血液透析急性并發(fā)癥的處理課件

1、血液透析急性并發(fā)癥的診治楊 玲腎病 內(nèi)分泌科Lancet. 2012; 379: 815-822 慢性腎病 (eGFR60 + 白蛋白尿) 10.8% (95%CI 10.2%11.3%) 1.20 億CKD 患者1%2% 進(jìn)展至 ESRD： 1.38 百萬(wàn) 中國(guó)慢性腎病及終末期腎病狀況中國(guó)透析治療現(xiàn)狀-2012腹透病人數(shù)血透病人數(shù)未透析病人數(shù)4萬(wàn)26萬(wàn)100150萬(wàn)1.透析低血壓及其處理 透析中低血壓（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析過(guò)程中SBP下降20mmHg，和/或收縮壓90mmHg和/或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過(guò)程中常見(jiàn)急性

2、并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失1.透析低血壓及其處理常見(jiàn)原因不常見(jiàn)原因 血容量不足：超濾負(fù)壓過(guò)大，超濾速度過(guò)快，超濾量過(guò)多，目標(biāo)干體重設(shè)置過(guò)低，透析液鈉離子過(guò)低，失血等血管收縮功能障礙：醋酸鹽透析液，透析液溫度過(guò)高，透析膜生物相容性、自主神經(jīng)病變，降壓藥物的使用，組織缺血，血流重新分布（透析中進(jìn)餐）等心臟因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障礙的因素（動(dòng)脈粥樣硬化性心肌鈣化、淀粉樣變）心包填塞心肌梗死心律失常敗血癥透析器反應(yīng)空氣栓塞溶血進(jìn)食自主神經(jīng)病變

3、（糖尿?。?.透析低血壓及其處理如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾吸氧，改善心肌功能降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度如停止超濾、擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)終止透析治療應(yīng)急處理1.透析低血壓及其處理防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預(yù)沖量小的透析器和動(dòng)靜脈血路；預(yù)沖液輸回體內(nèi)；應(yīng)用白蛋白生理鹽水預(yù)沖液防止超濾過(guò)多、過(guò)快：避免短時(shí)透析（每周3次，每次不少于3小時(shí)）；嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)，不能超過(guò)體重的4-

4、5%；準(zhǔn)確評(píng)估、及時(shí)調(diào)整干體重；必要時(shí)增加透析次數(shù)及時(shí)間促進(jìn)血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35C，34-36C）；調(diào)整降壓藥物的應(yīng)用；使用外周血管受體激動(dòng)劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服預(yù)防 血液透析過(guò)程中發(fā)生的高血壓(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析過(guò)程中MAP較透析前不但沒(méi)有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善 目前對(duì)于這一類特定類型的高血壓國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的

5、概念，即透析開(kāi)始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過(guò)15mmHg 2.透析中高血壓及其處理2.透析中高血壓及其處理超濾過(guò)度有效血容量下降腎臟灌注減少腎素分泌增加血管緊張素原AngI強(qiáng)收縮血管物質(zhì)收縮血壓升高AngIIACE2.透析中高血壓及其處理控制基礎(chǔ)血壓，聯(lián)合應(yīng)用多種降壓藥物提高患者依從性，加強(qiáng)患者自我監(jiān)護(hù)避免體重過(guò)快增長(zhǎng)，保持合適的干體重避免過(guò)多過(guò)快超濾采用低鈉透析避免短時(shí)間血紅蛋白過(guò)快增長(zhǎng)超過(guò)目標(biāo)值預(yù)防常用降壓藥透析中血液濃度的改變藥物種類被透析廣泛清除不被透析廣泛清除交感神經(jīng)抑制劑甲基多巴可樂(lè)定、胍那芐、/受體阻滯劑哌唑嗪、拉貝洛爾、特拉唑嗪受體阻滯劑阿替洛爾、美托洛爾、納多洛爾普萘洛爾、

6、吲哚洛爾、艾司洛爾、比索洛爾、卡維地洛ACEI卡托普利、依那普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB無(wú)地爾硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、維拉帕米血管擴(kuò)張劑米諾地爾、二氮嗪、硝普鈉肼苯噠嗪3.肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為1015%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見(jiàn)于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無(wú)低血壓傾向超濾過(guò)快過(guò)多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣原因及表現(xiàn)3.肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理

7、鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理 在治療肌肉痙攣時(shí)應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時(shí)采用輸注高滲葡萄糖為佳3.肌肉痛性痙攣及其處理體重增加過(guò)多者，延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率采用可調(diào)鈉透析，起始鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時(shí)為135-140mmol/L補(bǔ)充左卡尼?。ㄗ笮鈮A，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）透析前2小時(shí)口服奎寧180300mg去甲羥安定(Oxazepam) 5-10mg，透析前2小時(shí)服用預(yù)防4.心律失常及其處理應(yīng)用抗心律失常藥

8、物，快速性心律失常可選用受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應(yīng)緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失常可應(yīng)用普羅帕酮（心律平），室性心律失常可應(yīng)用胺碘酮藥物治療無(wú)效者，可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝起搏器必要時(shí)終止透析應(yīng)急處理4.心律失常及其處理預(yù)防去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營(yíng)養(yǎng)不良以加強(qiáng)冠狀動(dòng)脈供血及心肌營(yíng)養(yǎng)血液透析中避免過(guò)快、過(guò)多超濾，防止血流動(dòng)力學(xué)過(guò)大變化，避免低血壓、高血壓反復(fù)嚴(yán)重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析5.失衡綜合征及其處理透析時(shí)血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢

9、，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動(dòng)脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧發(fā)生原因5.失衡綜合征及其處理降低血流速吸氧50%葡萄糖4060ml或2.53%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注必要時(shí)終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理應(yīng)急處理6.透析器反應(yīng)及其處理 包括過(guò)敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應(yīng)用新透析器時(shí)，故又稱為“首次使用綜合征”，在復(fù)用的透析器也有發(fā)生A型反應(yīng)發(fā)生率：0.04，常發(fā)生于透

10、析開(kāi)始后5至30分鐘內(nèi)，反應(yīng)通常比較嚴(yán)重B型反應(yīng)發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開(kāi)始后60分鐘內(nèi)，反應(yīng)比較溫和6.透析器反應(yīng)及其處理鑒別要點(diǎn)A型B型發(fā)作時(shí)間2030分之內(nèi)60分之內(nèi)表現(xiàn)呼吸困難、灼熱、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、瘙癢、腹肌痙攣背痛或胸痛嚴(yán)重程度中重輕病因環(huán)氧乙烷、ACEI患者應(yīng)用AN69膜、醋酸鹽、肝素、透析污染、乳膠過(guò)敏、未知因素不明（補(bǔ)體激活？）處理立即終止透析、嚴(yán)禁回血腎上腺素、抗組織胺、類固醇藥物繼續(xù)透析，吸氧，無(wú)特殊治療預(yù)防嚴(yán)格沖洗透析器，更換消毒方法，應(yīng)用ACEI者避免應(yīng)用AN69膜等。不同原因不同方法使用合成膜的新透析器或復(fù)用透析器7.發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管

11、路、透析器復(fù)用過(guò)程消毒不嚴(yán)格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無(wú)菌操作不嚴(yán)格，感染或原有感染透析后擴(kuò)散警惕血液透析導(dǎo)管感染！發(fā)生原因8.出血及其處理尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常透析患者長(zhǎng)期使用肝素，或肝素過(guò)量患者血管硬化彈性下降原因及表現(xiàn)常見(jiàn)的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等8.出血及其處理根據(jù)不同的出血部位，實(shí)施不同的處理措施，如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動(dòng)、開(kāi)顱等立即終止血液透析，應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚(yú)精蛋白中和應(yīng)急處理8.出血及其處理預(yù)防老年患者、肝病患者、血小板減少者

12、出血風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)給予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整抗凝劑用量及種類注意有肝素相關(guān)血小板減少的患者，可改用阿加曲班抗凝高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝或無(wú)肝素透析9.溶血及其處理管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞透析液溫度過(guò)高，如溫度在47-51C之間，溶血可在數(shù)小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，超過(guò)51C可立即發(fā)生嚴(yán)重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血異型輸血由于濃縮透析液與透析用水配比不當(dāng)導(dǎo)致電導(dǎo)度過(guò)低-低滲血癥透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸鹽、銅等物質(zhì)超標(biāo)發(fā)生原因9.溶血及其處理臨床表現(xiàn)：氣

13、急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難，病人出現(xiàn)胸痛、氣短、和/或背痛靜脈回路血液變深變黑，呈葡萄酒色低血壓、心律失常，有時(shí)甚至昏迷紅細(xì)胞壓積下降血漿變成粉紅色9.溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)的血液，以免發(fā)生高血鉀對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療，住院觀察重者應(yīng)輸入新鮮血液，糾正原因后應(yīng)重新開(kāi)始透析應(yīng)急處理9.溶血及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程，避免血路阻塞透析液失誤是最常見(jiàn)原因，應(yīng)保證透析液質(zhì)量定期檢測(cè)血透機(jī)及水處理設(shè)備嚴(yán)格查對(duì)制度，避免異型輸血10.空氣栓塞及其處理 空氣栓塞是較為嚴(yán)重的透析事故之一，大多與技術(shù)操作和

14、機(jī)械裝置失誤有關(guān)，雖發(fā)生率較低，但如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，常引起死亡等嚴(yán)重后果。癥狀：與病人的體位有關(guān)座位：首先出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)心腦功能障礙10.空氣栓塞及其處理發(fā)生原因管路或穿刺針連接不良或有破損動(dòng)脈穿刺針斜面未完全進(jìn)入血管或雙腔導(dǎo)管部分脫出沒(méi)有預(yù)沖管路或預(yù)沖不嚴(yán)格，氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補(bǔ)液，液體輸完未及時(shí)關(guān)閉輸液裝置，空氣進(jìn)入管路靜脈監(jiān)測(cè)器污染或靜脈壺接觸不緊密透析結(jié)束時(shí)操作失誤，空氣隨血液進(jìn)入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來(lái)11.空氣栓塞及其處理 空氣栓塞的表現(xiàn)與進(jìn)入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關(guān)。小量氣體緩慢進(jìn)入人體不致引起癥狀；如大量氣體快速進(jìn)入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，如呼吸困難、咳嗽、胸悶、氣短、面色蒼白、發(fā)紺、抽搐，甚至昏迷、死亡 立即停止血泵，將透析治療轉(zhuǎn)入旁路，透析器靜脈端朝上固定，夾 閉靜脈管路 將患者處于頭低腳高左側(cè)臥位，必要時(shí)高舉患者雙下肢 禁止心臟按壓 吸入純氧或高壓氧治療 可進(jìn)行血液灌流 對(duì)癥支持治療應(yīng)急處理11.空氣栓塞及其處理預(yù)防嚴(yán)格操作規(guī)程開(kāi)始透析前，細(xì)心檢查血管通路、穿刺針、導(dǎo)管、透析器等連接部位，務(wù)必連接緊密避免在透析管路上輸液，如必須輸液，則派專人看護(hù)做好新工作人員的培訓(xùn)，熟悉掌握各種操作透析過(guò)程中要認(rèn)真、按時(shí)巡視，防患于未然透析中惡