí)護(hù)理患者陸國(guó)義，男，87歲，住院號(hào)701362013年6月29日入院原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化納差臥床高齡組織討論：分析原因二級(jí)護(hù)理藥物入院第

3、7天入院跌倒評(píng)估1分未及時(shí)再次評(píng)分奧唯加斑蝥酸納達(dá)力叮上善護(hù)士家屬家屬在床邊休息安全意識(shí)患者病人角色缺如剛睡醒對(duì)跌倒高危因素預(yù)測(cè)不足防跌倒宣教以臥床休息為主高齡跌倒的原因分析找出原因高危人群無(wú)記錄級(jí)別護(hù)理高危評(píng)估率未達(dá)100%培訓(xùn)問(wèn)題監(jiān)管機(jī)制病區(qū)管理環(huán)境標(biāo)識(shí)交接班地面夜間光線(xiàn)不足安全知識(shí)床與患者的匹配確定要因1、跌倒評(píng)估不到位。2、關(guān)鍵時(shí)間段巡視不到位3、患者高危人群護(hù)理措施不到位。4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。實(shí)施一：連續(xù)性評(píng)估1、對(duì)該患者及家屬每日進(jìn)行評(píng)估，了解病情、宣教“患者起床活動(dòng)三步曲”。2、夜班護(hù)士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床欄，加強(qiáng)夜間的巡視。3、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班

4、護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，外出前告知護(hù)士。實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施 實(shí)施三、加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織了預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。2、科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評(píng)估和交接班； 3、設(shè)立專(zhuān)門(mén)人員對(duì)跌倒評(píng)估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤。及時(shí)反饋。 實(shí)施四、加強(qiáng)質(zhì)控質(zhì)控護(hù)士監(jiān)控 護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行全面評(píng)估，填寫(xiě)跌倒高危因子評(píng)估表，總分4分，建立高危評(píng)估患者匯總表，列入重點(diǎn)交班內(nèi)容，嚴(yán)格交接班，并通過(guò)內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控 再次評(píng)估，檢查評(píng)估是否準(zhǔn)確，預(yù)防措施是否落實(shí)，患者及陪護(hù)的自我防范技巧掌握情況，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)。事件反饋該患者已于7月16日好轉(zhuǎn)出院，頭部傷口已痊愈。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評(píng)估，交接班時(shí)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)每日進(jìn)行跌倒高危人群的評(píng)估督查。床頭高危標(biāo)識(shí)和安全知識(shí)，每日有專(zhuān)人督查，重點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)反饋，集中問(wèn)題在每周一反饋。標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評(píng)估（4小時(shí)）和入院宣教加強(qiáng)溝通，了解患者