膽總管結(jié)石查房

1、普外科 楊柳護(hù)理查房：膽囊結(jié)石膽囊炎+膽總管結(jié)石+右腎癌第1頁患者資料第2頁患者資料:38床 王先寬 男 62歲 住院號14196診療：膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石、右腎癌、肝囊腫、右束支阻滯于.07.03入院入院時(shí)生命體征：T37.6，P79次/分，R20次/分BP110/80mmHg現(xiàn)病史：患者一周前出現(xiàn)右上腹疼痛不適，一天前疼痛癥狀加重，疼痛放射至右肩背部，伴惡心，有畏寒發(fā)燒，皮膚鞏膜無黃染，無腰痛，無血尿。既往有高血壓病史。PE：右上腹壓痛（+）反跳痛（+）Murphys征（+）右腎區(qū)叩擊痛（+）第3頁患者資料：輔助檢驗(yàn)：WBC13.5*109/L 尿常規(guī)：紅細(xì)胞+上腹部彩超：膽囊結(jié)石

2、；膽總管輕度擴(kuò)張；右腎低回聲占位MRI:右腎占位，考慮腎癌；膽囊炎、膽囊多發(fā)小結(jié)石；膽總管下端結(jié)石生化：鉀3.36mmol/L患者于.07.09在全麻下行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流+右腎癌根治術(shù)。術(shù)后留置腹腔引流管2根，T管1根，尿管1根?，F(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管及尿管均已拔出，T管在位，已夾管，敷料干燥無滲出。第4頁護(hù)理計(jì)劃第5頁護(hù)理計(jì)劃：1、患者術(shù)前主訴疼痛較前緩解，在術(shù)后三日內(nèi)自述疼痛感逐步減輕或緩解，舒適感增強(qiáng)。2、患者炎癥得到有效控制，體溫能維持在正常范圍內(nèi)，且水電解質(zhì)能保持平衡3、患者擔(dān)心焦慮情緒能得到緩解，能正確面對手術(shù)治療4、患者術(shù)后基本生活需要得到滿足，各引流管

3、均能有效引流直至拔除，無管道脫落等不良事件發(fā)生。5、患者術(shù)后并發(fā)癥能得到有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)覺和處理6、患者能掌握護(hù)士給予飲食指導(dǎo)及健康教育。第6頁術(shù)前護(hù)理診斷第7頁術(shù)前診療：術(shù)前診療：1、疼痛 與膽汁排空受阻、炎癥反應(yīng)刺激及膽道梗阻相關(guān)2、體溫過高 與炎癥反應(yīng)及腫瘤內(nèi)致熱源相關(guān)3、電解質(zhì)紊亂 血鉀過低 與攝入不足相關(guān)4、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后相關(guān)第8頁術(shù)前護(hù)理措施第9頁術(shù)前護(hù)理辦法：P疼痛 與膽汁排空受阻、炎癥反應(yīng)刺激及膽道梗阻相關(guān)（7.3）I1、觀察疼痛時(shí)間、部位及性質(zhì)，若出現(xiàn)腹膜炎或休克、神經(jīng)中樞受抑制表現(xiàn)，馬上通知醫(yī)生給予緊急處理 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙鎮(zhèn)痛藥品，并注意觀察藥品副作用 3、遵醫(yī)

4、囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，以控制炎癥、減輕疼痛 4、給病人采取舒適體位 5、給與心理撫慰，分散注意力，減輕病人對疼痛敏感性0患者主訴疼痛較前有所緩解（7.8）第10頁術(shù)前護(hù)理辦法：P體溫過高 與炎癥反應(yīng)及腫瘤內(nèi)致熱源相關(guān)（7.3-7.4）I 1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染； 2、親密監(jiān)測體溫改變，依據(jù)病人體溫情況采取物理降溫和藥品降溫； 3、幫助患者溫水擦浴并更換潮濕衣被，保持床單位整齊舒適。 4、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，以補(bǔ)充高熱消耗水分，預(yù)防因出汗太多而虛脫。O患者體溫降至正常范圍（7.5）第11頁術(shù)前護(hù)理辦法：P電解質(zhì)紊亂：血鉀過低 與攝入不足相關(guān)（7.3-7.9）I 1、遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查看血電解質(zhì)情

5、況，并通知患者抽血目標(biāo)及血鉀主要性 2、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀，并注意補(bǔ)鉀四不宜即不宜過多、不宜過快、不宜過濃、不宜過早。 3、靜脈補(bǔ)鉀時(shí)親密觀察穿刺處皮膚情況，如患者主訴疼痛顯著且皮膚有紅腫或靜脈炎情況，馬上更換穿刺位置 4、注意觀察患者全身情況O患者血鉀恢復(fù)正常值（7.9）第12頁術(shù)前護(hù)理辦法：P焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后相關(guān)（7.3）I1、向患者解釋膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石疾病相關(guān)知識，介紹麻醉方式及手術(shù)大致過程； 2、舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者安全感、信任感和治療信心 3、做好病人心理護(hù)理，多了解和關(guān)心病人，囑病人家眷多陪同并給予心理支持 4、做好患者不知情疾病保密工作O病人焦慮減輕，情緒穩(wěn)定，

6、能夠安心手術(shù)（7.9）第13頁術(shù)后護(hù)理診斷第14頁術(shù)后診療：1、疼痛 與手術(shù)切口相關(guān)2、生活自理缺點(diǎn) 與術(shù)后管道限制及手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)3、排尿型態(tài)改變 與術(shù)后留置導(dǎo)尿相關(guān)4、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多及切口疼痛無力咳嗽相關(guān)5、有引流效能下降危險(xiǎn) 與管道護(hù)理不正確相關(guān)6、有液體不足危險(xiǎn)：與禁食及導(dǎo)管引流相關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺等第15頁術(shù)后護(hù)理措施第16頁術(shù)后護(hù)理辦法：P1 疼痛 與手術(shù)切口相關(guān)（7.9）I 1、解釋切口疼痛原因，給予心理護(hù)理 2、幫助患者半臥位休息，降低切口張力；并通知患者半臥位主要性，使之配合。 3、保持病房環(huán)境平靜舒適，指導(dǎo)家眷幫助分散注意力。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑

7、應(yīng)用止痛藥。O患者自述疼痛感減輕，偶有疼痛，能夠耐受（7.12） 第17頁術(shù)后護(hù)理辦法：P2 生活自理缺點(diǎn) 與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后管道限制相關(guān)（7.9）I 1、全麻清醒后，血壓平穩(wěn)即可給予有效半臥位，幫助并勉勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎或腸粘連發(fā)生； 2、好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，幫助生活護(hù)理，及時(shí)滿足患者生活需要。 3、做好各項(xiàng)安全護(hù)理，如防墜床防跌倒護(hù)理，指導(dǎo)患者起床、下床時(shí)要由臥而坐，停一會(huì)兒，再由坐而立，動(dòng)作要慢。 4、做好各引流管護(hù)理，床上活動(dòng)時(shí)勿使?fàn)坷?、打折，保持有效引流。下床活?dòng)時(shí)引流袋低于引流口，預(yù)防逆行感染；告之患者各引流管主要性，使患者引發(fā)重視

8、。0患者主訴術(shù)后基本生活需要能得到滿足；各引流管在位有效。（7.13）第18頁術(shù)后護(hù)理辦法：P3排尿型態(tài)改變 與術(shù)后留置導(dǎo)尿相關(guān)（7.9）I 1、通知患者留置尿管期間，有尿道刺激癥狀屬于正常現(xiàn)象，消除顧慮。 2、保持留置尿管穩(wěn)妥固定，勿扭曲、牽拉，預(yù)防尿管脫出。 3、留置尿管期間，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、量和性質(zhì)，遵醫(yī)囑定時(shí)化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)。 4、定時(shí)更換引流袋，尿道口護(hù)理一日兩次，預(yù)防泌尿系感染。 5、拔管前給予夾管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功效。O患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿管脫出及尿道感染情況，尿管拔除后小便自解（7.11）第19頁術(shù)后護(hù)理辦法：P4清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物增多及切口疼痛無力咳

9、嗽相關(guān)（7.9）I 1、術(shù)后予氧氣吸入，血氧飽和度監(jiān)測，清醒后予半臥位，保持呼吸道通暢。 2 、幫助患者翻身拍背，勉勵(lì)床上活動(dòng)，指導(dǎo)患者腹式呼吸或吹氣球運(yùn)動(dòng)來增加肺功效，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。 3 、遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用化痰藥品并給予霧化吸入稀釋痰液，以促進(jìn)痰液排出。 4、指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用手捂住傷口處，防止腹壓突然增加造成切口猛烈疼痛。O患者已下床活動(dòng)，呼吸道通暢，無肺部并發(fā)癥發(fā)生（7.12）第20頁術(shù)后護(hù)理辦法：P5有引流效能下降危險(xiǎn) 與管道護(hù)理不正確相關(guān)（7.9）I 1、給予有效半臥位，勉勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)，以促進(jìn)引流； 2、做好各引流管護(hù)理，尤其T管護(hù)理；妥善固定各引流管，囑患者床上活動(dòng)時(shí)勿牽拉

10、、打折，保持引流通暢，預(yù)防引流管脫出; 3、各引流管應(yīng)貼標(biāo)識,分別統(tǒng)計(jì)引流液量、顏色及性質(zhì)； 4、告之患者各引流管主要性，使患者引發(fā)重視； 5、告之病人下床活動(dòng)時(shí)將引流管別在身上，低于傷口位置，保持有效引流，預(yù)防逆行感染。O患者尿管及腹腔引流管均已拔除，T管在位夾管。導(dǎo)管留置期間均通暢良好。（7.21）第21頁術(shù)后護(hù)理辦法：P6有液體不足危險(xiǎn)：與禁食及導(dǎo)管引流相關(guān)（7.9）I 1、禁食期間遵醫(yī)囑補(bǔ)充各類靜脈營養(yǎng)液，合理安排輸液次序，以維持和改進(jìn)營養(yǎng)情況。 2、定時(shí)抽血查血生化，維持水電解質(zhì)平衡 3、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后，勉勵(lì)病人從流質(zhì)、半流逐步轉(zhuǎn)化為進(jìn)食高蛋白、高維生素低脂飲食O患者已進(jìn)低脂半流飲食

11、，血電解質(zhì)正常（7.16）第22頁術(shù)后護(hù)理辦法：P潛在并發(fā)癥：出血(7.9)I 1、因?yàn)楦涡阅I癌切除術(shù)對病人創(chuàng)面大，術(shù)后可能滲血較多，所以要嚴(yán)密監(jiān)測患者術(shù)后生命體征改變。 2、注意觀察病人切口敷料滲出情況，如滲血量多、無尿或大量血尿及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。 3、觀察引流液顏色和量，若引流液為鮮紅色，超出100ml/小時(shí)，伴血壓下降，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 4、觀察患者腹部體征，若患者主訴腹痛腹脹，伴面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等提醒腹腔內(nèi)出血可能。 5、術(shù)后遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用止血藥品。O患者未發(fā)生出血。（7.21）第23頁術(shù)后護(hù)理辦法：P 潛在并發(fā)癥：感染(7.9)I 1、術(shù)前嚴(yán)格備皮。 2、術(shù)后麻醉

12、清醒、血壓平穩(wěn)后取有效半臥位，以利呼吸和引流。勉勵(lì)床上活動(dòng)。 3、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征改變，尤其體溫改變，觀察切口敷料滲血滲液情況，并統(tǒng)計(jì)。 4、做好口腔及會(huì)陰護(hù)理，一日兩次。 5、 勉勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。 6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。O：患者未出現(xiàn)感染情況，生命體征正常（7.22）第24頁術(shù)后護(hù)理辦法：P潛在并發(fā)癥：膽瘺(7.15)I 1、親密監(jiān)測患者生命體征改變，尤其體溫改變 2、觀察患者腹部體征，若出現(xiàn)腹痛腹脹等腹膜炎表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生 3、觀察腹腔引流管引流液顏色性質(zhì)，若引流液呈黃綠色膽汁樣，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生 4、觀察切口敷料滲出情況，如切口敷料有膽汁樣液體滲出，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，并注意保護(hù)皮

13、膚。O患者未出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象（7.22）第25頁健康教育第26頁健康教育：1、因?yàn)門管留置時(shí)間較長，會(huì)給患者生活和工作帶來很多不便，而帶管出院又增加了患者心理壓力。所以，應(yīng)向家眷及患者強(qiáng)調(diào)T管主要性及怎樣護(hù)理，勉勵(lì)患者多溝通交流，增加患者自信心。2、指導(dǎo)患者術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)充分營養(yǎng)可增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合3、注意保護(hù)，預(yù)防感冒，防止重體力勞動(dòng)，按時(shí)起居，生活有規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保持樂觀心情。不吸煙、酗酒。4、注意保護(hù)健側(cè)腎功效，使用對腎臟副作用小藥品、自我觀察尿量、血壓改變。5、定時(shí)門診復(fù)查，檢驗(yàn)血、尿常規(guī)，腎功效，生化等。及早發(fā)覺有沒有轉(zhuǎn)移病灶。第27頁健康教育：飲食指導(dǎo)1、肛門排氣進(jìn)食無不適后可給予高營養(yǎng)、低脂、易消化流質(zhì)飲食