老年糖尿病患者的居家護理

1、老年糖尿病患者居家護理管理復旦大學從屬華東醫(yī)院 王崢 第1頁我國老年糖尿病患病率高，且逐年上升-全國糖尿病調(diào)查匯報數(shù)據(jù)顯示：伴隨年紀增加，糖尿病患病率增加160歲以上老年人群中糖尿病患病率逐年上升，高達22.8%21.Yang W, et al. N Engl J Med. Mar 25;362(12):1090-101.2.老年糖尿病診療辦法教授共識（）老年糖尿病患者是指年紀60歲（WHO界定65歲）糖尿病患者，包含60歲以前診療和60歲以后診療糖尿病患者2 年紀（歲）年-不一樣年紀段糖尿病患病率第2頁老年糖尿病臨床特點餐后血糖升高為主低血糖事件多不經(jīng)典，且與癡呆互為因果急慢性并發(fā)癥多且嚴重

2、需要服用各種藥品第3頁管理主要步驟低血糖防范糖尿病足預防胰島素管理第4頁伴隨年紀增加，感知到低血糖和出現(xiàn)癥狀之間潛在反應時間降低，從而造成無癥狀性低血糖發(fā)生風險增加和認知障礙易感性增加1,2,*1. Zammitt NN, Frier BM. Diabetes Care ;28:294861; 2. Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20:13541血糖濃度1(mg/dL)36455463723645546372232 歲男性 (n=7)653 歲男性 (n=7)有更多反應時間采取辦法糾正有較少反應時間采取辦法糾正血糖濃度1(mg/dL)感知到低血糖出現(xiàn)認知

3、障礙感知到低血糖出現(xiàn)認知障礙*依據(jù)無糖尿病家族史非糖尿病患者數(shù)據(jù)5老年糖尿病患者低血糖多不經(jīng)典、不易覺察第5頁相較年輕患者，老年糖尿病更易發(fā)生重度低血糖年紀發(fā)生重度低血糖患者數(shù) (例)Jin Taek Kim, et al. Diabetes Metab J ;35:166-172740例嚴重低血糖2型糖尿病患者，平均年紀為6912 歲，平均糖尿病程為13.89.3年第6頁低血糖可造成各種不良臨床結果，甚至危及生命低血糖危害心血管并發(fā)癥3防御性進食造成體重增加5昏迷3交通事故風險增加6住院治療費用增加4意識喪失3癲癇風險增加3死亡2,3癡呆風險增加1生活質量降低7Whitmer RA, et

4、al. JAMA. ; 301: 15651572.Bonds DE, et al. BMJ. ; 340: b4909.Barnett AH. Curr Med Res Opin. ; 26: 13331342. Jnsson L, et al. Value Health. ; 9: 193198.Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. .6: 541548.Begg IS, et al. Can J Diabetes. ; 27: 128140.McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. ; 12: 43143

5、6.第7頁低血糖預防去除低血糖誘因制訂合理血糖控制目標加強血糖監(jiān)測外出時帶好糖尿病卡、少許糖或食物預防夜間低血糖頻繁出現(xiàn)低血糖或嚴重低血糖，應及時就醫(yī)老年人血糖水平不可控制過低，控制目標可適當放寬至8% ，10mmol/L。8第8頁低血糖診治流程懷疑低血糖時馬上測定血糖；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注第9頁每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍3.0

6、mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖原因,調(diào)整用藥?？杀O(jiān)測動態(tài)血糖注意低血糖癥誘發(fā)心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征提議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以防止低血糖再次發(fā)生對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病搶救卡。兒童或老年患者家眷要進行相關培訓低血糖未糾正:靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長期有效胰島素及磺脲類藥品所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后最少監(jiān)測血糖24-48小時第10頁管理主要步驟低血糖防范糖尿病足預防胰島素管理第11頁華東醫(yī)院糖尿病足分級依據(jù)病情嚴重程度進行分級，慣用分級方法為Wagner分級法中華醫(yī)學會糖尿病學分會

7、. 中國糖尿病護理及教育指南 0級無潰瘍，但存在危險原因1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深潰瘍，無膿腫3級深度潰瘍，膿腫或骨質受損4級局部壞疽（足趾、腳后跟）5級全部壞疽評定第12頁早期識別危險原因實施有效預防辦法輕易識別預防有效糖尿病足危險原因迫切需要控制 截肢率下降50%以上，糖尿病防治指南： 第13頁糖尿病高危足危險原因足部畸形 ：拇外翻和其它足部畸形足底局部壓力增高 ：如胼胝體等造成局部壓力增高畸形趾甲 ：壓迫相鄰組織，皮膚變紅、破損合并心血管病變：下肢間歇性跛形相當于心絞痛缺血快速加重：下肢血管病變長久過程，在某種刺激下發(fā)生血管痙攣、缺血加重、血管閉塞。輕微足潰瘍發(fā)生壞疽。自發(fā)性大皰

8、：DPN患者、出現(xiàn)自發(fā)性大皰，處理不妥引發(fā)感染發(fā)展?jié)兗渍婢。夯抑杭住⒅嚎p間皮膚破損、甲緣受損自我護理能力不足：洗腳、鞋襪、雞眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸煙足部輕微傷：處理不妥。紅汞、龍膽紫處理傷口，噴灑抗菌藥粉行走方式第14頁鞋襪檢驗：腳實際尺碼與鞋不恰當患者足背闊度5寸所穿鞋闊度是4寸給予實時衛(wèi)教知識第15頁提議適當鞋襪選擇全棉質襪、淺色穿鞋帶或魔術貼鞋 第16頁購置鞋子注意：軟皮面、寬敞厚膠底魔術貼鞋第17頁(一) 下午或黃昏買鞋，尺碼會較為準確(二) 購置時用尺量度，而且試穿后才買(三) 如大細腳，應以較大一只為標準購鞋須知第18頁第19頁高齡患者 （趾甲螺旋形生長） 趾甲生長變形、增

9、厚、基地松動。長達2年之久，難以修剪，血糖控制不佳。輾轉數(shù)家醫(yī)院，沒有得處處理。第20頁第21頁第22頁足底胼胝形成第二、三趾腳底區(qū)最常見護理后胼胝足病例一第23頁胼胝足病例二護理后第24頁胼胝足病例三護理后第25頁華東醫(yī)院糖尿病足病診療中心臟保護病死率高、生存期較短，病死主要原因與心臟相關；糖尿病足潰瘍者，注意力幾乎全部集中在足部病變；糖尿病足病變是全身性疾病局部表現(xiàn)，病情危重；心臟自主神經(jīng)病變、心臟冠狀動脈病變、心肌病變；足潰瘍合并感染，心率，心臟負擔，要心衰識別。第26頁管理主要步驟低血糖防范糖尿病足預防胰島素管理第27頁 老年糖尿病患者特殊性血糖控制不佳視力差記憶力下降動作協(xié)調(diào)能力差知

10、識相對缺乏胰島素注射不規(guī)范第28頁老年糖尿病患者胰島素筆注射存在問題：1.未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正確2.胰島素注射筆芯顛倒次數(shù)不足，混勻不充分3.對每次注射前皆需排氣正確執(zhí)行率很低4.對于注射部位輪換、進針角度、捏皮手 法以及藥液推完后處理掌握不佳5.未做到每次注射時更換針頭6.廢棄針頭丟棄不規(guī)范第29頁加強老年糖尿病人胰島素注射健康教育,尤其是注射技術培訓第30頁 選擇進針角度選擇是否捏皮注射部位檢驗和消毒注射部位輪換注射部位選擇針頭留置時間注射器材廢棄針頭重復使用危害注射技術老年糖尿病患者第31頁注射部位選擇應防止以臍部為圓心，半徑2.5cm圓形區(qū)域內(nèi)注射，越靠近腰部兩側，皮下

11、組織厚度越會變薄，輕易造成肌肉注射腹部可選擇側面或者后側部位，該部位皮下組織較厚，肌肉注射風險較低上臂側面及稍向后面應選擇其上端外側，這是因為大腿上端外側皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經(jīng)也較遠，針頭造成外傷概率較低大腿前側及外側應選擇臀部上端外側部位，該部位皮下組織豐富，可最大程度降低肌肉注射危險性臀部中國糖尿病藥品注射技術指南.依據(jù)可操作性+神經(jīng)血管距離+皮下組織情況選擇適合注射部位第32頁注射部位輪換不一樣部位之間輪換將注射部位分為四個等分區(qū)域（大腿或臀部可等分為兩個區(qū)域），每七天使用一個等分區(qū)域并一直按順時針方向進行輪換同一部位內(nèi)輪換在任何一個等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次注射點都應間隔最少1c

12、m，以防止重復組織損傷中國糖尿病藥品注射技術指南.第33頁皮下脂肪增生正常部位皮下脂肪萎縮瘀斑避開皮下脂肪增生、脂肪萎縮、瘀斑等部位注射中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國糖尿病藥品注射技術指南第34頁老年糖尿病患者記憶力差，選擇簡便輪換方法注射部位輪換卡法十字輪換法第35頁腹部、上臂、大腿、臀部。一旦發(fā)覺皮下脂肪增生、炎癥或感染，應更換注射部位病情、意識、心理狀態(tài)及合作程度、局部皮膚情況選取75%酒精棉球，待酒精揮發(fā)后再注射，不可用含碘消毒劑。注射部位檢驗和消毒第36頁 消毒手法不正確 57.9注射前從不洗手 41.1每次注射前均洗手1/3老年糖尿病患者消毒情況老年糖尿病病人手衛(wèi)生習慣尚待加強，醫(yī)務

13、人員應加強宣傳教育，強調(diào)正確消毒手法。消毒效果不佳第37頁詳細方法： 將胰島素筆平放在手心中，水平滾動10次，然后用雙手夾住胰島素筆，經(jīng)過肘關節(jié)和前臂上下擺動，上下翻動10次，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉變成均勻云霧狀白色液體。注射前搖勻混懸胰島素第38頁正確排氣詳細方法： 將劑量調(diào)整旋鈕撥至2u，針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數(shù)次，使空氣聚集在上部后按壓注射鍵，直至一滴胰島素從針頭溢出，即表示驅動桿已與筆芯完全接觸，且筆芯內(nèi)氣泡已排盡。第39頁 依據(jù)患者體型、注射部位以及針頭長度，以確定是否需要采取捏皮注射及注射角度正確手法用拇指、食指和中指提起皮膚錯誤手法：1.用整只手來提捏皮膚（有可能

14、將肌肉及皮下組織一同捏起，造成肌肉注射）2.捏皮時力度不得過大造成皮膚發(fā)白或疼痛選擇是否捏皮第40頁使用較短（4mm或5mm）針頭時，大部分患者無需捏起皮膚，并可90進針。使用較長（8mm）針頭時，需要捏皮和/或45角進針以降低肌肉注射風險。使用各種長度針頭注射時進針角度推薦進針角度第41頁使用胰島素注射筆在完全按下拇指摁鈕后，應在拔出針頭前最少停留10秒，從而確保藥品劑量全部被注入體內(nèi)，同時預防藥液滲漏。藥品劑量較大時，有必要超出10秒。使用胰島素注射器與胰島素注射筆不一樣，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10秒即可拔出針頭留置時間第42頁 廢棄針頭最正確方法是，將注射筆針頭放入專

15、用廢棄容器內(nèi)再丟棄。假如沒有專用廢棄容器，也可使用加蓋硬殼容器。注射器材規(guī)范廢棄胰島素注射筆針頭廢棄第43頁重復使用注射筆針頭常見原因知識缺乏（不了解重復使用針頭危害）經(jīng)濟條件（太貴了，不能承受）個人經(jīng)驗（屢次重復使用未感到風險）風險教育（教育者沒有提過）其它針頭重復使用危害第44頁注射疼痛針頭折斷針管堵塞重復使用針頭針頭重復使用危害胰島素劑量不準確皮下脂肪增生和硬塊注射筆針頭應一次性使用第45頁注射疼痛新針頭屢次使用后針頭（高倍電子顯微鏡下針頭形狀） Chantelau E 研究表明：注射針頭屢次使用會造成針尖翻邊卷刺，針頭表面潤滑層發(fā)生脫落，造成注射部位出血、擦傷，增加患者疼痛，直接影響患

16、者依從性。第46頁 針頭斷裂或針管堵塞針管堵塞使用過針管內(nèi)殘留胰島素形成結晶，阻塞針管，阻礙下一次注射。所以在注射之前必須確認胰島素是否順暢經(jīng)過針頭。屢次重復使用使針尖部分發(fā)生彎曲，甚至折斷在人體內(nèi)而引發(fā)嚴重后果。針頭斷裂第47頁造成胰島素劑量不準確注射漏液藥液流失溫度降低時胰島素體積收縮造成空氣進入筆芯，產(chǎn)生氣泡造成注射時間延長，產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費胰島素改變混合胰島素濃度第48頁皮下脂肪增生和硬結下腹部上腹部腹部兩側第49頁皮下脂肪增生（LH）患病率： 48.8%三個獨立危險原因： 1.胰島素用藥連續(xù)時間 2.在同一部位注射 3.針頭重復使用第50頁皮下脂肪增生判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結、出血、瘀斑、感染部位如發(fā)覺皮膚硬結，請確認出現(xiàn)硬結部位及大小，避開硬結進行注射左側：正常部位捏起皮膚較薄右側：發(fā)生皮下脂肪增生部位，捏起皮膚較厚每次注射前都應檢驗注射部位，尤其是對已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生患者推薦方法：視診+觸診。第51頁注射相關問題疼痛出血和淤血胰島素儲存第52頁怎樣減輕疼痛？減輕注射疼痛方法：1.室溫保留正在使用胰島素；2.用酒精對注射部位進行消毒后，應于酒