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文檔簡(jiǎn)介
1、病 例 分 析寧波市第九醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 沈啟(一例高脂血癥性胰腺炎)病史特點(diǎn):患者楊XX,女性,31歲,孕5月余,因“上腹痛4小時(shí)”于2014-10-1急診入院(消化科)。查體:T36.8,P78次/分,BP142/100mmHg,R18次/分。急性面容,兩肺呼吸音清,未聞及明顯干濕羅音,心律齊,未聞及明顯雜音,腹膨隆,腹壁軟,中上腹部存在明顯壓痛、反跳痛,陰道未見(jiàn)流血流液。既往有“高脂血癥”10余年,平時(shí)服用“菲諾貝特1# qd”,已停5月余。自訴10余年間反復(fù)發(fā)生“急性胰腺炎”,多次住院治療。急診輔助檢查:血常規(guī):WBC7.6109/L,N77.7%;血淀粉酶:94u/l,尿淀粉酶532u
2、/l。病史特點(diǎn):初步診斷:1、急性胰腺炎 2、高脂血癥 3、妊娠狀態(tài)病史特點(diǎn):入院后查血常規(guī):WBC 7.6109/L,N77.7%,Hb14.6g/dl,PLT103109/L;生化提示:ALT 12IU/L,AST 14IU/L,TG51.2mmol/l,TC11.13mmol/l,HDL0.35mmol/l,LDL3.73mmol/l。血清淀粉酶121U/L。治療上予“頭孢曲松針2.0 ivgtt qd”抗感染,“生長(zhǎng)抑素”抑制胰酶分泌及抑酸等治療。當(dāng)天患者腹痛癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),伴有惡心嘔吐明顯,經(jīng)ICU會(huì)診后考慮病情重,建議在積極治療胰腺炎同時(shí)行血透處理。故轉(zhuǎn)入我科。病史特點(diǎn):10-1
3、 床旁彩超提示:胰腺增大,內(nèi)回聲增強(qiáng)。 血常規(guī):WBC 11.6109/L,N92.5%; 血淀粉酶:325U/L;尿淀粉酶:2543U/L; 血?dú)夥治觯篜H7.37,PaCO2 36mmHg,Na+128mmol/l,K+3.4mmol/l, Lac1.9mmol/l;10-2 血常規(guī):WBC 16.9109/L,N89.5%; 血脂:TG39.43mmol/l,TC11.89mmol/l; 血?dú)夥治觯篜H7.41,PaCO2 34mmHg,Na+132mmol/l,K+3.1mmol/l, Lac1.7mmol/l;病史特點(diǎn):10-3 血常規(guī):WBC 15.8109/L,N90.5%; 血
4、脂:TG16.04mmol/l,TC7.7mmol/l; 血淀粉酶:302U/L;尿淀粉酶:2040U/L; 血?dú)夥治觯篜H7.44,PaCO2 34mmHg,Na+132mmol/l,K+3.0mmol/l, Lac1.0mmol/l;10-4 血常規(guī):WBC 9.8109/L,N85.4%; 血脂:TG11.89mmol/l,TC6.7mmol/l;10-5 復(fù)查床旁彩超提示:胰腺形態(tài)稍飽滿,回聲稍低,腹腔極少量積液; 血脂:TG11.44mmol/l,TC7.75mmol/l;病史特點(diǎn):10-1至10-5共行血脂吸附5次頭孢他啶腸外營(yíng)養(yǎng)拔股靜脈置管病史特點(diǎn):11-8輔助檢查:血脂:TG5
5、6.3mmol/l,TC11.01mmol/l,血清淀粉酶190U/L,尿淀粉酶9093U/L。血常規(guī)、凝血功能基本正常。予吸氧、“頭孢他啶針2.0 ivgtt q8h”抗感染、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用等對(duì)癥治療,行血脂吸附2次復(fù)查血常規(guī):WBC 20.36109/L,N89.9%;凝血功能:APTT 52S,TT 37.5S;TG30.1mmol/l,TC11.87mmol/l;K+5.4mmol/l,Na+129.6mmol/l?;颊吆粑贝伲雇疵黠@,考慮宮縮,病情危重,與家屬商量后決定終止妊娠。11-9凌晨自訴腹痛明顯,宮底變硬,P135次/分,輔助檢查:血?dú)夥治觯篜H7.18,K+6.2mmol
6、/l,請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診:宮頸未開(kāi),胎膜未破,暫不手術(shù),繼續(xù)糾酸、降血鉀治療。血常規(guī):WBC 20.47109/L,N89.9%;血脂:TG28.43mmol/l,TC12.65mmol/l。9:00 患者出現(xiàn)進(jìn)行性酸中毒,高鉀血癥,啟動(dòng)高危孕產(chǎn)婦搶救流程,急診行床旁超聲提示:胎心消失。故決定急診行剖宮取胎術(shù)。術(shù)后尿量少,血常規(guī):WBC 11.66109/L,N90.1%;超敏CRP200.5mg/l。腹腔穿刺引流液常規(guī):WBC5231個(gè)/ul。行床旁CRRT12小時(shí)。抗生素改為“哌拉西林他唑巴坦針4.5 ivgtt q8h”抗感染。11-10 輔助檢查:腹腔穿刺引流液常規(guī):WBC6225個(gè)/ul。P
7、CT0.93ng/ml。血常規(guī):WBC 8.95109/L,N81.8%;超敏CRP 254.9mg/l。血脂:TG 17.37mmol/l,TC 7.14mmol/l。血淀粉酶115U/L,尿淀粉酶1824U/L。行血脂吸附2次,CRRT12小時(shí)。增強(qiáng)CT提示:大量腹水,腹膜后滲出,兩腎多發(fā)囊腫。放置鼻腸管。11-11 輔助檢查:腹腔穿刺引流液常規(guī):WBC 6000個(gè)/ul。血常規(guī):WBC 8.68109/L,N78.5%,Hb7.9g/l。血脂:TG 14.26mmol/l,TC 5.27mmol/l。在B超引導(dǎo)下放置左側(cè)腹腔引流管,輸紅細(xì)胞懸液2U,同時(shí)體溫再次升高,行血培養(yǎng),抗生素更換
8、為“泰能0.5 ivgtt q6h”抗感染。11-12 患者神志清,拔除氣管插管及右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。行血漿置換一次。輔助檢查:血脂:TG 6.78mmol/l,TC 3.99mmol/l。拔除CRRT置管。病史特點(diǎn):病史特點(diǎn):Frederickson分型60年代Frederickson提出根據(jù)電泳將高脂血癥分為5種類(lèi)型。I、V型的特點(diǎn)是顯著的高TG血癥,、IV型表現(xiàn)為單純的高TC血癥或同時(shí)合并輕、中度高TG血癥。1970年世界衛(wèi)生組織在此基礎(chǔ)上修改補(bǔ)充,共分I、IIa、IIb、III、IV、V 6型,稱為WHO分型。WHO 分型高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制高TG性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。可能
9、的機(jī)制為:1969年Havel提出游離脂肪酸(FFA)導(dǎo)致AP發(fā)病機(jī)制的假說(shuō)。他認(rèn)為胰腺毛細(xì)血管中高濃度的胰酯酶使血清TG水解后產(chǎn)生大量的FFA。正常時(shí)FFA與白蛋白結(jié)合,對(duì)細(xì)胞無(wú)毒性,若FFA過(guò)多,超出白蛋白的結(jié)合能力,就會(huì)產(chǎn)生組織毒性,損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管,導(dǎo)致AP的發(fā)生。高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制FFA對(duì)胰腺腺泡細(xì)胞損傷的機(jī)制可能存在3種情況:FFA增多誘發(fā)酸中毒,激活胰蛋白酶原,導(dǎo)致腺泡細(xì)胞自身消化;高濃度FFA可引起胰腺毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙;FFA通過(guò)細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)對(duì)細(xì)胞膜有毒性作用,損傷胰腺腺泡細(xì)胞。治 療一般治療特殊治療:血漿置換治療 (PE) 血液濾過(guò)
10、脂肪乳的應(yīng)用 微循環(huán)障礙治療 “五聯(lián)療法” 一 般 治 療HLP的基本處理原則與其他原因引起的胰腺炎相似,包括禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)等。治療HLP的關(guān)鍵在于降低TG,血TG濃度若能降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展。特 殊 治 療1血漿置換:血漿置換多用于重癥高TG血癥性胰腺炎。通過(guò)將患者血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分,棄去血漿后再把細(xì)胞成分與血漿等量的置換液(冰凍血漿及白蛋白)一起回輸體內(nèi),可去除血漿中的病理性物質(zhì),起到降低淀粉酶、降低血脂、去除炎癥介質(zhì)及免疫調(diào)控作用,有很好的治療效果。據(jù)報(bào)道,通過(guò)4L的血漿置換,TG 可下降7382%,血黏度下降5
11、O%,胰腺炎可較快獲得痊愈。特 殊 治 療2血液濾過(guò):血液濾過(guò)可清除和調(diào)整循環(huán)內(nèi)的炎癥介質(zhì),同時(shí)血濾器又能吸附TG,故用于SAP早期(起病72h內(nèi)),作為阻斷炎癥反應(yīng)的主要有效治療措施,尤其是高脂血癥性SAP的主要有效治療措施之一。由于TG會(huì)阻塞聚砜中空纖維而無(wú)法清除中分子量物質(zhì),所以對(duì)高脂血癥胰腺炎必須多次更換血濾器(每12h更換濾器,約更換45次),首先吸附血脂,然后才可行血液濾過(guò),以提高細(xì)胞因子清除率。特 殊 治 療3脂肪乳的應(yīng)用:一般認(rèn)為高TG患者應(yīng)禁用脂肪乳和致高脂血癥藥,并設(shè)法使TG降低至4.5 mmolL者,不用脂肪乳;應(yīng)用脂肪乳過(guò)程中定期復(fù)查脂乳廓清試驗(yàn),陽(yáng)性者及時(shí)停用,并予降脂治療。目前, 對(duì)于高脂血癥性 SAP脂肪乳的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議。 但是,HAP患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)腸黏膜屏障功能、防止腸道菌群易位, 還可緩解因限制脂肪乳劑輸入而導(dǎo)致機(jī)體能量不足的矛盾。特 殊 治 療4微循環(huán)障礙的治療:近年的研究表明,胰腺的微循環(huán)障礙參與了AP發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程,而高TG性胰腺炎患者因高TG和高血黏度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙,故改善胰腺微循環(huán)就顯得尤為重要。常用的藥物主要有:低分子右旋糖酐、生長(zhǎng)抑素、低分子肝素、精氨酸、丹參等。特 殊 治 療全腹部芒硝外敷持續(xù)靜脈推注胰島素注射低分子量肝
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