腦卒中的康復(fù)講解

1、劉寶華溫州醫(yī)學(xué)院從屬第二醫(yī)院康復(fù)中心腦卒中康復(fù)第1頁(yè)目與要求掌握腦卒中概念及分類，腦卒中主要功效障礙，運(yùn)動(dòng)功效障礙表現(xiàn)、評(píng)定及分期治療，肩手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位等。熟悉腦卒中康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目及慣用評(píng)定量表、言語(yǔ)功效障礙特點(diǎn)、吞咽功效障礙特點(diǎn)、廢用綜合征、誤用綜合征等。了解康復(fù)結(jié)局判斷、康復(fù)教育等。2第2頁(yè)病案患者，男性，68歲，既往有高血壓病史8年，此次因“左側(cè)肢體無(wú)力1天”收住入院?；颊?天前晨起時(shí)突覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，伴飲水嗆咳，口齒不清。診療功效障礙情況康復(fù)評(píng)定康復(fù)問(wèn)題康復(fù)治療目標(biāo)、計(jì)劃及方案3第3頁(yè)內(nèi)容概述臨床特點(diǎn)功效障礙康復(fù)評(píng)定康復(fù)治療特殊臨床病癥處理康復(fù)結(jié)局健康教育4第4頁(yè)概述臨床特點(diǎn)5第

2、5頁(yè)概念腦卒中：指突然發(fā)生、由腦血管病變引發(fā)不足腦功能障礙，并連續(xù)時(shí)間超出二十四小時(shí)或引發(fā)死亡臨床癥候群。 腦血管意外：strokecerebrovascular accident , CVA 6第6頁(yè)分類腦梗死7第7頁(yè)CI, cerebral infarction8第8頁(yè)腦梗死與腦出血判別關(guān)鍵點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年紀(jì)多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)平靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或12天抵達(dá)高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)抵達(dá)高峰全腦癥狀輕或無(wú)頭痛、嘔吐、嗜睡、打呵欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度灶9第9頁(yè)瞳孔改變、偏盲、凝視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等頭痛、頭暈、意識(shí)

3、障礙、認(rèn)知功效障礙、心理障礙面癱（中樞性、周圍性）舌癱、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙、吞咽困難大小便障礙肢體運(yùn)動(dòng)功效障礙、感覺(jué)障礙等聽(tīng)力障礙臨床癥狀10第10頁(yè)并發(fā)癥肺部感染、吸入性肺炎尿路感染靜脈血栓形成壓瘡肩關(guān)節(jié)半脫位肩手綜合征等等11第11頁(yè)功能障礙12第12頁(yè)腦卒中功效障礙運(yùn)動(dòng)功效障礙感覺(jué)功效障礙言語(yǔ)功效障礙吞咽障礙認(rèn)知功效障礙心理障礙13第13頁(yè)運(yùn)動(dòng)功能障礙14第14頁(yè)運(yùn)動(dòng)功效障礙癱：偏癱、單癱、交叉癱、四肢癱、顱神經(jīng)麻痹。強(qiáng)握、共濟(jì)失調(diào)、震顫麻痹、手足徐動(dòng)、運(yùn)動(dòng)失用等。15第15頁(yè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)（Motor System) 中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)脊髓束（錐體束）皮質(zhì)核束（皮質(zhì)延髓束）內(nèi)囊膝部及后肢前2/3

4、延髓交叉中腦、腦橋、延髓腦神經(jīng)脊髓前角細(xì)胞16第16頁(yè)肢體肌、下部面肌、舌肌僅接收對(duì)側(cè)錐體束支配眼肌、面上部肌肉、咀嚼肌、咽喉聲帶肌、頸肌、軀干肌接收雙側(cè)錐體束支配一側(cè)錐體束損害造成對(duì)側(cè)肢體偏癱、中樞性面癱和舌癱17第17頁(yè)偏癱表現(xiàn)特點(diǎn)肌力下降肌張力障礙粗大運(yùn)動(dòng)模式反射異常平衡、協(xié)調(diào)障礙姿勢(shì)、步態(tài)異常18第18頁(yè)Brunnstrom偏癱運(yùn)動(dòng)評(píng)定19第19頁(yè)病程正常肌張力（1）（2）（3）（4）不一樣時(shí)期肌張力改變有4種情況：肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐步恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐步增加造成肌痙攣第20頁(yè)中樞神經(jīng)損傷痙攣模式 部位 表

5、現(xiàn) 模 式 頭部 旋轉(zhuǎn)并向患側(cè)屈曲面向健側(cè)上肢 上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、 內(nèi)旋肘關(guān)節(jié) 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關(guān)節(jié) 屈曲并向尺側(cè)偏斜手指 屈曲內(nèi)收軀干 患側(cè)骨盆旋后上提髖關(guān)節(jié) 屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié) 伸展足 跖屈、內(nèi)翻，足趾屈曲、內(nèi)收 21第21頁(yè)感覺(jué)功效障礙淺感覺(jué)：痛、溫、觸覺(jué)深感覺(jué)：位置覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、定位覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)分覺(jué)其它特殊感覺(jué)：如視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)22第22頁(yè)言語(yǔ)功效障礙失語(yǔ)：聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)功效障礙構(gòu)音障礙：言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)控制障礙23第23頁(yè)ABC分類皮質(zhì)性失語(yǔ)綜合征皮質(zhì)下失語(yǔ)綜合征外側(cè)裂周失語(yǔ)綜合征分水嶺區(qū)失語(yǔ)綜合征Broca失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)完全性失語(yǔ)混

6、合性經(jīng)皮質(zhì)失語(yǔ)Wernicke失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)命名性失語(yǔ)失語(yǔ)癥基底節(jié)性失語(yǔ)丘腦性失語(yǔ)24第24頁(yè)25第25頁(yè)（言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞和言語(yǔ)感覺(jué)中樞全部聯(lián)合皮質(zhì)）3461257MAmaB(表示）(聽(tīng)覺(jué)）(言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)中樞）(言語(yǔ)感覺(jué)中樞）Lichtheim語(yǔ)言處理模式皮質(zhì)性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)癥皮質(zhì)性感覺(jué)失語(yǔ)癥純?cè)~聾性失語(yǔ)癥構(gòu)音障礙Wernicke 失語(yǔ)Broca 失語(yǔ)26第26頁(yè)吞咽障礙真性球麻痹假性球麻痹27第27頁(yè)吞咽過(guò)程先行期準(zhǔn)備期口腔期咽喉期食管期：食物認(rèn)知、攝食程序、納食動(dòng)作：指攝入食物至完成咀嚼過(guò)程：指咀嚼形成食團(tuán)送入咽部這一吞咽過(guò)程：食團(tuán)經(jīng)過(guò)反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移動(dòng)過(guò)程：以蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食團(tuán)由食

7、管向胃部移動(dòng)過(guò)程28第28頁(yè)高級(jí)腦功效障礙記憶障礙注意障礙執(zhí)行能力障礙視空間障礙失認(rèn)癥失用癥行為和情感障礙29第29頁(yè)心理障礙抑郁癥焦慮癥30第30頁(yè)康復(fù)評(píng)定31第31頁(yè)腦卒中康復(fù)評(píng)定身體功效與結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、吞咽、認(rèn)知、心理等活動(dòng)BI、FIM參加生活質(zhì)量評(píng)定32第32頁(yè)腦損害嚴(yán)重程度評(píng)定格拉斯哥昏迷量表GCS中國(guó)腦卒中患者神經(jīng)功效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定量表NIHSS33第33頁(yè)運(yùn)動(dòng)功效評(píng)定Brunnstrom、Fugl-Meyer、上田敏法肌張力評(píng)定（改良Ashworth評(píng)定、CSS綜合痙攣量表等)肌力評(píng)定（Robert Lovett法） 平衡功效評(píng)定（三級(jí)平衡法、Berg平衡量表

8、、 Fugl-Meyer平衡量表、平衡儀等）關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定步態(tài)分析34第34頁(yè)言語(yǔ)能力評(píng)定改良波士頓診療性失語(yǔ)癥檢驗(yàn)BDAE西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(the western aphasia battery,WAB) 漢語(yǔ)失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)ABC35第35頁(yè)吞咽障礙評(píng)定臨床吞咽功效檢驗(yàn)飲水試驗(yàn)X線透視檢驗(yàn)纖維內(nèi)鏡檢驗(yàn)等36第36頁(yè)認(rèn)知功效評(píng)定簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)表（the loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)蒙特利爾認(rèn)

9、知評(píng)定（Montreal Cognitive Assessment ，MoCA）等37第37頁(yè)心理評(píng)定漢密頓焦慮量表HAMA漢密頓抑郁量表HRSDZung抑郁自評(píng)量表SDSZung焦慮自評(píng)量表SAS38第38頁(yè)康復(fù)治療39第39頁(yè)醫(yī)療服務(wù)譜臨床策略康復(fù)策略急性期早期康復(fù)慢性期康復(fù)40第40頁(yè)康復(fù)治療時(shí)機(jī)普通在生命體征平穩(wěn)48小時(shí)后。腦出血：腦水腫相對(duì)較嚴(yán)重，普通在發(fā)病后12周，病情穩(wěn)定后開(kāi)始康復(fù)治療。伴有并發(fā)癥：血壓較高較嚴(yán)重心肺疾病感染嚴(yán)重肝腎功效損害深靜脈血栓形成等等41第41頁(yè)康復(fù)治療分期急性期（Brunnstrom 12期）恢復(fù)早期/亞急性期（Brunnstrom 23期）恢復(fù)中后期（

10、Brunnstrom 46期）后遺癥期 （發(fā)病后12年）42第42頁(yè)急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom 12期）改進(jìn)呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提升身體感知能力。改進(jìn)對(duì)軀干和近端關(guān)節(jié)控制能力。保護(hù)關(guān)節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝活動(dòng)范圍采取興奮性促進(jìn)手法提升癱瘓肌張力和力量改進(jìn)日?；顒?dòng)能力，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng) 和自理預(yù)防各種并發(fā)癥和二次損傷產(chǎn)生43第43頁(yè)急性期康復(fù)辦法體位與肢體擺放患肢被動(dòng)活動(dòng)（注意關(guān)節(jié)保護(hù)）床上活動(dòng)上肢自助被動(dòng)活動(dòng)翻身訓(xùn)練橋式運(yùn)動(dòng)側(cè)方移動(dòng)物理因子療法傳統(tǒng)療法加健壯側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)和肌力訓(xùn)練神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)使用保護(hù)性支具早期醫(yī)療體操預(yù)防各種并發(fā)癥44第44頁(yè)偏癱早期康復(fù)治療誤

11、區(qū)床上體位功效位臥床休息，絕對(duì)制動(dòng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)他人護(hù)理關(guān)節(jié)活動(dòng)不妥（范圍、頻率掌握不妥）過(guò)早下床強(qiáng)行行走手健身圈捏握和腳心按摩與刺激45第45頁(yè)亞急性期治療目標(biāo)（Brunnstrom 23期）平衡肌張力，打破肌痙攣模式促進(jìn)分離動(dòng)作出現(xiàn)加強(qiáng)患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)提升ADL能力46第46頁(yè)亞急性期康復(fù)治療神經(jīng)肌肉促進(jìn)：反抗痙攣模式，建立正常 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Bobath、Rood、PNF） 肌力訓(xùn)練 軀干肌、上肢伸肌、髖帶肌、下 肢四頭肌、腘繩肌、脛前肌 協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 閉鏈訓(xùn)練為主平衡訓(xùn)練 坐位、站位平衡訓(xùn)練步行/轉(zhuǎn)移 步態(tài)訓(xùn)練、床椅轉(zhuǎn)移輔助具 輪椅、步行架物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)療法作業(yè)治療47第47頁(yè)牽伸技術(shù)、被

12、動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)、去除誘因夾板支具、理療（電刺激、微波、反饋）口服藥（肌松劑）神經(jīng)阻滯（肉毒桿菌毒素）泵或椎管內(nèi)用藥手術(shù)切斷肌肉肌痙攣處理程序48第48頁(yè)恢復(fù)中后期治療目標(biāo)（Brunnstrom 46期）加強(qiáng)肢體協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)改進(jìn)步態(tài)，恢復(fù)實(shí)際步行能力逐步恢復(fù)ADL能力，到達(dá)生活自理加強(qiáng)肢體肌力，提升身體耐力49第49頁(yè)恢復(fù)期康復(fù)治療上肢和手治療性活動(dòng)下肢治療性活動(dòng)步行訓(xùn)練作業(yè)性治療活動(dòng)輔助具應(yīng)用物理因子治療傳統(tǒng)康復(fù)治療50第50頁(yè)后遺癥期康復(fù)目標(biāo)（發(fā)病后12年）主動(dòng)調(diào)動(dòng)非受累側(cè)肢體代償功效，盡可能提升患者日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會(huì)盡可能保留受累側(cè)肢體殘留功效防治各

13、種并發(fā)癥和二次損傷51第51頁(yè)后遺癥期康復(fù)治療加健壯側(cè)肢體代償功效訓(xùn)練。作業(yè)治療：ADL訓(xùn)練中只要求完成活動(dòng)，并注意活動(dòng)安全性，學(xué)會(huì)單手作業(yè)。學(xué)會(huì)正確使用各種支具、輔助具。防治輔助或廢用肢體功效深入減退（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉萎縮、痙攣深入加重）。環(huán)境適應(yīng)與改造。52第52頁(yè)特殊臨床病癥處理53第53頁(yè)肩部問(wèn)題：肩-手綜合征，肩關(guān)節(jié)半脫位下肢深靜脈血栓廢用綜合征誤用綜合征卒中后疼痛肺炎、壓瘡、痙攣與攣縮54第54頁(yè)肩手綜合征(shoulder-hand syndrome)病因不明反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征發(fā)生于卒中后13月特點(diǎn)：肩痛、手腫痛55第55頁(yè)臨床表現(xiàn) （三期）第一期：腫手背、指節(jié)、指

14、間關(guān)節(jié)，止于腕關(guān)節(jié)及其遠(yuǎn)端痛肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)疼痛ROM前臂外旋、腕關(guān)節(jié)背伸、手指外展、指間關(guān)節(jié)屈曲受限顏色手部皮膚呈橘紅或紫色，指甲蒼白、不透明連續(xù)時(shí)間36個(gè)月56第56頁(yè)臨床表現(xiàn) （三期）第二期：腫減輕痛疼痛加重，出現(xiàn)自發(fā)痛ROM受限更顯著顏色皮膚濕度增高，發(fā)紅連續(xù)時(shí)間36個(gè)月肌肉肌肉及皮膚萎縮，手掌成爪形，手指攣縮57第57頁(yè)臨床表現(xiàn) （三期）第三期：腫消失痛消失ROM畸形手：腕屈曲偏向尺側(cè)，掌骨背側(cè)隆起、固定，前臂外旋受限，虎口萎縮，指間關(guān)節(jié)輕度屈曲位，手掌扁平。連續(xù)時(shí)間永久58第58頁(yè)治療預(yù)防第一期效果最好治療方法較多，但效果不確定59第59頁(yè)治療方法良肢位擺放向心性加壓纏繞冰水

15、療法冷熱水交替療法被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)阻滯法紅外熱像儀照射中藥治療針灸治療中藥外敷法激素60第60頁(yè)肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation,GHS)主要表現(xiàn)：在坐位上肩峰下可觸及凹陷 ，可容納1/21橫指。X片：病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙14mm,兩側(cè)肩正位片比較病側(cè)上述間隙比健側(cè)10mm或以上。61第61頁(yè)可能病因1岡上肌、岡下肌和三角肌后部等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功效下降。2肩關(guān)節(jié)囊本身松弛，破壞及長(zhǎng)久牽拉延長(zhǎng)；3肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)張力下降或拮抗肌之間張力失衡，以及軀干患側(cè)側(cè)彎引發(fā)肩胛下旋，而造成肱骨相對(duì)外展，肩關(guān)節(jié)囊上部松弛。62第62頁(yè)預(yù)防良肢位固定保護(hù)63第6

16、3頁(yè)治療手法針灸功效性電刺激64第64頁(yè)下肢深靜脈血栓病因：長(zhǎng)久臥床肌肉靜脈泵作用降低表現(xiàn):腫皮溫增高發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞死肺動(dòng)脈栓塞65第65頁(yè)治療預(yù)防：主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，彈力襪（繃帶），空氣波壓力循環(huán)治療儀。治療：抗凝、溶栓，抬高低肢，防止活動(dòng)。66第66頁(yè)廢用綜合征定義：因?yàn)闄C(jī)體處于不活動(dòng)狀態(tài)而產(chǎn)生繼發(fā)障礙 。原因：癱瘓引發(fā)活動(dòng)障礙疼痛限制活動(dòng)精神原因感覺(jué)障礙67第67頁(yè)癥狀局部廢用癥狀：肌萎縮和肌無(wú)力關(guān)節(jié)攣縮廢用性骨質(zhì)疏松68第68頁(yè)全身廢用癥狀：位置性低血壓內(nèi)分泌改變神經(jīng)、情緒、認(rèn)知等改變代謝及營(yíng)養(yǎng)改變皮膚改變靜脈血栓形成69第69頁(yè)誤用綜合征常見(jiàn)：不適當(dāng)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練造成關(guān)節(jié)損傷。 康

17、復(fù)方法錯(cuò)誤可造成腦血管病原有異常運(yùn)動(dòng)模式加強(qiáng)。 不宜刺激會(huì)使肌張力增高。 過(guò)早步行訓(xùn)練可造成膝反張和棒狀劃圈步態(tài)。 用肌力訓(xùn)練代替運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)訓(xùn)練常使異常運(yùn)動(dòng)模式加強(qiáng)。 70第70頁(yè)康復(fù)結(jié)局71第71頁(yè)相關(guān)原因病變類型、大小、部位臨床及康復(fù)開(kāi)始時(shí)間、方法、連續(xù)時(shí)間患者康復(fù)愿望及主動(dòng)性。患者年紀(jì)、全身情況患者功效障礙情況72第72頁(yè)3個(gè)月6個(gè)月2年73第73頁(yè)腦卒中康復(fù)教育一級(jí)預(yù)防教育防治高血壓防治高脂血癥防治高血糖防治超重或肥胖抗血小板預(yù)防性用藥抗抑郁癥其它二級(jí)預(yù)防教育三級(jí)預(yù)防教育74第74頁(yè)診療：腦梗死康復(fù)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功效Bruunstrom：上肢1期，手1期，下肢1期肌張力偏低坐位平衡0級(jí)、站立平衡0級(jí)四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)受限75第75頁(yè)左側(cè)肢體淺感覺(jué)減