肺與胸膜常見(jiàn)病診斷學(xué)查體

1、第三節(jié) 肺與胸膜第1頁(yè)第2頁(yè)一.視診內(nèi)容呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律第3頁(yè)(一) 呼吸運(yùn)動(dòng)1.正常 腹式R:男性,兒童 胸式R:女性2.呼吸困難 吸氣性R困難 呼氣性R困難第4頁(yè)(二) 呼吸頻率1.正常 ：16-18次/分，R:P=1:42.異常 : R過(guò)速:24次/分. R過(guò)緩:12次/分.麻、靜、顱3.呼吸深度改變R淺快:R肌麻痹,腹水,胸肺疾病R深快:猛烈運(yùn)動(dòng),情緒激動(dòng)R深慢(Kussmaul呼吸)：DKA,尿毒癥第5頁(yè)(三).R節(jié)律1.正常人:靜息均勻整齊.2.病理狀態(tài):潮式呼吸(Cheyne-Stokes)間停呼吸(Biots)：嚴(yán)重 臨床意義: 抑制性呼吸:嘆氣樣呼吸:功效性.第6頁(yè)3

2、0秒2分530秒潮式呼吸第7頁(yè)間停呼吸第8頁(yè)二.觸診內(nèi)容胸廓擴(kuò)張度語(yǔ) 音 震 顫胸膜摩擦感第9頁(yè)第10頁(yè)(一) 胸廓擴(kuò)張度1.檢驗(yàn)方法：前胸廓-后胸廓 2.一側(cè)受限 大量胸腔積液、氣胸 肺不張、胸膜厚第11頁(yè)(二) 語(yǔ)音震顫1.機(jī)理2.檢驗(yàn)手法3.影響震顫強(qiáng)弱原因： 氣管通暢? 胸壁傳導(dǎo)性 肩胛間區(qū)和LR1,2肋間隙最強(qiáng) 肺底最弱 男女、瘦胖、成人兒童 前上后下、右上左上第12頁(yè)(二) 語(yǔ)音震顫- 4.臨床意義語(yǔ)顫減弱或消失:支氣管阻塞肺泡內(nèi)含氣過(guò)多胸腔大量積氣,積液胸膜增厚粘連胸壁皮下氣腫語(yǔ)顫增強(qiáng):肺組織實(shí)變近胸膜巨大空腔第13頁(yè)(三) 胸膜摩擦感1.產(chǎn)生機(jī)制: 急性胸膜炎 纖維蛋白從容 臟

3、壁層摩擦.2.檢驗(yàn)手法: 手掌尺側(cè)緣 胸廓下前側(cè)部. 吸氣末顯著.第14頁(yè)三 .叩診1.叩診方法2.影響叩診音原因3.叩診音分類4.正常叩診音及肺界叩診5.胸部異常叩診音第15頁(yè)(一)叩診方法1.方法:直接和間接法2.次序:前胸 側(cè)胸 背部3.體位:4.注意:左右,上下,內(nèi)外對(duì)比第16頁(yè)P(yáng)ERCUSSION ON CHEST - anterior第17頁(yè)P(yáng)ERCUSSION ON CHEST - posterior第18頁(yè)(二)影響叩診原因胸壁組織厚:濁胸壁骨骼支架增大：共鳴肋軟骨鈣化,胸廓變硬：震動(dòng)播散 胸腔積液,積氣.第19頁(yè)(三) 叩診音分類叩診音 音響 音調(diào) 連續(xù)時(shí)間 臟器清音 較強(qiáng)

4、較弱 較長(zhǎng) 肺過(guò)清音 介于二者間 肺氣腫鼓音 更強(qiáng) 更弱 更長(zhǎng) 胃泡區(qū)濁音 較弱 較高 較短 心肺重合實(shí)音 更弱 更高 更短 心肝第20頁(yè)前上 、右上、背部：稍濁 Traube,s鼓音區(qū)第21頁(yè)(四) 正常叩診音1.正常胸部叩診音為清音.2.肺界: 肺上界（Kronig峽）：寬5cm 肺前界： 肺下界：鎖骨中線6;腋中線8;肩胛線10 肺下界移動(dòng)度:肩胛線上6-8cm 減弱:肺組織彈性消失、萎縮、炎癥水腫 不能叩得 消失 第22頁(yè)肺上界第23頁(yè)肺下界（前）(6th)(8th)第24頁(yè)(10th)肺下界（后）第25頁(yè)肺下界移動(dòng)范圍第26頁(yè)(五) 異常叩診音1.概念:2.異常叩診音 小于3cm、深

5、4cm以上病灶：不變含氣降低/不含氣/積液/胸膜厚 濁或?qū)嵰舴螐埩p弱/含氣增多 過(guò)清音大空腔近胸壁 /氣胸 鼓音 空洞巨大表淺光滑/張力性氣胸 空翁音.泡壁松含氣少/肺不張/肺水腫/炎癥充血消散 濁鼓音第27頁(yè)四 聽(tīng)診第28頁(yè)肺部檢驗(yàn)中，聽(tīng)診是最主要方法，應(yīng)熟練掌握。(一)聽(tīng)診注意幾個(gè)問(wèn)題 1. 聽(tīng)診體位 2. 聽(tīng)診次序： (1) 由肺尖開(kāi)始，自上而下。 (2) 前胸 側(cè)胸 背部 (3) 左右對(duì)比，上下對(duì)比。第29頁(yè)3.呼吸運(yùn)動(dòng)：4.聽(tīng)診環(huán)境： 直接將胸端放在皮膚上聽(tīng)診； 皮膚汗液多時(shí)應(yīng)擦凈； 室內(nèi)溫暖，平靜。 第30頁(yè) 肺部聽(tīng)診音 正常呼吸音 異常呼吸音 附加音 羅音:( 濕羅音、干羅音)

6、 語(yǔ)音共振 胸膜摩擦音第31頁(yè)(一) 正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音第32頁(yè)機(jī)理:支氣管湍流特點(diǎn):呼氣強(qiáng)高長(zhǎng) “ha-ha”部位:喉、胸骨上窩 背部 C6、7T1、2支氣管呼吸音第33頁(yè) 肺泡呼吸音機(jī)理:肺泡彈性改變 氣流改變特點(diǎn):吸氣長(zhǎng)強(qiáng)高 “fu-fu”部位:大部分肺野第34頁(yè) 影響肺泡呼吸音原因： 呼吸深淺 肺組織彈性 胸壁厚薄 年紀(jì) 性別第35頁(yè)支氣管肺泡呼吸音機(jī)理：兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音特點(diǎn) 吸氣音與似肺泡呼吸音 呼氣音似支氣管呼吸音 吸氣相與呼氣相大致相同部位 胸骨旁1、2肋間 肩胛間區(qū)3、4胸椎第36頁(yè)第37頁(yè)BronchialBronchove

7、sicularBronchovesicularBronchial第38頁(yè)第39頁(yè)(二)異常R音異常肺泡R音異常支氣管R音異常支氣管肺泡R音第40頁(yè)1.異常肺泡R音肺泡R音減弱或消失肺泡R音增強(qiáng)呼氣音延長(zhǎng)斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音第41頁(yè)(1) 肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動(dòng)受限： 呼吸肌疾病： 支氣管阻塞： 肺部疾?。?胸膜疾病 壓迫性 腹腔疾病 肺膨脹不全呼吸運(yùn)動(dòng) 通氣量 肺泡彈 第42頁(yè)(2) 肺泡呼吸音增強(qiáng) 運(yùn)動(dòng)后 發(fā)燒 需氧代謝亢進(jìn)嚴(yán)重貧血 缺氧酸中毒部分肺疾代償-單側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng) 通氣量 肺泡彈 第43頁(yè)(3) 呼氣音延長(zhǎng) 機(jī)理 :肺泡彈性降低 小氣道狹窄 意義：哮喘、肺氣腫 第44頁(yè)(4

8、)斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）機(jī)理：小炎癥灶或小支氣管狹窄 進(jìn)入肺泡氣體不均勻 吸氣音不連續(xù)、短促不規(guī)則間歇現(xiàn)象。意義：肺炎、肺尖結(jié)核 （注意：與斷續(xù)性肌肉收縮附加音判別）第45頁(yè)(5) 粗糙性呼吸音機(jī)理：支氣管不光滑或狹窄 氣流進(jìn)出不暢 雜亂或不清楚意義：支氣管/肺炎癥早期 第46頁(yè)2. 異常支氣管呼吸音定義:又稱管樣呼吸音病因: 肺組織實(shí)變:大葉肺炎實(shí)變期 肺內(nèi)大空腔: 壓迫性肺不張第47頁(yè)3.異常支氣管肺泡呼吸定義機(jī)理：實(shí)變范圍小與正常組織摻雜 實(shí)變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結(jié)核、大葉性肺炎等 早期、肺膨脹不全第48頁(yè)(三)羅音1.定義：R音以外附加音2.分類：濕羅音和干羅音3

9、.產(chǎn)生機(jī)制.4.特點(diǎn)5.臨床意義第49頁(yè) 干性羅音 連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)樂(lè)性附加音。 (1) 機(jī)理 (2) 分類 哨笛音 鼾音第50頁(yè)Mech. of Rhonchi第51頁(yè)（3）特點(diǎn) 連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 音調(diào)較高 吸、呼均可聽(tīng)到，以呼氣為著 性質(zhì)、強(qiáng)度、部位及數(shù)量易變換 Exp.Insp.第52頁(yè)sonoroussibilant 第53頁(yè)（5）意義 雙 側(cè)： 慢支，哮喘，支氣管炎， 肺氣腫， 心源性哮喘。 局 限： 支氣管內(nèi)膜結(jié)核， 腫瘤。第54頁(yè)2.濕羅音（水泡音） 機(jī)理 分類大水泡音 中水泡音 小水泡音 捻發(fā)音第55頁(yè)coarsemediumfinecrepitus第56頁(yè)Mech. of Moist

10、 Ralesbubble soundscrackles第57頁(yè)（2）特點(diǎn)連續(xù)時(shí)間較短，且斷續(xù)一次連續(xù)出現(xiàn)多個(gè)多在吸氣相出現(xiàn)，吸末清楚.部位性質(zhì)不易變換中、小可同時(shí)存在咳嗽后可消失或出現(xiàn)。 Exp.Insp.第58頁(yè)（4）意義 局限：肺炎、肺結(jié)核、支擴(kuò) 雙肺廣泛：急性肺水腫， 嚴(yán)重支氣管肺炎 雙肺底：肺淤血心功效不全， 支氣管肺炎第59頁(yè) (3) 捻發(fā)音（crepitus）定義機(jī)理 特點(diǎn)：常在吸氣末聽(tīng)到 意義 早期結(jié)核、肺炎早期、肺淤血、 纖維性肺泡炎 老年人或長(zhǎng)久臥床病人亦可聽(tīng)到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多無(wú)臨床意義. 第60頁(yè)(四)語(yǔ)音共振1.定義：用聽(tīng)診器聽(tīng)取發(fā)音后，聲波音響傳到胸壁強(qiáng)度

11、和性質(zhì)。2.方法：患者用對(duì)話聲音重復(fù)說(shuō)“”時(shí)，將聽(tīng)診器放在胸壁上可聽(tīng)到柔和而含糊字音，兩側(cè)對(duì)比。第61頁(yè) 3.意義 (1) 增強(qiáng)：肺實(shí)變、肺內(nèi)空腔、壓迫 肺不張(2)減弱：支氣管阻塞、胸水、氣胸、 肺氣腫、胸壁水腫第62頁(yè)分類 語(yǔ)音傳導(dǎo) 字音 肺實(shí)變支氣管語(yǔ)音 響亮、增強(qiáng) 較清 有胸語(yǔ)音 更強(qiáng)、更亮 清可辯 大范圍實(shí)變羊鳴音 較強(qiáng) 鼻音似羊 積液上方肺胸耳語(yǔ)音 增強(qiáng)，調(diào)高 清楚 更敏感第63頁(yè)(五) 胸膜摩擦音1.定義：2.特點(diǎn)： 性質(zhì)部位：前下側(cè)胸壁時(shí)相：以吸氣末、呼氣始顯著；屏氣消失（縱隔胸膜炎例外）。 與心包積液判別。深呼吸或聽(tīng)診器胸件上加壓更顯著。第64頁(yè)3.意義 纖維素性胸膜炎（結(jié)核

12、、肺炎、膿瘍）肺梗塞尿毒癥胸膜高度干燥胸膜腫瘤第65頁(yè)第66頁(yè)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病主要癥狀和體征 第67頁(yè) 大葉性肺炎 第68頁(yè)P(yáng)neumonia 第69頁(yè) 一、病因：由肺炎雙球菌引發(fā)肺組織炎性病變，多呈葉段分布，近年來(lái)多不經(jīng)典。 二、病理：分三期：充血期、實(shí)變期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕能痊愈。 第70頁(yè)三、癥狀1、常起病急驟，多見(jiàn)青壯年；2、寒戰(zhàn)、高熱39度，呈稽留熱；3、伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；4、咳嗽、胸痛(針刺、放射) 、咯鐵銹色痰含鐵血黃素；5、呼吸困難病變范圍大，呼吸運(yùn)動(dòng)關(guān)系，通氣血流百分比失調(diào)-PO2；6、其它系統(tǒng)癥狀：神經(jīng)、循環(huán)、消化等。 第71頁(yè)四、 體征1.視診： 全

13、身：急性熱病容，面潮紅，鼻翼煽動(dòng)， 呼吸困難，紫紺。 局部：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱（患側(cè)）。2.觸診：胸廓擴(kuò)張度降低，語(yǔ)顫增強(qiáng)， 胸膜摩擦感。3.叩診：濁音第72頁(yè) 4. 聽(tīng)診 肺泡呼吸音減弱 病理性支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音 濕性羅音 胸膜摩擦音 語(yǔ)音共振增強(qiáng)耳語(yǔ)音、支 氣管語(yǔ)音第73頁(yè) 慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫第74頁(yè) 一、概念：是支氣管黏膜及其周圍組織非特異性炎癥。早期不易重視，常發(fā)展并發(fā)肺氣腫。第75頁(yè) 二、病理、病理生理 1、支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、 分泌物增加； 2、管壁平滑肌破壞，軟骨環(huán)塌陷； 3、管腔狹窄、阻塞 4、 肺泡膨脹，過(guò)分充氣，彈力減退； 5、通氣下降，殘氣增加，彌散

14、障礙 O2 CO2 ；第76頁(yè) 三、 癥狀 1、慢性咳、痰、喘因感染而加重。 2、多見(jiàn)秋末、冬季、初春第77頁(yè)四 、 體征 視：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng) 減弱；觸：語(yǔ)顫降低，呼吸動(dòng)度降低；叩：過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度降低；心濁音界變小，肝濁音界下移；聽(tīng)：肺泡呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，散在干、 濕性羅音第78頁(yè) 支氣管哮喘第79頁(yè)一、概念：是一個(gè)常見(jiàn)重復(fù)發(fā)作支氣管變態(tài)反應(yīng)性疾病。二、病理：發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血，水腫分泌物增多，含有可逆性。第80頁(yè)三、 癥狀： 1、多發(fā)生于青少年，常有家族史； 2、誘因：接觸過(guò)敏原或感染原因； 3、發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困 難; 4、緩解前?？┏?/p>

15、痰液。第81頁(yè)四、體征發(fā)作期視 呼氣性呼吸困難 嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺 胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)下降觸語(yǔ)顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低叩過(guò)清音聽(tīng)雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音第82頁(yè)緩解期 恢復(fù)正常，體征消失，但重復(fù)發(fā)作可并發(fā)慢支及阻塞性肺氣腫，出現(xiàn)對(duì)應(yīng)癥狀和體征。第83頁(yè) 胸腔積液第84頁(yè)P(yáng)leural Effusion第85頁(yè)一、概念：即指胸膜臟層和壁層之間積有較多液體。二、 分類： 滲出液（炎性、結(jié)核、腫瘤） 漏出液（心、腎、肝功效不全）第86頁(yè)三、 癥狀依病因、積液量和速度及性質(zhì)不一樣而異胸痛：深呼吸加重呼吸困難：大、中量積液；高熱、乏力、頭痛等中毒癥狀。 第87頁(yè) 四、體征（少許積液可無(wú)體征）大量胸水 視：患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)降低；觸：氣管偏向健側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失；叩：濁或?qū)?，患?cè)心界叩不出，健側(cè)移位；聽(tīng)： 積液區(qū)：呼吸音降低或消失； 積液區(qū)上：管狀呼吸音、羊鳴音 五、試驗(yàn)室檢驗(yàn)：抽取胸水。第88頁(yè) 氣 胸第